于思明，郭丹丹，代麗娟，裴春鵬，董柏涵

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)是慢性腎臟病(CKD)患者的常見并發(fā)癥，在維持性血液透析(MHD)患者群體中，對這一并發(fā)癥的防治不僅有助于改善生活質(zhì)量與遠期預(yù)后，更是降低心血管疾病風(fēng)險的重要措施。骨痛是MHD患者常見的臨床癥狀，中醫(yī)學(xué)對骨病的診治具有豐富的理論與實踐經(jīng)驗，且在改善臨床癥狀方面具有優(yōu)勢[1]，但對于CKD-MBD的防治，不能僅限于緩解臨床癥狀，還要針對鈣(Ca)、磷(P)、甲狀旁腺激素(PTH)甚至血管鈣化進行綜合治療。新近的改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO) CKD-MBD指南(2017版)即把鈣、磷、PTH水平的控制放在了同等重要的地位[2]，這也要求對MHD患者骨病的中西醫(yī)結(jié)合防治需要具有更高的視角與站位。為了觀察中藥復(fù)方補腎健骨方能否在改善MHD腎性骨病患者骨痛的同時有利于鈣、磷、PTH水平的整體控制，本組嘗試在西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上使用中藥復(fù)方補腎健骨方，觀察中西醫(yī)結(jié)合治療對MHD腎性骨病患者的骨痛以及血清Klotho蛋白、骨硬化蛋白(Sclerostin)、鈣磷代謝紊亂與PTH的改善情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院2019年1月至2019年12月的MHD患者60例，按隨機數(shù)字表法分為兩組，每組30例。治療組男12例，女18例；年齡范圍27～65歲，年齡(50.12±14.65)歲；血液透析齡范圍6～156個月，血液透析齡(67.78±11.33)個月。對照組男11例，女19例；年齡范圍29～65歲，年齡(51.50±12.07)歲；血液透析齡范圍6～162個月，血液透析齡(66.32±8.49)個月。兩組病例的性別、年齡、病程、血液透析時間等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準 CKD-MBD的診斷標(biāo)準參照中國慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南概要[3]和《臨床腎臟病學(xué)》[4]擬定：①MHD患者；②骨骼疼痛，包括全身性或局部性疼痛；③骨骼畸形，包括長骨彎曲，以及膝外翻、膝內(nèi)翻、掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜、踝關(guān)節(jié)畸形、脊柱側(cè)彎、脊柱后突、胸廓變形等；④X線檢查顯示：纖維性骨炎、骨硬化、骨質(zhì)疏松、骨軟化等一種以上影像學(xué)改變。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準 MHD患者的CKD-MBD尚缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)分型診斷標(biāo)準[5]，故參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中腎精不足證的診斷標(biāo)準制定。主癥：腰膝酸軟，下肢痿弱，耳鳴耳聾，心煩失眠，手足抽搐，骨痛；次癥：畏寒喜暖，夜尿清長，大便稀溏；舌脈：舌紅、苔薄，脈細弱。

1.4 納入與排除標(biāo)準 納入標(biāo)準：①MHD患者，透析齡>6個月；②年齡18～65歲；③具有骨骼疼痛，符合疾病診斷標(biāo)準及中醫(yī)診斷標(biāo)準者；④能夠按要求服藥，能夠遵醫(yī)囑控制飲食及飲水，保持干體質(zhì)量穩(wěn)定者；⑤近1個月內(nèi)未參加其他臨床試驗者。排除標(biāo)準：①有心力衰竭、嚴重貧血、嚴重周圍血管疾病、長期臥床、肢體殘疾者；②未愈合的骨折，12周以內(nèi)發(fā)生的骨折；③存在消化性潰瘍、消化道出血者；④入組前2周使用過治療骨質(zhì)疏松藥物者；⑤甲狀旁腺激素水平持續(xù)超過1 000 pg/mL，或符合甲狀旁腺切除術(shù)(PTX)指征者；⑥原發(fā)性骨質(zhì)疏松。

