付倩雨，吳小和

江西省人民醫(yī)院(南昌大學(xué)附屬人民醫(yī)院)老年醫(yī)學(xué)科，南昌 330006

心力衰竭是心血管疾病的終末期表現(xiàn)和最主要的死亡原因，是心血管領(lǐng)域的兩大挑戰(zhàn)之一，也是世界性公共衛(wèi)生難題[1-2]。流行病學(xué)研究顯示隨著年齡的增長，心力衰竭患病率迅速增加，≥80歲人群的新發(fā)心力衰竭的發(fā)生率可達(dá)20%以上[2]。過去的數(shù)十年中，隨著心血管疾病治療藥物和介入診療技術(shù)的進(jìn)步，包括冠心病、高血壓在內(nèi)的多種心血管疾病的致殘率、致死率大幅度下降，但因冠心病、高血壓為心力衰竭的常見病因，隨著罹患冠心病、高血壓存活人群的增多，心力衰竭的發(fā)生率、致殘致死率并未有太大改善，盡管心力衰竭治療有了很大進(jìn)展，但心力衰竭患者死亡人數(shù)仍在不斷增加，China-HF研究[3]顯示，住院心力衰竭患者的病死率為4.1%。本文針對(duì)老年心力衰竭的防治進(jìn)展進(jìn)行梳理，建議對(duì)老年心力衰竭進(jìn)行全程、綜合、閉環(huán)管理，以期降低老年心力衰竭的死亡率，改善患者生活質(zhì)量。

1 心力衰竭治療的歷史變遷

1.1 心力衰竭的流行病學(xué)調(diào)查 發(fā)達(dá)國家的心力衰竭患病率為 1.5%～2.0%[4]。2012年至2015年的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國≥35歲居民心力衰竭患病率為1.3%，其中城市為1.6%，農(nóng)村為1.1%；男性為1.4%，女性為1.2%?，F(xiàn)患人數(shù)已高達(dá)1 370萬[5]。

1.2 心力衰竭認(rèn)識(shí)的歷史變遷 隨著對(duì)心力衰竭認(rèn)識(shí)的不斷深入，治療也從強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌治療。期間主要經(jīng)歷3個(gè)階段。

1.2.1 20世紀(jì)70年代以前的解剖學(xué)階段 當(dāng)時(shí)認(rèn)為心力衰竭是心肌收縮力減弱的結(jié)果，治療核心為洋地黃和利尿劑。

1.2.2 20世紀(jì)70～90年代的血流動(dòng)力學(xué)階段 認(rèn)為心力衰竭時(shí)心臟前后負(fù)荷(壓力、容量及阻力)出現(xiàn)變化，治療核心為血管擴(kuò)張劑及非洋地黃正性肌力藥物。

1.2.3 20世紀(jì)90年代至今的神經(jīng)內(nèi)分泌階段 本階段認(rèn)識(shí)到心力衰竭的本質(zhì)是心室重塑，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)特別是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)等神經(jīng)內(nèi)分泌的過度代償和持續(xù)存在將成為預(yù)后的不利因素?，F(xiàn)代觀點(diǎn)認(rèn)為在心肌損傷初期，有交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)、RAAS、利鈉肽系統(tǒng)(NPS)等多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子被激活，這些因子長期、慢性激活促進(jìn)心室重塑，從而加重心肌損傷和心功能惡化，后者又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子，形成惡性循環(huán)。所以治療的核心轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑(MRA)等神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主。

1.3 心力衰竭治療藥物的變遷

1.3.1 目前常用的抗心力衰竭藥物[4]見表1。

表1 常用的抗心力衰竭藥物

1.3.2 血管加壓素(AVP)V2受體拮抗劑(托伐普坦) 通過結(jié)合V2受體減少水的重吸收，因不增加排鈉而優(yōu)于利尿劑，因此可用于治療伴有低鈉血癥的心力衰竭，起始劑量為15 mg，每日1次，最大可增至60 mg/d，服用本品的患者，口渴時(shí)應(yīng)飲水，要防止過快糾正低鈉血癥引起的滲透性脫髓鞘病變。

