顧朋穎，嚴(yán)光

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)老年醫(yī)學(xué)科，合肥 230001

1 新型冠狀病毒肺炎對老年人群的危害

我國老年人口所占比例越來越高，同時(shí)老年人群存在免疫力下降、衰弱、合并多種基礎(chǔ)疾病以及多重用藥等情況，是新型冠狀病毒的高危易感人群，也是重癥和死亡的高發(fā)人群。新型冠狀病毒在全球流行后，有研究[1]通過對公開報(bào)道的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，60歲以上人群的病死率為4.5%，顯著高于60歲以下人群的1.4%。陳文俊等[2]研究結(jié)果顯示，80歲以上人群的病死率高達(dá)13.4%，70～79歲人群的病死率為8.61%，60～69歲人群的病死率為3.9%。通過對新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)死亡患者的人口調(diào)查發(fā)現(xiàn)，合并基礎(chǔ)疾病的患者占死亡人數(shù)的67%，其中48%的死亡患者有高血壓病，31%的死亡患者有糖尿病，13%的死亡患者合并有冠心病[1]，而合并有兩種及以上基礎(chǔ)病的患者更容易發(fā)展為重型[3]。因此老年人群接種新冠疫苗具有重要意義。

2 新型冠狀病毒疫苗在老年人群中的應(yīng)用

有效的疫苗接種對于降低新冠肺炎發(fā)病率和死亡率至關(guān)重要。我國《新冠病毒疫苗接種技術(shù)指南(第一版)》[4]指出“60歲及以上人群為感染新冠病毒后的重癥、死亡高風(fēng)險(xiǎn)人群。Ⅰ/Ⅱ期臨床研究顯示，該人群疫苗接種安全性良好，與19～59歲人群相比，接種后中和抗體滴度略低，但中和抗體陽轉(zhuǎn)率相似，提示疫苗對60歲及以上人群也會產(chǎn)生一定的保護(hù)作用，建議接種”。國外有4項(xiàng)研究[5-8]招募了60歲及以上人群，并在研究結(jié)果中進(jìn)行了亞組分析發(fā)現(xiàn)，相對于18～59歲健康人群，老年人群按照相同的程序接種同種疫苗后，雖然血清中所檢測到的抗體滴度(GMT)偏低，但老年人群不良反應(yīng)發(fā)生率也顯著偏低。我國生產(chǎn)的新冠疫苗在提供高保護(hù)率的同時(shí)，安全性也很高，對519 543人次的接種數(shù)據(jù)[9]進(jìn)行分析，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，局部不良反應(yīng)發(fā)生率為0.37%，全身不良反應(yīng)發(fā)生率為0.69%。2021年7月28日，國家衛(wèi)生健康委疾控局在國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制發(fā)布會上表示，全國已有1.5億60歲以上老年人接種了新冠疫苗，并且將在確保安全的基礎(chǔ)上加大工作力度，積極推進(jìn)60歲以上老年人新冠疫苗的接種。本文將在總結(jié)既往疫苗接種經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合老年人群的生理特點(diǎn)，為我國老年人群安全接種新冠疫苗提供參考。

3 新冠疫苗研發(fā)及應(yīng)用現(xiàn)狀

新冠病毒所引起的新冠肺炎在疫情爆發(fā)后已導(dǎo)致全球超過200多萬人死亡，并造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失和社會動蕩[10]。有效的疫苗接種對于阻止新冠肺炎的發(fā)病率和死亡率進(jìn)一步攀升至關(guān)重要。新冠疫苗抗原基礎(chǔ)是新冠病毒主要結(jié)構(gòu)蛋白之一的刺突蛋白。新冠疫苗的技術(shù)路線主要分為滅活疫苗、重組蛋白疫苗、病毒載體疫苗和核酸疫苗。我國現(xiàn)上市了5款疫苗[4]，其中滅活疫苗3款，分別由國藥中生北京、國藥中生武漢和北京科興中維開發(fā)，均為2針接種；腺病毒載體疫苗由康希諾生物開發(fā)，為1針接種；智飛生物開發(fā)的重組蛋白疫苗，為3針接種。5款疫苗的保護(hù)效力均達(dá)到WHO的標(biāo)準(zhǔn)。

世界各國均在積極開展新冠疫苗的分階段接種工作，各國疫苗接種的人群優(yōu)先順序有所差別。英國以老年人群為優(yōu)先接種人群[11]，美國以從事高風(fēng)險(xiǎn)工作人群為優(yōu)先接種人群[12]。我國疫情得到有效控制，結(jié)合國內(nèi)疫情防控情況，2020年12月19日國務(wù)院新聞辦公室舉辦的新聞發(fā)布會報(bào)道，新冠疫苗接種策略按照“兩步走”方案。通過有序開展接種，符合條件的群眾都能實(shí)現(xiàn)“應(yīng)接盡接”，逐步在各人群當(dāng)中構(gòu)筑起人群的免疫屏障，來阻斷新冠病毒在國內(nèi)的傳播。截至2021年7月13日，我國31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)累計(jì)報(bào)告接種新冠病毒疫苗140 201.9萬劑次，對12歲以上未成年人和老年人群的接種也會在2021年下半年全面推進(jìn)。為切實(shí)保障老年人群安全有序的接種，我們總結(jié)前期經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合老年人群和疫苗的特點(diǎn)，針對老年人群的新冠疫苗接種提出以下建議。