1.5 治療方法 兩組患者均給予基礎(chǔ)治療，包括：①使用高通量透析器，每周透析3次，透析時間4 h，血流量250～320 mL/min；②降低血磷，維持正常血鈣：根據(jù)患者血清鈣水平選擇鈣離子濃度為1.25～1.50 mmol/L的透析液，維持血清鈣在2.10～2.50 mmol/L；對血磷升高者，給予碳酸司維拉姆0.8～1.6 g，每日3次隨餐口服；③繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進者，給予骨化三醇0.25～0.5 μg，每日1次口服。治療組在此基礎(chǔ)上口服補腎健骨方(鹽杜仲、補骨脂、淫羊藿、酒大黃、生牡蠣、土鱉蟲)，由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院制劑室煎煮、濃縮制成150 mL/袋中藥湯劑，每日2次，每次1袋，早晚分服，連續(xù)4周。

1.6 評價標(biāo)準 采用簡化疼痛標(biāo)尺法培訓(xùn)患者對自身的骨痛進行評價。采用0～10 cm的一條直線，分成10等份，不標(biāo)明數(shù)字，讓患者根據(jù)自己的疼痛程度標(biāo)記疼痛所處位置，由透析責(zé)任護士培訓(xùn)患者掌握獨立標(biāo)記方法。治療前與4周后分別進行2次疼痛程度的標(biāo)記，取平均值并記錄。療效評價標(biāo)準，顯效：疼痛完全消失；有效：疼痛明顯緩解；無效：疼痛無改善。

1.7 檢查指標(biāo) 收集治療前后患者透析日透析前靜脈血，對血鈣、血磷、PTH水平進行檢測。部分血清保存于-80 ℃冰箱待測，用ELISA方法檢測研究對象血清Klotho蛋白與Sclerostin水平，相關(guān)試劑購自Cloud-Clone 公司。

2 結(jié)果

2.1 脫落與剔除情況 治療組中因不能堅持服藥而退出4例，1例因肺部感染入院而終止治療，共有25例完成觀察。對照組中1例因繼發(fā)周圍血管病變而退出，1例因腦梗死入院而終止治療，共有28例完成觀察。

2.2 臨床療效評價 治療組總有效率72%，優(yōu)于對照組50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組有效率比較[例(%)]

2.3 疼痛程度評價 治療后兩組疼痛評分均低于同組治療前(P<0.01)，治療組低于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組疼痛評分比較分)

2.4 兩組治療前后血清Ca、P、PTH水平比較 兩組治療后血Ca水平均高于同組治療(P<0.01)，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后血P水平均低于同組治療前(P<0.01)，治療組低于對照組(P<0.01)。兩組PTH水平均低于同組治療前(P<0.01)，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后Ca、P、PTH水平比較

2.5 兩組治療前后Klotho蛋白與Sclerostin水平比較 治療組治療后Klotho蛋白水平高于同組治療前(P<0.01)且高于對照組(P<0.01)；對照組Klotho蛋白水平與同組治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組Sclerostin水平均低于同組治療前(P<0.05，P<0.01)，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后血清Klotho、Sclerostin水平比較

3 討論

CKD-MBD是導(dǎo)致CKD患者嚴重預(yù)后不良的主要原因之一。新近的研究結(jié)果顯示，我國透析患者低鈣血癥、高磷血癥、PTH水平均高于歐洲各國和美國，且遠高于日本，提示我國的CKD-MBD管理水平還有待提高[6]。盡管2017年KDIGO對CKD-MBD新指南的頒布具有重要的臨床指導(dǎo)意義，但這一指南中很少有基于中國患者人群的數(shù)據(jù)，故在遵循KDIGO指南的同時，中國的醫(yī)生需要結(jié)合中國患者的實際情況，并結(jié)合我國的專家共識來進行防治[7]。CKD-MBD骨的異常包括轉(zhuǎn)化異常、礦化異常和骨量異常，主要表現(xiàn)為骨痛、骨折、身高變矮等，其中骨痛是最常見的癥狀?；贛HD患者的特殊性，對這一患者群體臨床試驗的設(shè)計和實施難度很大，表現(xiàn)為患者依從性差，干擾因素多，并發(fā)癥多等諸多臨床問題，尤其在中醫(yī)藥臨床研究方面更是如此。因MHD患者的骨痛常見且普遍，為此本研究在設(shè)計上以4周為觀察期，以骨痛為主要觀察指標(biāo)。因MHD骨折患者可能需要更長的康復(fù)與治療周期，其療效評價標(biāo)準不同于非骨折患者，故本研究以非骨折患者為主要觀察對象。骨質(zhì)疏松是CKD-MBD的常見表現(xiàn)，鑒于骨密度很難在短期內(nèi)發(fā)生改變，故本研究未將骨密度納入觀察指標(biāo)，而主要觀察Ca、P、PTH在4周內(nèi)的變化。對于部分PTH水平過高，出現(xiàn)甲狀旁腺明顯增大的患者，需要及時手術(shù)治療，因此本研究未將這一群體納入觀察范圍。

