王琨，劉芳

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院老年科，上海 200082

糖尿病(DM)是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病，其患病率及發(fā)病率呈急劇上升趨勢[1-4]。2型糖尿病和骨質(zhì)疏松癥是老年人的常見病、多發(fā)病，且兩種疾病常常合并發(fā)生，研究表明糖尿病會引起骨改變[5]，甚至有學(xué)者將骨質(zhì)疏松視為2型糖尿病的慢性并發(fā)癥[6]。目前關(guān)于2型糖尿病患者維生素D營養(yǎng)狀況是研究熱點，因此本研究回顧性分析老年男性2型糖尿病患者維生素D水平的現(xiàn)況及2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松的危險因素，以期為減少2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年2月至2018年6月來上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院的老年(≥60歲)男性2型糖尿病患者516例。根據(jù)是否伴有骨質(zhì)疏松分為糖尿病骨質(zhì)疏松組151例和糖尿病非骨質(zhì)疏松組365例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：參考WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L或口服糖耐量試驗(OGTT)2 h血糖≥11.1 mmol/L，或典型糖尿病癥狀時隨機血糖≥11.1 mmol/L,需再測一次予證實，診斷才能成立；空腹血糖指隔夜8～12 h未攝入熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性嚴(yán)重感染；肝腎功能不全；糖尿病急性并發(fā)癥；惡病質(zhì)狀態(tài)；急性腦血管意外；手術(shù)、外傷及急性心肌梗死及無法配合檢查；甲狀旁腺功能異常；近3個月服用影響骨代謝的藥物(維生素D、鈣制劑、雙磷酸鹽、糖皮質(zhì)激素、降鈣素)。

1.3 研究方法 一般資料及生化指標(biāo)收集：年齡、身高、體質(zhì)量、糖尿病病程、慢性基礎(chǔ)疾病病史、用藥情況、吸煙史等，空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FIns)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、肝功能[谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)]、肌酐(Cr)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、血清鈣(Ca)、血清磷(P)等生化檢查空腹采血送檢驗科檢測。

25(OH)D測定：采用電化學(xué)發(fā)光法(羅氏公司試劑)，使用日立7600/008AS全自動生化分析儀檢測25(OH)D。以所測25(OH)D評定維生素D營養(yǎng)狀況，<25 nmol/L為維生素D嚴(yán)重缺乏,≥25且<50 nmol/L為維生素D缺乏，50～75 nmol/L為維生素D不足，>75 nmol/L為維生素D充足。

骨密度測定：采用雙能X線骨密度儀(美國GE公司)測量腰椎1-4椎體的骨密度。腰椎骨密度與成年男性峰值骨密度相比，降低2.5或2.5以上的標(biāo)準(zhǔn)差(T評分)即可診斷為骨質(zhì)疏松癥。

2 結(jié)果

2.1 所有2型糖尿病患者維生素D營養(yǎng)狀況 共收集到符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年男性2型糖尿病患者516例，年齡(78.0±10.8)歲，25(OH)D為(41.19±20.27)nmol/L；其中VitD嚴(yán)重缺乏者124例[24.03%，(18.11±4.39)nmol/L]；VitD缺乏者229例[44.38%，(36.24±7.23)nmol/L]；VitD不足者128例[24.81%，(60.14±7.38)nmol/L]；VitD充足者35例[6.78%，(86.05±8.34)nmol/L]。

2.2 兩組臨床資料比較 糖尿病骨質(zhì)疏松組年齡、糖尿病病程、HbA1c、TC、TG顯著高于糖尿病非骨質(zhì)疏松組(P<0.05)，25(OH)D、FIns顯著低于糖尿病非骨質(zhì)疏松組(P<0.05)，BMI、FPG、Ca、P、LDL、HDL、Cr及慢性疾病史、吸煙史在兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.3 2型糖尿病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的影響因素logistic回歸分析 建立非條件logistic回歸模型，以本研究資料為樣本，以2型糖尿病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松狀況為應(yīng)變量，賦值1=疏松，0=否。以前述單因素分析(表1)中P<0.10的指標(biāo)/因素為自變量。初選了維生素D缺乏程度等作為自變量，進(jìn)行二元logistic 回歸分析。回歸結(jié)果顯示，年齡增長、糖尿病病程增加、HbA1c升高及維生素D缺乏為2型糖尿病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險因素。見表2。

表2 2型糖尿病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的影響因素logistic回歸分析

3 討論

糖尿病是一種全身代謝性疾病，會引起血糖、血脂異常，嚴(yán)重者會引起骨代謝異常[8]。肥胖、年齡、運動量過低是2型糖尿病及維生素D缺乏的共同危險因素[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病骨質(zhì)疏松組25(OH)D顯著低于糖尿病非骨質(zhì)疏松組，而HbA1c卻相反。本研究兩組間FPG差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能影響FPG的因素較多，如夜間睡眠、情緒、飲食;也可能與老年人血糖波動性大有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病骨質(zhì)疏松組年齡、病程顯著高于糖尿病非骨質(zhì)疏松組，校正年齡、BMI、糖尿病病程、HbA1c等因素后經(jīng)logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡增長、病程增加、HbA1c升高及維生素 D缺乏可能是2型糖尿病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險因素。提示隨年齡增長，糖尿病病程增加，維生素D水平缺乏，HbA1c升高，更容易發(fā)生骨質(zhì)疏松，其中HbA1c升高導(dǎo)致骨質(zhì)疏松可能與在高糖狀態(tài)人體內(nèi)成骨細(xì)胞的礦化水平升高但是礦化質(zhì)量差有關(guān)[10]。年齡增長與糖尿病病程增加是不可改變的因素，但HbA1c與維生素D缺乏卻可以改善，因此老年人更應(yīng)重視補充維生素D，尤其是合并糖尿病的患者，且2型糖尿病患者應(yīng)積極控制血糖及補充維生素D降低發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險。這與Alvarez和蔡佳瑤等[9,11]的研究結(jié)果相一致，但蔡佳瑤等[11]還發(fā)現(xiàn)糖尿病骨質(zhì)疏松組BMI較糖尿病非骨質(zhì)疏松組顯著降低，認(rèn)為BMI是骨質(zhì)疏松的保護(hù)因素，一項關(guān)于健康絕經(jīng)后女性的研究[12]也提出，隨BMI升高，骨骼肌承受的應(yīng)力增加，從而有利于刺激骨形成，減少骨吸收，進(jìn)而減少骨質(zhì)疏松的發(fā)生。本研究并未發(fā)現(xiàn)兩組間BMI有明顯差異，考慮與本研究納入的為老年男性2型糖尿病患者有關(guān)，因老年人相對運動較少，容易發(fā)生肥胖，且本研究兩組BMI均大于24 kg/m2，有研究[9]指出，肥胖是2型糖尿病的危險因素，從而導(dǎo)致兩組間BMI差異并不明顯。

綜上所述，老年男性2型糖尿病患者普遍存在維生素D缺乏，隨年齡增長、病程增加、HbA1c升高及維生素D缺乏的2型糖尿病患者更容易發(fā)生骨質(zhì)疏松。