4 疫苗接種建議

4.1 老年人疫苗接種前的準(zhǔn)備 接種疫苗前應(yīng)對老年患者的慢病、共病情況和正在使用的藥物情況進(jìn)行梳理，排除疫苗接種的禁忌證，選擇合適的疫苗種類進(jìn)行接種，具體流程圖見圖1。

圖1 老年人群新冠疫苗選擇流程圖

4.1.1 高血壓病 未能控制的高血壓病患者不得接種新冠疫苗；血壓<140/90 mmHg者可以接種新冠疫苗；接種當(dāng)日測血壓在(140～160)/(90～100) mmHg，仍可接種，接種后須加強(qiáng)留觀；血壓≥160/100 mmHg，應(yīng)待降至血壓<160/100 mmHg后再行接種[13]。

4.1.2 2型糖尿病 通過生活方式調(diào)整和(或)藥物治療，空腹血糖≤13.9 mmol/L的患者可以接種；糖尿病急性并發(fā)癥(酮癥酸中毒、高滲狀態(tài)、乳酸酸中毒)或急性并發(fā)癥痊愈未滿2周的糖尿病患者，暫緩接種。治療糖尿病的各種藥物(包括注射胰島素)均不作為疫苗接種的禁忌[14]。

4.1.3 心腦血管疾病 對于動脈粥樣硬化或冠心病等慢性、穩(wěn)定期心血管病的老年患者，建議接種疫苗；而對于急性冠脈綜合征(包括不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死)、急性心力衰竭、急性心肌炎、心肌病或其他嚴(yán)重心血管疾病的患者，不宜接種新冠疫苗；對于腦梗死康復(fù)期，或有后遺癥(且病情穩(wěn)定、血壓控制平穩(wěn))者，可以接種[4]。

4.1.4 慢性呼吸系統(tǒng)疾病 對于穩(wěn)定期的慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、哮喘的老年患者，建議接種疫苗；而處于呼吸系統(tǒng)疾病急性發(fā)作期的患者，不建議接種新冠疫苗[4]。

4.1.5 自身免疫性疾病 如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，患有自身免疫系統(tǒng)功能失調(diào)性疾病，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑等藥物抑制機(jī)體免疫反應(yīng)者，對病原體的防御抵抗能力會降低，是新冠病毒感染的高危人群，且預(yù)后差，更應(yīng)重視疫苗接種,可在疾病靜止期間接種相對安全的滅活疫苗或重組亞單位疫苗。美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)建議[15]，除了對疫苗成分過敏外，病情穩(wěn)定的自身免疫疾病患者應(yīng)該優(yōu)先接種疫苗，大部分免疫治療藥物無須調(diào)整用藥。

4.1.6 多重用藥 老年人因共病常存在同時(shí)服用多種藥物。接種新冠疫苗前后，一些必須的治療慢性病藥物可以服用，例如治療高血壓病、糖尿病、高脂血癥、擴(kuò)張支氣管藥、平喘的藥物等。但是一些消炎鎮(zhèn)痛藥、抗病毒藥及抗生素等，不建議服用。對于正在使用大劑量激素、免疫抑制劑及生物制劑的老年患者則禁止接種任何減毒活疫苗。對于正在接受藥物治療且病情控制良好的慢性肝病患者(如慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、酒精性肝病、代謝相關(guān)脂肪性肝病、原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎或自身免疫性肝炎等)，可以接種新冠疫苗，且接種期間均不應(yīng)停藥(包括治療乙型肝炎、丙型肝炎的抗病毒藥物等)。對于正在接受干擾素治療者[16]，接種新冠疫苗的時(shí)間應(yīng)與注射干擾素的時(shí)間相隔2～3 d。