1.3.3 鈣離子增敏劑(左西孟旦) 通過與心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C結(jié)合，增加肌絲對(duì)鈣的敏感性從而增強(qiáng)心肌收縮力，并通過介導(dǎo)三磷酸腺苷(ATP)敏感的鉀通道，擴(kuò)張冠脈和外周血管，改善頓抑心肌的功能，減輕缺血并糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂。本品需持續(xù)靜脈給藥24 h，藥效力能持續(xù)9 d。

1.3.4 血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI，沙庫巴曲纈沙坦鈉片) 它能同時(shí)抑制NPS和RAAS，是目前有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明不僅對(duì)射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF)，而且對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpEF)有效的藥物[6]。PARADIGM-HF試驗(yàn)[7]顯示，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉片使主要復(fù)合終點(diǎn)(心血管死亡和心力衰竭住院)風(fēng)險(xiǎn)降低20%，包括心臟性猝死減少20%。使用時(shí)從小劑量開始，每2～4周劑量加倍進(jìn)行滴定，直至目標(biāo)劑量。但應(yīng)密切觀察血壓、血鉀及腎功能。若能耐受ACEI/ARB推薦以ARNI替代ACEI/ARB，但用ARNI前血壓需穩(wěn)定，并停用ACEI 36 h以防止發(fā)生神經(jīng)血管性水腫，如未使用過ACEI/ARB患者，如血壓耐受首選ARNI有效。

1.3.5 鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT2i) 目前臨床上使用的主要是恩格列凈、卡格列凈、達(dá)格列凈。它是通過阻斷腎小管對(duì)葡萄糖的再吸收來降低血糖，通過滲透性利尿來降低心臟前后負(fù)荷；增加心肌細(xì)胞三磷酸腺苷(ATP)能量儲(chǔ)備，改善心肌能量代謝；抑制心肌纖維化，改善心肌重構(gòu)，從而全面保護(hù)心臟。它可以和其他抗心力衰竭藥物聯(lián)合使用，目前已有多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)是治療心力衰竭的新型藥物，但對(duì)老年心力衰竭治療研究有限。

1.3.6 可溶性鳥苷酸環(huán)化酶(SGC)刺激劑(維利西呱) 它直接刺激SGC恢復(fù)NO-SGC-cGMP信號(hào)通路，改善心肌和血管功能，預(yù)防甚至逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和纖維化，減緩心室重構(gòu)，并通過全身和肺血管舒張減少心室后負(fù)荷。VICTORIA研究顯示維利西呱可顯著降低近期發(fā)生心力衰竭惡化事件，降低HFrEF患者的心血管死亡和心力衰竭住院的復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

2 老年心力衰竭面臨的挑戰(zhàn)

老年人由于機(jī)體老化、多病共存、多重用藥等情況的存在，使得老年心力衰竭的患病率增加，且臨床表現(xiàn)隱匿，非典型癥狀、體征更多，如神經(jīng)精神癥狀突出，消化道癥狀多見，發(fā)紺明顯，但心率可以不快，心力衰竭以HFpEF多見，且更易出現(xiàn)并發(fā)癥如：心律失常、腎功能不全、水電解質(zhì)及酸堿失衡、特別是認(rèn)知功能減退，藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)更高。所以對(duì)老年心力衰竭患者的典型表現(xiàn)如勞力性呼吸困難、下肢水腫、活動(dòng)耐力下降需鑒別，對(duì)不典型表現(xiàn)如疲勞、淡漠、易怒、厭食、腹脹、排便異常等需謹(jǐn)慎，對(duì)共病、慢病、衰弱、營養(yǎng)及并發(fā)癥進(jìn)行綜合評(píng)估?！?0歲的心力衰竭患者中約1/3合并癡呆，不能及時(shí)識(shí)別心力衰竭癥狀，治療依從性差。抑郁導(dǎo)致老年患者自我管理和獲取社會(huì)幫助的能力下降，也與預(yù)后不良相關(guān)。

