趙家秀，司全金，李建華，鄒曉，左婧，鄒琳，劉云霞，張麗，范利，胡亦新

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心，a 保健三科，b 心血管內(nèi)科，c 保健一科，d 保健四科，北京 100853

衰弱是指老年人生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)[1]。因評(píng)估方法不一，其檢出率在目前國(guó)內(nèi)外的研究中在7%到60%之間不等[2-3]。在社區(qū)人群的衰弱研究方面，F(xiàn)ried表型評(píng)估作為一種評(píng)估軀體衰弱的方式是最為經(jīng)典的衰弱評(píng)估方法，包括體質(zhì)量減輕、握力減弱、自我感覺(jué)疲乏、步速減慢和活動(dòng)量減少五種組分，體現(xiàn)了身體不同維度的受損。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，衰弱增加了跌倒[4]、失能[5]、住院[6-7]和死亡[8-9]等不良健康結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，也加重臨床疾病的不良預(yù)后。衰弱具有可恢復(fù)性，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)干預(yù)，將延緩其發(fā)生進(jìn)展[10-12]。在老齡化社會(huì)中，早期篩查、管理衰弱與改善臨床慢病的預(yù)后具有重要意義[13-17]。

冠心病是老年人最常見(jiàn)的慢病。越來(lái)越多的研究表明衰弱和老年人群的心血管疾病之間相互影響，衰弱的老年人發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高，而在心血管疾病患者中衰弱的風(fēng)險(xiǎn)更高[18-19]。這兩種情況都對(duì)老年人的健康產(chǎn)生不利影響，降低了老年人的生活質(zhì)量[20]。研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者的身體功能相對(duì)于沒(méi)有冠心病的患者下降大約70%[21]，并且這種身體功能的下降與死亡及再住院密切相關(guān)[22]。因此研究冠心病患者衰弱的發(fā)生及其危險(xiǎn)因素對(duì)于改善其預(yù)后具有重要作用。

2016年美國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)聯(lián)合發(fā)表共識(shí)，在評(píng)估和康復(fù)干預(yù)心血管病患者時(shí)要注重對(duì)衰弱的評(píng)估[23]。近年來(lái)，老年心血管疾病患者不良臨床結(jié)局的二級(jí)預(yù)防成為臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。但是目前多數(shù)冠心病與衰弱關(guān)系的研究集中于冠心病患者的急性發(fā)作期[9,24-25]，對(duì)老年穩(wěn)定型冠心病中衰弱的發(fā)生、其總體評(píng)分和不同組分受累的相關(guān)危險(xiǎn)因素報(bào)道尚缺乏。

因此，本研究根據(jù)Fried衰弱評(píng)估方法探討老年穩(wěn)定型冠心病患者中衰弱的檢出率，并分析其不同組分的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便早期篩查衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，制定早期干預(yù)策略，從而改善冠心病患者的預(yù)后，為老年衰弱的治療提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 研究數(shù)據(jù)來(lái)自2015年以來(lái)解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心開(kāi)展的長(zhǎng)期隊(duì)列研究。入選自2015年7月至2016年6月北京某社區(qū)居住，定期在解放軍總醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科門(mén)診就診或常規(guī)查體的老年穩(wěn)定型冠心病患者221例為研究對(duì)象。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)符合穩(wěn)定型冠心病診斷：符合2014版美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)發(fā)布的診斷和治療指南，近3個(gè)月無(wú)心肌缺血癥狀發(fā)作；(3)滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)：選擇性冠狀動(dòng)脈(冠脈)造影明確有1支或1支以上主要冠脈血管狹窄≥50%、既往有典型心絞痛癥狀、既往有明確陳舊心肌梗死病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)失語(yǔ)、譫妄，合并帕金森病，腦血管病后遺癥以及因嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙無(wú)法交流的患者；(2)NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，急性冠脈綜合征患者；(3)嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病、周?chē)懿?、骨質(zhì)疏松影響軀體功能患者；(4)腫瘤患者。