4.1.7 老年綜合征 老年患者的健康狀況差異性大，接種疫苗前應(yīng)重視老年綜合評估的作用，了解患者的生理儲備能力，有條件的地區(qū)或個(gè)人可在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站或綜合醫(yī)院的老年醫(yī)學(xué)科完成老年綜合評估后再行接種。老年綜合評估作為針對老年患者的一種綜合評估手段，可以多維度評估老年人的生理、心理狀況，了解老年人群的軀體功能和生理儲備情況，發(fā)現(xiàn)如衰弱、營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、跌倒傾向、老年焦慮、輕度認(rèn)知功能下降等較隱匿的老年綜合征。建議對于60歲以上的老年人[17-18]，已出現(xiàn)生活自理或活動能力下降(特別是近期程度加重者)、合并慢性病、存在濫用藥物、心理障礙或者社會環(huán)境問題突出(獨(dú)居、人際關(guān)系復(fù)雜)以及多次住院者均應(yīng)接受評估，針對合并有嚴(yán)重疾病(如疾病終末期、重癥等)、嚴(yán)重癡呆、完全不能自理的老年人以及健康高齡老人可以根據(jù)具體情況酌情實(shí)施。對擬接種新冠疫苗的老年人進(jìn)行老年綜合評估時(shí)需要做好病史采集，注意評估患者的多重用藥、衰弱情況，在病史采集及多重用藥評估中可發(fā)現(xiàn)患者是否存在明顯疫苗禁忌證，如：患者有未控制的癲癇或其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病(橫貫性脊髓炎、格林巴利綜合征、脫髓鞘疾病等)，正在發(fā)熱，患急性疾病，處于慢性疾病的急性發(fā)作期，處于未控制的嚴(yán)重慢性病階段。衰弱評估后對于無衰弱的老人建議接種；對處于衰弱前期的老人，建議經(jīng)充分告知，個(gè)人權(quán)衡獲益大于風(fēng)險(xiǎn)后接種；對于衰弱老人，建議暫緩接種。

4.1.8 老年人陪護(hù)管理 對于無完全民事行為能力的老年人，接種疫苗時(shí)必須由直系親屬陪同；80歲以上的老年人，接種疫苗時(shí)須由家屬陪同；行動不便的老人須由家屬陪同，謹(jǐn)防接種過程中發(fā)生跌倒等情況。所有陪同人員需出示健康碼，檢測體溫正常后方可陪同進(jìn)入接種點(diǎn)。

4.2 疫苗接種點(diǎn)的準(zhǔn)備 各接種點(diǎn)要按照《預(yù)防接種規(guī)范》的要求開展疫苗接種工作，接種過程應(yīng)遵循“三查七對一驗(yàn)證”的原則，尤其需要注意以下事項(xiàng)：(1)各接種點(diǎn)備1∶1 000腎上腺素等藥物和其他搶救設(shè)備，以備偶有發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)急救使用。結(jié)合老年人群特點(diǎn)，接種點(diǎn)應(yīng)同時(shí)配備有心電血壓氧飽和度監(jiān)護(hù)功能的設(shè)備、血糖儀、體溫計(jì)、壓舌板、除顫儀等(表1)。(2)各接種點(diǎn)應(yīng)設(shè)立老年患者單獨(dú)通道，推行醫(yī)務(wù)社工和志愿者服務(wù)，方便老年患者便捷、快速接受疫苗接種，避免長時(shí)間排隊(duì)等候。(3)加強(qiáng)預(yù)約接種服務(wù)，加強(qiáng)接種點(diǎn)與社區(qū)居委會的對接，合理安排老年人有序接種，具體流程圖見圖2。(4)接種場所室外要設(shè)立醒目的標(biāo)記，室內(nèi)寬敞清潔、光線明亮、通風(fēng)保暖，并準(zhǔn)備好接種臺、坐凳以及提供老人休息等待的設(shè)施。(5)因新冠疫苗有多種，在接種室/臺分別設(shè)置醒目的疫苗接種標(biāo)記，避免錯(cuò)種、重復(fù)種和漏種。(6)提前半小時(shí)做好室內(nèi)清潔消毒，避免地面濕滑，預(yù)防跌倒事件。

圖2 老年人群預(yù)約接種流程圖

表1 新冠疫苗接種點(diǎn)急救藥品或設(shè)備配置建議清單

4.3 老年人群疫苗接種后的監(jiān)測 (1)接種后在接種點(diǎn)觀察半小時(shí)后方可離開。(2)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站對已接種的老年人進(jìn)行登記。(3)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站對已接種疫苗1周內(nèi)的老年人安排電話或上門隨訪，了解有無相關(guān)不良反應(yīng)。

老年人群的新冠肺炎防治是重要公共衛(wèi)生問題。接種新冠疫苗、建立全人群免疫屏障是新冠肺炎疫情防控的核心措施。新冠疫苗在老年人群中的有效性、安全性數(shù)據(jù)較為缺乏，根據(jù)目前有限的數(shù)據(jù)，推薦老年人群在合適的時(shí)機(jī)接種新冠疫苗。目前迫切需要大規(guī)模的流行病學(xué)研究并積累有效的實(shí)踐數(shù)據(jù)，為老年人群新冠疫苗接種提供更多的安全性和有效性證據(jù)，以制定更加精細(xì)的新冠疫苗接種指導(dǎo)方案。