目前老年心力衰竭的治療面臨諸多挑戰(zhàn)：一是缺乏對(duì)高齡老年心力衰竭的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；二是各國心力衰竭治療指南沒有區(qū)分老年和非老年，只強(qiáng)調(diào)對(duì)老年患者治療的注意事項(xiàng)，高齡患者常不能耐受指南規(guī)定的藥物劑量；三是老年心力衰竭以HFpEF為多見，常合并冠心病,臨床上易誤診和漏診[8-9]。尸檢病理研究顯示高齡老年HFpEF患者中心肌淀粉樣變檢出率高[10]。HFrEF的管理在老年和青年患者方案相似；四是高齡心力衰竭人群由于預(yù)期壽命有限，應(yīng)平衡所有治療措施的潛在益處與潛在風(fēng)險(xiǎn)，考慮患者生命長度與生活質(zhì)量。

3 老年心力衰竭的全程、綜合、閉環(huán)管理

目前認(rèn)為心力衰竭是慢性、自發(fā)進(jìn)展性疾病，心室重構(gòu)一直伴隨，且隨疾病進(jìn)程逐漸加重。雖然在引入“金三角”治療方案后取得了一定的改善，但總體來說預(yù)后并不理想，心力衰竭患者的死亡率仍處于高水平，約50%的患者在心力衰竭診斷后5年內(nèi)死亡。原因既有患者治療依從性不佳，用藥不合理等因素，也有醫(yī)務(wù)人員的因素。有流行病學(xué)調(diào)查[11]顯示，有七成患者有漏服藥物經(jīng)歷，近七成患者感覺好轉(zhuǎn)時(shí)會(huì)停藥；八成的患者存在治療適應(yīng)證但沒有得到藥物治療；九成患者不了解治療療程和服藥安排；三分之一的患者藥物使用不適宜包括劑量、劑型、療程等。在基層醫(yī)院[12]，無論初、中、高級(jí)技術(shù)職稱的醫(yī)生，有近三分之一的醫(yī)生不去調(diào)整患者的藥物劑量，使三分之二的患者沒有用到靶劑量；有八成的醫(yī)生不知道靶劑量值。

BIOSTAT-CHF[13]研究中發(fā)現(xiàn)病房和門診心力衰竭患者構(gòu)成比存在明顯差異，NYHA心功能分級(jí)在Ⅰ/Ⅱ級(jí)患者在病房心力衰竭患者中只占30%，而在門診心力衰竭患者中占54%，心力衰竭患者每住院1次，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加6倍，住院次數(shù)越多，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高，出院1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)為25%～30%。因此除病房治療外，心力衰竭的治療更需要加強(qiáng)院外的長期管理，避免重“治療”輕“管理”；重“院內(nèi)”輕“院外”；重“發(fā)病”輕“預(yù)防”；重“救護(hù)”輕“教育”等情況。只有這樣，才能對(duì)心力衰竭患者做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療、早期獲益,才能對(duì)心力衰竭患者逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、減少心力衰竭住院、降低患者死亡、改善生活質(zhì)量。

心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，需要多學(xué)科組成的心力衰竭管理團(tuán)隊(duì)來完成(圖1)。老年心力衰竭的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)由心臟?？漆t(yī)生、老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、老年醫(yī)學(xué)科護(hù)士、藥師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師等組成，按照一定的流程及規(guī)范相互協(xié)作，管理團(tuán)隊(duì)需要長期穩(wěn)定的配合和良好的溝通，并且應(yīng)定期對(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)，以確保管理方案持續(xù)改進(jìn)和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)心力衰竭患者要加強(qiáng)全程、綜合、閉環(huán)管理，要以患者為中心；以指南為導(dǎo)向進(jìn)行藥物和非藥物的治療；對(duì)共病、慢病、衰弱、營養(yǎng)及并發(fā)癥進(jìn)行綜合評(píng)估；要全程優(yōu)化管理，涉及住院前、住院中、出院后或心力衰竭的穩(wěn)定期、失代償期、終末期的多個(gè)環(huán)節(jié)，包括急性期的救治、慢性心力衰竭治療的啟動(dòng)和優(yōu)化、并發(fā)癥的診治、有計(jì)劃和針對(duì)性的長期隨訪、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、生活方式的干預(yù)、健康教育、患者自我管理、精神心理支持、社會(huì)支持等，對(duì)于改善患者的生活質(zhì)量、延緩疾病的惡化、降低再住院率具有重要意義。