1.3 數(shù)據(jù)采集 記錄基線人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料(年齡、身高、體質(zhì)量、合并疾病，所用口服藥物，身體功能和營(yíng)養(yǎng)狀況等)，數(shù)據(jù)均來(lái)自電子病歷和詢問(wèn)患者本人或家屬。衰弱評(píng)估者均為接受過(guò)老年綜合評(píng)估培訓(xùn)的老年科醫(yī)生，熟練掌握調(diào)查目的、問(wèn)卷內(nèi)容、填寫(xiě)方法及溝通技巧等。調(diào)查結(jié)束后，對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行仔細(xì)核查，若發(fā)現(xiàn)信息不完整或填寫(xiě)錯(cuò)誤，及時(shí)調(diào)查補(bǔ)充。并到患者醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院查閱體檢表或住院病歷，核實(shí)補(bǔ)充相關(guān)病史資料。

1.4 衰弱的評(píng)估 對(duì)入組患者門(mén)診或體檢當(dāng)日完成衰弱評(píng)估，入組患者均簽署知情同意書(shū)。根據(jù)Fried衰弱表型[26]評(píng)估衰弱程度，包括體質(zhì)量減輕、握力減弱、疲憊、步速減慢和活動(dòng)量減少5項(xiàng)。握力的測(cè)量，采用Jamar Plus +數(shù)字握力測(cè)量?jī)x(Sammons Preston,Bolingbrook,IL,USA)在坐姿下測(cè)量握力記錄優(yōu)勢(shì)手2次測(cè)量值的最大值。步速測(cè)量采用6 m步行測(cè)試評(píng)估，在測(cè)試路線的前后兩端各預(yù)留1 m，測(cè)試距離6 m，共8 m的直線距離。受試者采用日常步行速度完成，記錄下中間6 m行走所用的時(shí)間，并重復(fù)測(cè)量1次，記錄2次測(cè)試的數(shù)值，并取2次測(cè)試的平均值作為步行速度。診斷界值采用Fried衰弱評(píng)估量表診斷標(biāo)準(zhǔn)，按性別和BMI指數(shù)分層的診斷界值來(lái)評(píng)定握力減弱和步速下降。每項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)異常評(píng)分1分，正常為0分；3～5分為衰弱，1～2分為衰弱前期，0分為健康。

1.5 其他評(píng)估 使用Charlson共病指數(shù)(CCI)[27-28]評(píng)估共存疾病程度。使用Barthel指數(shù)[29-30]評(píng)估患者日?；顒?dòng)能力(ADL)，通過(guò)微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)易法(MNA-SF)[31]進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況分析。藥物總數(shù)包括入組時(shí)服用的藥物，包括維生素D、糖尿病用藥、高血壓用藥、調(diào)脂藥、抗血小板用藥等，≥5種為多重用藥。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 221例老年穩(wěn)定型冠心病患者中，中位年齡為82(75，85.5)歲，年齡范圍65～95歲。其中男性占89.1%，女性占10.9%。非衰弱組占80.1%(n=177)，中位年齡81(75，85)歲，年齡范圍65～95歲。衰弱組占19.9%(n=44)，中位年齡為85.5(83,87.8)歲,年齡范圍66～93歲。<75歲年齡組中，衰弱為3例(6.8%)；75～84歲的年齡組中，衰弱為16例(36.4%)；>84歲年齡組中，衰弱為25例(56.8%)。見(jiàn)表1。

衰弱組與非衰弱組在性別、教育程度、體質(zhì)指數(shù)、所患疾病類型、Charlson共病指數(shù)、多重用藥、聽(tīng)力下降、排便障礙、口服用藥種類方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在合并白內(nèi)障、排尿障礙、MNA-SF評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分、應(yīng)用調(diào)脂類藥物間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 衰弱與非衰弱老年穩(wěn)定型冠心病患者臨床資料比較

Fried表型的五種組分在衰弱組中的檢出率由高到低分別為握力減弱100%(n=44)、疲乏95.5%(n=42)、步速下降93.2%(n=41)、活動(dòng)量下降45.5%(n=20)、體質(zhì)量減低18.2%(n=8)，衰弱與非衰弱組五種組分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 衰弱與非衰弱老年穩(wěn)定型冠心病患者衰弱組成成分比較[例(%)]