Klotho蛋白主要表達于腎臟和甲狀旁腺，其在腎臟可與成纖維細胞生長因子23(FGF23)協(xié)同，抑制腎臟近端小管對磷的重吸收，和FGFR受體相互作用，抑制25(OH)-維生素D-1α 羥化酶，減少1，25(OH)2D3(活性維生素D3)的生成，并促進其滅活，進而調(diào)節(jié)機體的鈣磷代謝[11]。有研究提示，CKD患者隨著腎功能下降，Klotho蛋白水平下降，骨質(zhì)疏松程度加重，腎性骨病患者骨密度檢測與Klotho蛋白水平存在相關(guān)性[12]。FGF23能調(diào)節(jié)磷和維生素D代謝，在CKD早期即進行性升高。FGF23 水平升高是CKD 患者發(fā)生心血管疾病的重要危險因素，因此降低FGF23水平對改善CKD 患者的預(yù)后至關(guān)重要[13]。

Sclerostin不但與骨病相關(guān)，還可能作為骨-血管軸之間的重要信使，在血管鈣化的形成與發(fā)展中發(fā)揮著重要作用[14]。鈣化血管中Sclerostin的過度表達可能發(fā)揮血管保護和抗鈣化的作用，起到減弱血管鈣化Wnt途徑的上調(diào)[15-16]。國內(nèi)亦有研究顯示，MHD患者血清Sclerostin與P、PTH水平呈正相關(guān)[17]。本研究結(jié)果顯示，控制血磷與PTH，可以降低血清Sclerostin水平，可能有利于MHD患者血管鈣化的防治，限于研究周期較短，有待于對遠期療效進行觀察。

本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服補腎健骨方，在改善骨痛方面具有優(yōu)勢，在4周內(nèi)骨痛的緩解情況優(yōu)于對照組，且并未增加高鈣血癥風(fēng)險。因該復(fù)方中含有生牡蠣，其鋅及碳酸鈣含量較高[18]，是否會增加MHD患者高鈣血癥的風(fēng)險，是研究設(shè)計需要關(guān)注的重點。本研究結(jié)果顯示4周內(nèi)治療組血鈣水平并未高于對照組，而血磷水平低于對照組，表明補腎健骨方有利于血磷控制；同時治療組血清Klotho蛋白水平升高，同期對照組血清Klotho蛋白水平未有變化，提示在補腎健骨方可能在近期內(nèi)即有利于MHD患者骨質(zhì)疏松的防治。雖然補腎健骨方在實驗中顯示出了改善大鼠股骨密度的作用[19]，但本研究在4周內(nèi)，治療組因服藥不便，有4例患者退出研究，對照組無因服藥不便而退出的病例，顯示了中藥湯劑在MHD患者群體中長期應(yīng)用的困難。中藥湯劑服用可能因其氣味導(dǎo)致服藥困難、增加MHD患者液體入量而受到應(yīng)用限制，如延長觀察周期，退出病例可能繼續(xù)增加，故改善中藥劑型，改變服藥方法，才能有利于觀察中藥復(fù)方劑的遠期療效，以上不足有待于在后續(xù)研究中逐步完善。