圖1 多學(xué)科全程綜合閉環(huán)管理模式

3.1 優(yōu)化老年心力衰竭管理流程 針對(duì)老年心力衰竭的特點(diǎn)，心力衰竭管理方案應(yīng)覆蓋診治全過程，通過優(yōu)化流程實(shí)現(xiàn)從醫(yī)院到社區(qū)的無縫銜接，包括：(1)住院期間心力衰竭管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)與患者進(jìn)行接觸和宣教，鼓勵(lì)患者和家屬參與隨訪；(2)根據(jù)老年心力衰竭患者的具體狀況、病情和危險(xiǎn)分層制定個(gè)體化治療計(jì)劃和隨訪方案；(3)出院后通過隨訪和患者教育，提高患者依從性和自我護(hù)理能力，進(jìn)行藥物調(diào)整、心理支持，如果心力衰竭癥狀加重應(yīng)及時(shí)處理。建立心力衰竭隨訪制度，為患者建立醫(yī)療健康檔案。隨訪方式包括門診隨訪、社區(qū)訪視、電話隨訪、家庭監(jiān)測(cè)、植入式或可穿戴式設(shè)備遠(yuǎn)程監(jiān)控等，根據(jù)具體的醫(yī)療條件和患者狀況、意愿及自我管理能力采取適合的隨訪方式。老年心力衰竭住院患者出院后2～3個(gè)月內(nèi)死亡率和再住院率高達(dá)15%和30%，這一時(shí)期稱為心力衰竭的易損期[14]。優(yōu)化慢性心力衰竭的治療是降低易損期心血管事件發(fā)生率的關(guān)鍵，因患者病情不穩(wěn)定，需進(jìn)行藥物調(diào)整和監(jiān)測(cè)，應(yīng)適當(dāng)增加隨訪頻率，2周1次，病情穩(wěn)定后改為1～2個(gè)月1次。

3.2 老年心力衰竭患者自我管理及健康教育 患者缺乏自我管理的知識(shí)和技巧是心力衰竭反復(fù)住院的重要原因之一，通過教育能提高患者的自我管理能力和藥物依從性，有助于其改善生活方式。

目前我國心力衰竭自我管理量表由上海交通大護(hù)理學(xué)院施小青等[15]設(shè)計(jì)。該量表包括藥物管理(5個(gè)條目)、飲食管理(3個(gè)條目)、心理/社會(huì)適應(yīng)管理(5個(gè)條目)及癥狀管理(7個(gè)條目)4個(gè)維度，共20個(gè)條目。有研究[16]表明,我國老年心力衰竭患者自我管理處于中等偏下水平，并受不同年齡、民族、文化程度等因素影響，應(yīng)根據(jù)不同患者的特點(diǎn)，制定系統(tǒng)化、個(gè)性化的老年心力衰竭患者自我管理教育方案。

3.3 去除誘因、治療基礎(chǔ)疾病 心力衰竭惡化或急性心力衰竭發(fā)作時(shí)，應(yīng)及時(shí)查找誘因，如各種感染、ACS、高血壓急癥、快速型心律失常或嚴(yán)重心動(dòng)過緩、急性機(jī)械原因或急性肺栓塞等[17]。老年心力衰竭患者中女性、舒張期心功能不全比例更高，合并其他疾病更多，故處理基礎(chǔ)病尤為關(guān)鍵。高血壓是老年心力衰竭的最常見原因，血壓(BP)>160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) 患者是<140/90 mmHg患者心力衰竭發(fā)生率的2倍[2]。降壓治療可減少老年單純收縮期高血壓患者的心力衰竭發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于心肌缺血導(dǎo)致的老年心力衰竭應(yīng)該進(jìn)行血運(yùn)重建，可改善癥狀或預(yù)后。