2.2 老年穩(wěn)定型冠心病患者發(fā)生衰弱的logistic回歸分析 單因素logistic回歸分析結(jié)果表明年齡、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良、日?；顒?dòng)能力下降與衰弱相關(guān)(P<0.05)。將單因素分析P<0.05的因素納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果提示年齡(OR=1.08,95%CI：1.01～1.16,P=0.022)、日?；顒?dòng)能力下降(輕度依賴：OR=3.15,95%CI：1.35～7.39,P=0.008;中度及重度依賴：OR=33.60,95%CI：2.67～422.38,P=0.007)、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良(OR=3.57,95%CI：1.48～8.61,P=0.005)與老年穩(wěn)定型冠心病患者發(fā)生衰弱呈正相關(guān)，見(jiàn)表3。

表3 老年穩(wěn)定型冠心病患者發(fā)生衰弱的多因素logistic 回歸分析

2.3 老年穩(wěn)定型冠心病患者發(fā)生步速、握力減弱、疲乏的多因素logistic回歸分析 年齡(OR=1.14,95%CI：1.09～1.20,P<0.001)與老年穩(wěn)定型冠心病患者發(fā)生握力減弱的正相關(guān)。女性(OR=2.57,95%CI：0.98～6.69,P=0.054)、日?；顒?dòng)能力下降(輕度依賴：OR=3.43,95%CI：1.76～6.69,P<0.001；中度及重度依賴：OR=14.87,95%CI：1.46～151.64,P=0.023)、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良(OR=2.66,95%Cl：1.18～5.99，P=0.018)與老年穩(wěn)定型冠心病患者發(fā)生疲乏呈正相關(guān)。

年齡(OR=1.10,95%CI：1.03～1.17,P=0.003)、日?；顒?dòng)能力下降(輕度依賴：OR=2.31,95%CI：1.10～4.84,P=0.028；中度及重度依賴：OR=20.73,95%CI：1.62～264.60,P=0.02)、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良(OR=2.41,95%CI：1.03～5.67,P=0.044)與老年穩(wěn)定型冠心病患者發(fā)生步速下降呈正相關(guān)，見(jiàn)表4。

表4 老年冠心病患者發(fā)生各組分的多因素logistic回歸分析

3 討論

本研究提示即使在社區(qū)穩(wěn)定型冠心病老年患者中，衰弱的檢出率仍較高。增齡、日?；顒?dòng)能力下降、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良是老年穩(wěn)定型冠心病患者發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素。衰弱組分前3位指標(biāo)分別是握力減弱、疲乏及步速下降，增齡與握力減弱正相關(guān)，女性、日常活動(dòng)能力下降、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良與疲乏呈正相關(guān)，增齡、日常活動(dòng)能力下降、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良與步速下降正相關(guān)。在社區(qū)老年穩(wěn)定型冠心病患者中需重視衰弱、衰弱組分及其危險(xiǎn)因素的篩查。

在本研究調(diào)查的221例社區(qū)居住來(lái)院定期體檢的老年穩(wěn)定型冠心病患者中衰弱的檢出率為19.9%。一篇薈萃分析納入14篇研究共81 258名社區(qū)受試者，提示中國(guó)地區(qū)衰弱的平均檢出率約為10%[32]，低于本研究的衰弱檢出率。另外一項(xiàng)納入21篇橫斷面研究的薈萃分析結(jié)果顯示，社區(qū)的老年人衰弱檢出率范圍在4.0%～59.1%之間[33]。在國(guó)外社區(qū)進(jìn)行的衰弱研究方面，1篇馬來(lái)西亞的橫斷面研究納入年齡≥60歲的2 324位社區(qū)老年受試者，

