陸燕燕，胡元生，汪毅，陳麗，許陽(yáng)

安徽省合肥市第一人民醫(yī)院濱湖院區(qū)，a 檢驗(yàn)科，b 腫瘤內(nèi)科，c 內(nèi)分泌科,合肥 230601

糖尿病(DM)是一組以高血糖為主要特征的臨床綜合征，長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)可以引起多種并發(fā)癥，嚴(yán)重危害人類的健康。2型糖尿病(T2DM)占DM總體人群95%以上，其發(fā)病率逐年上升，我國(guó)2型糖尿病的患病率為10.4%[1]。T2DM是導(dǎo)致終末期腎臟病的主要原因。近期我國(guó)一項(xiàng)橫斷面研究表明，糖尿病腎病(DKD)患者居我國(guó)慢性腎臟病(CKD)住院人數(shù)的首位(1.1%)，我國(guó)的DKD發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[2]。T2DM合并骨質(zhì)疏松(OP)國(guó)內(nèi)發(fā)病率約為69.6%[3]，T2DM患者出現(xiàn)微量白蛋白尿后即可伴發(fā)明顯OP。本研究旨在探討T2DM患者不同尿白蛋白/肌酐比(UACR)條件下其骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的變化。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月至2020年7月合肥市第一人民醫(yī)院濱湖院區(qū)內(nèi)分泌科收治住院的87例T2DM患者，其中男性43例，女性44例；根據(jù)UACR分成3組：正常組(38例)UACR≤30 mg/g；微量白蛋白組(37例)；30 mg/g

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2019年ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)[4]；②簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①惡性腫瘤腎移植者；②尿路感染及各種急慢性炎癥；③繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥；④口服抗骨質(zhì)疏松藥物者；⑤口服利尿劑、降尿酸藥物及影響嘌呤代謝藥物者。

1.3 方法 (1)所有患者空腹8～14 h后，采集外周靜脈血，檢測(cè)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物N端-骨鈣素(N-MID)、總Ⅰ型膠原氨基端延長(zhǎng)肽(PINP)和I型膠原羧基端Beta特殊序列(β-CTX)，測(cè)定系統(tǒng)為羅氏cobas e602全自動(dòng)免疫分析儀和配套試劑，測(cè)定方法為電化學(xué)發(fā)光法。糖化血紅蛋白(HbA1c)測(cè)定系統(tǒng)為ARKRAY HA-8180型全自動(dòng)HbA1c分析儀和配套試劑，測(cè)定方法反向陽(yáng)離子交換層析法。(2)留取患者隨機(jī)尿液10 mL，2 h以內(nèi)送檢，采用AfinionTMAS100分析儀，通過(guò)干式免疫散射原理和酶比色法對(duì)UACR進(jìn)行定量檢測(cè)。體質(zhì)指數(shù)(BMI)計(jì)算公式為體質(zhì)量/身高2。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 各組間年齡、病程和BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，三組間N-MID、β-CTX、PINP和HbA1c差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨著UACR的增加，患者N-MID、β-CTX、PINP水平呈現(xiàn)降低的趨勢(shì)。臨床蛋白尿組的N-MID較微量白蛋白組和正常組均降低(P<0.05)；臨床蛋白尿組的β-CTX和PINP的水平較正常組低(P<0.05)；微量白蛋白組的N-MID、β-CTX和PINP的水平較正常組低(P<0.05)。HbA1c水平隨著UACR的增加有升高趨勢(shì)，但微量白蛋白組與正常組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),臨床蛋白尿組的HbA1c較正常組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組患者臨床資料比較

2.2 N-MID、β-CTX、PINP、HbA1c和UACR的相關(guān)性 T2DM患者的PINP、HbA1c與UACR無(wú)相關(guān)性(P>0.05),而N-MID、β-CTX水平與UACR呈負(fù)相關(guān)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖1。

注：HbA1c為糖化血紅蛋白；N-MID為N端-骨鈣素；β-CTX為Ⅰ型膠原羧基端Beta特殊序列；PINP為總Ⅰ型膠原氨基端延長(zhǎng)肽;UACR為尿微量白蛋白/肌酐比。

3 討論

T2DM合并OP國(guó)內(nèi)發(fā)病率約為69.6%[3]，OP早期臨床表現(xiàn)不典型易漏診，T2DM患者發(fā)生骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折的風(fēng)險(xiǎn)較正常人增加[5]。DKD是糖尿病的主要微血管并發(fā)癥，DKD可加重胰島素抵抗，導(dǎo)致OP的發(fā)生、發(fā)展。有研究[6]表明，DKD是T2DM患者出現(xiàn)OP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)T2DM患者盡早進(jìn)行OP風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估對(duì)于降低OP發(fā)生率及減少相關(guān)骨折風(fēng)險(xiǎn)有很重要的意義。

目前骨質(zhì)疏松的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是骨密度檢測(cè)，但是因?yàn)闄z測(cè)要求、檢測(cè)部位、安全性和敏感性等限制，骨密度檢測(cè)并不能早期全面地反映骨代謝變化。2020版“專家共識(shí)”[7]認(rèn)為，骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)變化早于骨密度測(cè)定，且特異性高，穩(wěn)定性好。骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)是骨骼重塑(即骨形成和再吸收)的動(dòng)態(tài)指標(biāo)，它對(duì)各種刺激反應(yīng)變化迅速[8]，N-MID和PINP由成骨細(xì)胞分泌，血清中含量與各種骨代謝疾病的骨轉(zhuǎn)換率變化相關(guān)，是監(jiān)測(cè)成骨細(xì)胞活力和骨形成的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。β-CTX是Ⅰ型膠原降解產(chǎn)物的一種表現(xiàn)形式，其水平反映破骨細(xì)胞的骨吸收活性。

本研究結(jié)果顯示，隨著UACR的增加，患者N-MID、β-CTX、PINP水平呈現(xiàn)降低的趨勢(shì)，提示DKD早期患者骨形成和骨吸收的標(biāo)志物均出現(xiàn)下降。隨著UACR的增加，β-CTX水平降低顯著，其可能與高胰島素血癥和體質(zhì)量增加對(duì)骨的保護(hù)性作用有關(guān)[9-12]。對(duì)T2DM患者的骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)、HbA1c與UACR進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果表明：UACR與N-MID和β-CTX呈明顯負(fù)相關(guān)，與Ren等[9]的研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)：HbA1c水平隨著UACR的增加有升高趨勢(shì)，微量白蛋白組與正常組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),臨床蛋白尿組的HbA1c較正常組增高顯著(P<0.05)。因此，T2DM患者早期嚴(yán)格控制高血糖，對(duì)于延緩DKD的發(fā)生，減緩骨代謝紊亂有重要意義。此結(jié)果與國(guó)內(nèi)的多項(xiàng)研究[13-16]也是一致的。

綜上所述,T2DM患者在出現(xiàn)微量白蛋白尿和臨床蛋白尿時(shí)，存在明顯的骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)降低，N-MID和β-CTX是糖尿病腎病患者早期提示低骨轉(zhuǎn)換的狀態(tài)較為敏感的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)。