對(duì)于有心血管基礎(chǔ)疾病的患者，在出現(xiàn)心力衰竭癥狀之前應(yīng)采取預(yù)防措施，首先是生活方式的干預(yù)：(1)限鹽。老年人過多鈉鹽攝入是心力衰竭惡化的誘發(fā)因素。但是，鈉鹽缺乏不利于腎臟功能和神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活而使心力衰竭和預(yù)后惡化。因此，目前推薦對(duì)老年慢性心力衰竭患者鈉鹽攝入量2.3 g/d[18]。(2)限水。目前，僅推薦有嚴(yán)重癥狀和低鈉血癥的心力衰竭患者進(jìn)行限水1.5～2.0 L/d，而對(duì)輕到中度心力衰竭患者，常規(guī)限水不能轉(zhuǎn)換為臨床獲益[18]。(3)限酒。老年心力衰竭患者應(yīng)戒酒。大量長期飲酒能引起心肌收縮力下降和心肌病。(4)戒煙。慢性心力衰竭患者戒煙的依據(jù)，在于煙草中的尼古丁能導(dǎo)致血管收縮和促炎癥物質(zhì)的分泌而對(duì)心力衰竭患者不利。戒煙能使慢性心力衰竭患者的預(yù)后改善和死亡率下降。(5)預(yù)防性衛(wèi)生行為。常規(guī)的洗手、口腔衛(wèi)生、堅(jiān)持計(jì)劃免疫能夠限制炎癥和感染等誘發(fā)因素，以避免或減少老年慢性心力衰竭患者病情惡化引起失代償。在流感季節(jié)老年心力衰竭患者失代償發(fā)生率增加，而進(jìn)行流感疫苗接種可以使心力衰竭患者失代償?shù)陌l(fā)生減少。(6)控制體質(zhì)量。節(jié)食對(duì)慢性心力衰竭患者可能有害。最近薈萃分析顯示，肥胖的心力衰竭患者死亡率和住院率低于體質(zhì)指數(shù)正常范圍內(nèi)的心力衰竭患者(即心力衰竭矛盾現(xiàn)象)。但這并不意味著肥胖是慢性心力衰竭的保護(hù)因素，而評(píng)估肥胖的工具才是關(guān)鍵，用體質(zhì)指數(shù)作為肥胖測(cè)量評(píng)估時(shí)，肥胖預(yù)后的判斷特別是對(duì)老年人是不真實(shí)的，對(duì)老年心力衰竭患者宜采用腰圍進(jìn)行肥胖評(píng)估，肥胖才能作為對(duì)老年心力衰竭患者進(jìn)行長期的死亡預(yù)測(cè)因素之一。其次是控制血壓、血糖、血脂，并使其達(dá)標(biāo)[19-21]：對(duì)于冠心病高風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦使用他汀類藥物進(jìn)行治療；明確診斷者應(yīng)盡早使用ACEI/ARB加β受體阻滯劑治療；2型糖尿病患者可使用SGLT-2i治療改善預(yù)后；對(duì)其他的并發(fā)癥特別是慢性肺病、腎病、甲狀腺功能異常、睡眠呼吸障礙、鐵缺乏癥(貧血)、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥等進(jìn)行相應(yīng)的治療。