運(yùn)用Fried衰弱表型的評(píng)估方法，衰弱的檢出率為9.4%[34]，同樣低于本研究的衰弱檢出率。而在國(guó)內(nèi)衰弱方面的研究中，張寧等[35]的一篇單中心橫斷面研究，運(yùn)用臨床衰弱量表(CFS)的衰弱評(píng)估方法，納入384例老年住院冠心病患者，衰弱檢出率為23.9%，結(jié)果略高于本研究。這表明，目前在衰弱的各研究中檢出率存在著顯著的差異。這可能與研究中引用數(shù)據(jù)的研究環(huán)境，不同國(guó)家及地區(qū)醫(yī)療水平的差異性，不同研究抽樣方法、樣本數(shù)量和衰弱評(píng)估方法差異相關(guān)。

本研究尚顯示增齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、日?；顒?dòng)能力下降與老年穩(wěn)定型冠心病患者是發(fā)生衰弱正相關(guān)，這為以后衰弱狀態(tài)的臨床干預(yù)提供了診療思路。

年齡的增長(zhǎng)伴隨著衰弱的患病率逐漸上升。增齡在一定程度上影響了老年人機(jī)體功能狀態(tài),導(dǎo)致身體各器官逐漸發(fā)生退行性改變，個(gè)體的儲(chǔ)備能力下降。增齡是老年穩(wěn)定型冠心病患者發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素之一[36]。

本研究應(yīng)用MNA-SF評(píng)分量表評(píng)估社區(qū)老年穩(wěn)定型冠心病患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，該評(píng)分表評(píng)估耗時(shí)少、成本低，在社區(qū)老年人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中得到較為廣泛的應(yīng)用[37-38]。結(jié)果顯示營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與衰弱狀態(tài)密切相關(guān)，有營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)患者與營(yíng)養(yǎng)正?；颊弑容^,衰弱風(fēng)險(xiǎn)增加。這與前期文獻(xiàn)報(bào)道一致，一項(xiàng)新加坡的關(guān)于衰弱與營(yíng)養(yǎng)不良的前瞻性研究提示，營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的不良預(yù)后有可能與軀體衰弱相關(guān)，因此應(yīng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的衰弱老年人進(jìn)行干預(yù)，以預(yù)防或延緩軀體功能下降和死亡[39]。由此可見(jiàn)，老年人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)應(yīng)在臨床上給予重視,在老年人群中積極開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)評(píng)估,通過(guò)健康教育、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)等方式改善老年人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),降低衰弱風(fēng)險(xiǎn)。

本研究提示,與非衰弱的老年冠心病患者相比，軀體衰弱的老年冠心病患者日?；顒?dòng)能力更差，ADL的下降是老年冠心病發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素之一。與前期文獻(xiàn)一致，即ADL的下降與衰弱相關(guān)[40-41]，衰弱老年人比非衰弱老年人患ADL殘疾的風(fēng)險(xiǎn)更高[5]。日?；顒?dòng)能力的下降可引起過(guò)早死亡以及老年人口生活質(zhì)量受損，通過(guò)改善有效日常生活能力等有效干預(yù)措施可以減輕衰弱造成的負(fù)擔(dān)。

軀體功能與冠心病患者的死亡率和心臟事件密切相關(guān)[42-43]。而有關(guān)軀體衰弱的評(píng)估通?？赏ㄟ^(guò)使用單一的軀體功能測(cè)量來(lái)簡(jiǎn)化，如握力或步速的測(cè)定等[44]。本研究結(jié)果提示增齡與握力減弱呈正相關(guān)，增齡、日?；顒?dòng)能力下降及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差與步速下降呈正相關(guān)。合并衰弱的冠心病患者的手握力、步速等反映肌肉功能的指標(biāo)明顯減退，提示合并衰弱患者的肌肉功能更差[45]。而肌肉力量或步行速度等軀體功能的下降與死亡率、再住院率和心血管事件密切相關(guān)[42,46]。對(duì)于步速和握力指標(biāo)的測(cè)定較為客觀，檢測(cè)方法便捷，早期發(fā)現(xiàn)握力及步速的相關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)衰弱的早期識(shí)別干預(yù)以及改善疾病預(yù)后有重要意義。