3.4 運(yùn)動(dòng)康復(fù) 研究證實(shí)慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)是安全和有效的，其可降低慢性心力衰竭(包括HFrEF和HFpEF)患者的病死率和再住院率，改善患者運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量。應(yīng)推薦心力衰竭患者進(jìn)行有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，以改善癥狀、提高活動(dòng)耐量。運(yùn)動(dòng)康復(fù)適應(yīng)證為NYHA 心功能Ⅰ～Ⅲ級(jí)的穩(wěn)定性心力衰竭。禁忌證包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征早期、惡性心律失常、高度房室傳導(dǎo)阻滯、急性心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎、急性心力衰竭、未控制的高血壓、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病、心內(nèi)血栓等?；颊咂綍r(shí)可進(jìn)行適合自己的運(yùn)動(dòng)，或在醫(yī)生指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)下進(jìn)行專業(yè)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，參考《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國專家共識(shí)》[22]。運(yùn)動(dòng)減少、體質(zhì)量減輕可使心力衰竭進(jìn)一步惡化，而適量體育運(yùn)動(dòng)可以起到保護(hù)作用[23-24]。高齡、心力衰竭均不應(yīng)該成為停止有氧運(yùn)動(dòng)的理由。對(duì)國人而言，慢跑、太極均不失為一種好的選擇，必要時(shí)可咨詢專業(yè)的心臟康復(fù)醫(yī)生制定心臟康復(fù)方案。

3.5 心理和精神治療 老年心力衰竭患者焦慮抑郁發(fā)生率高，識(shí)別率和治療率低，而焦慮抑郁障礙會(huì)顯著增加心力衰竭患者的不良事件發(fā)生，對(duì)于心力衰竭合并焦慮抑郁障礙患者，目前仍建議以積極處理心力衰竭為主，一過性抑郁一般無須特殊處理；癥狀持續(xù)但不嚴(yán)重者，心理非藥物綜合干預(yù)治療 (運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、情緒管理、健康教育、飲食管理等) 為主；癥狀嚴(yán)重且影響患者的社會(huì)功能，則需藥物治療。

3.6 中藥治療 我國各地應(yīng)用中藥治療心力衰竭已有一些研究和報(bào)告，其中包括芪藶強(qiáng)心膠囊、芪參益氣滴丸等。部分研究發(fā)表在國際心血管頂級(jí)期刊JAmCollCardiol上。從其機(jī)制而言，中藥治療不僅能強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，改善血流動(dòng)力學(xué)，顯著緩解心力衰竭癥狀；而且能干預(yù)神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活、減少心室重構(gòu)，改善慢性心力衰竭發(fā)生的生物學(xué)基礎(chǔ)，有助于改善心力衰竭患者長期預(yù)后。

3.7 終末期心力衰竭的治療 終末期心力衰竭的治療涉及姑息治療和臨終關(guān)懷，每個(gè)老年心力衰竭患者都會(huì)走到生命終末期，當(dāng)患者心力衰竭癥狀無法得到有效控制時(shí)，家屬和醫(yī)生均應(yīng)考慮姑息治療。而當(dāng)前由于我國社會(huì)環(huán)境、文化、家屬等多方面的原因，使得醫(yī)生多數(shù)情況下，即使在面對(duì)終末期患者時(shí)仍進(jìn)行積極的無價(jià)值的搶救，浪費(fèi)醫(yī)療資源，也使得患者失去了臨終尊嚴(yán)。盡管對(duì)醫(yī)生來說，很難精確預(yù)測(cè)患者的預(yù)期壽命和疾病進(jìn)展，但我們可以和患者、家屬深入溝通，對(duì)合適的患者做好姑息治療和臨終關(guān)懷。姑息治療適用于經(jīng)積極的藥物和非藥物治療后仍有嚴(yán)重的心力衰竭癥狀導(dǎo)致生活質(zhì)量長期低下和反復(fù)住院治療的患者；失去了機(jī)械循環(huán)輔助支持和心臟移植機(jī)會(huì)的患者；心源性惡病質(zhì)的患者；臨床判斷已接近生命終點(diǎn)的患者。終末期心力衰竭管理的重點(diǎn)是最大限度地減輕患者痛苦和呼吸困難，利尿劑對(duì)緩解癥狀十分重要，應(yīng)持續(xù)至生命末期。應(yīng)加強(qiáng)人文關(guān)懷，關(guān)注患者需求。還應(yīng)考慮適時(shí)停用部分藥物或關(guān)閉植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器，考慮恰當(dāng)?shù)膹?fù)蘇處理。