張玉飛 李坤 魏琴 馮艷廣 黃云慧 李長紅

干燥綜合征(SS)是臨床上較常見的慢性全身性自身免疫性疾病之一，其特征癥狀為口腔干燥和干燥性角結(jié)膜炎[1]。在2002年歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)[2]或2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)[3]關(guān)于SS的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，抗SSA抗體和抗SSB抗體均作為診斷SS的血清學(xué)生物標(biāo)志物，二者在疾病的發(fā)生和發(fā)展中起到重要作用。SS的病因尚不完全清楚，可能與遺傳、病毒感染、環(huán)境及激素等因素有關(guān)。近年研究顯示在SS中尚有一些新型生物標(biāo)記物，如疏水配體結(jié)合蛋白(LCN)。LCN是脂籠蛋白超家族的一個(gè)成員，主要由淚腺和舌腺合成分泌，可清除親脂性和潛在有害物質(zhì)，因此可作為上皮細(xì)胞的一般保護(hù)因子[4-6]。既往研究結(jié)果顯示，SS患者中LCN或抗LCN多肽抗體增加，抗LCN多肽抗體可能在SS診斷中有一定作用[7]。因此我們總結(jié)了有關(guān)LCN或抗LCN多肽抗體對(duì)SS的診斷價(jià)值的敏感度、特異度、似然比(LR)及診斷比值比(DOR)，并做循證醫(yī)學(xué)分析。

資料與方法

1.資料：文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究目的為評(píng)價(jià)抗LCN多肽抗體對(duì)SS的診斷價(jià)值；(2)SS組患者均符合2002年EULAR或2012年ACR修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組為健康人或其他風(fēng)濕病患者；(3)能直接通過文獻(xiàn)中提供的數(shù)據(jù)獲得或通過計(jì)算得出真陽性例數(shù)(TP)、假陽性例數(shù)(FP)、假陰性例數(shù)(FN)及真陰性例數(shù)(TN)。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)重復(fù)發(fā)表研究，選擇最新或報(bào)道最全面的研究；(2)不能獲得摘要或全文的研究；(3)無法準(zhǔn)確提取數(shù)據(jù)的研究；(4)結(jié)局指標(biāo)不一致的研究；(5)尚未公開發(fā)表的文獻(xiàn)及會(huì)議論文。

2.方法：計(jì)算機(jī)檢索CBM數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫、Cochrane圖書館、Web of science數(shù)據(jù)庫，檢索詞為：Sj?gren’s Syndrome、Lipocalins。所有檢索均采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。檢索時(shí)間為自建立數(shù)據(jù)庫開始截止到2020年1月30日。資料提取由兩位研究者獨(dú)立完成，然后進(jìn)行結(jié)果比對(duì)，如遇意見不一致時(shí)雙方討論解決。提取內(nèi)容如下：(1)LCN抗原、抗LCN多肽抗體在SS中的診斷價(jià)值；(2)研究背景：第一作者、發(fā)表年限、國家、樣本量、疾病病程、患者年齡、診斷標(biāo)準(zhǔn)、檢測方法及檢測數(shù)據(jù)結(jié)果，包括TP、FP、FN及TN，或通過計(jì)算獲得以上數(shù)據(jù)。由兩位研究員使用Review Manager 5.3軟件自帶的QUADAS軟件獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),意見不一致時(shí)討論決定。評(píng)價(jià)條目主要包括：風(fēng)險(xiǎn)偏移(患者選擇、待評(píng)價(jià)試驗(yàn)、金標(biāo)準(zhǔn)、病例流程及進(jìn)展情況共4項(xiàng)條目)及臨床適用性評(píng)價(jià)(患者選擇、待評(píng)價(jià)試驗(yàn)、金標(biāo)準(zhǔn)3項(xiàng)條目)，并對(duì)納入的條目逐條按“是”、“否”、“不清楚”進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用Meta-Disc 1.4、Stata 16.0軟件分析合并敏感度、特異度、陽性似然比(+LR)、陰性似然比(-LR)、DOR、綜合受試者工作特征(SROC)曲線下面積(AUC)。采用χ2檢驗(yàn)判斷各研究之間的異質(zhì)性，I2判斷研究之間異質(zhì)性的大小和顯著情況。在研究無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2≤50%)的情況下，應(yīng)用固定效應(yīng)模型(FEM);在研究有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2>50%)的情況下，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型(REM)。以P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.文獻(xiàn)檢索結(jié)果：初步篩選出48篇相關(guān)文獻(xiàn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)7篇，通過閱讀標(biāo)題和摘要，再排除31篇文獻(xiàn)，剩余10篇文獻(xiàn)。通過閱讀全文，有4篇文獻(xiàn)[8-11]符合納入標(biāo)準(zhǔn)。納入文獻(xiàn)的基本信息見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

2.研究質(zhì)量評(píng)價(jià)：4篇文獻(xiàn)中，其中文獻(xiàn)[10]完全符合7項(xiàng)條目，文獻(xiàn)[9，11]符合6項(xiàng)條目，文獻(xiàn)[8]符合5項(xiàng)條目。

3.Meta分析結(jié)果

(1)異質(zhì)性檢驗(yàn)：根據(jù)閾值效應(yīng)檢驗(yàn)，敏感度對(duì)數(shù)與1-特異度對(duì)數(shù)的Spearman分析結(jié)果顯示，相關(guān)系數(shù)為0.20，P=0.80，表明納入研究不存在閾值效應(yīng)。

(2)合并統(tǒng)計(jì)量：研究共納入4篇文獻(xiàn)，合并統(tǒng)計(jì)量，抗LCN多肽抗體診斷SS敏感度為0.62(95%CI0.37～0.82)，特異度為0.78(95%CI0.67～0.86)，+LR為2.81(95%CI1.97～4.01)，-LR為0.48(95%CI0.27～0.86)，DOR為5.80(95%CI2.57～13.11)，SROC曲線下面積(AUC)=0.79。結(jié)果顯示，抗LCN多肽抗體診斷SS具有較高的敏感度和特異度，抗LCN多肽抗體對(duì)SS診斷有一定準(zhǔn)確性。見圖1～3。

圖1 抗LCN多肽抗體診斷SS合并敏感度和特異度的森林圖

圖2 抗LCN多肽抗體對(duì)診斷SS似然比的森林圖

(3)發(fā)表偏倚：應(yīng)用Stata 16.0軟件繪制漏斗圖評(píng)估研究發(fā)表偏倚，P值=0.53，未發(fā)現(xiàn)明顯的發(fā)表偏倚。

討 論

SS是一種常見的慢性自身免疫性疾病，難以治愈，早期診斷和治療可延緩疾病進(jìn)展，改善預(yù)后，從而提高患者的生活質(zhì)量。當(dāng)前診斷SS多采用2002年EULAR或2012年ACR的分類標(biāo)準(zhǔn)，該分類標(biāo)準(zhǔn)中均包含了血清學(xué)指標(biāo)抗SSA抗體和抗SSB抗體，但仍有部分抗SSA抗體、抗SSB抗體血清學(xué)陰性SS患者，因此，需要尋求新的生物標(biāo)志物以進(jìn)一步提高SS診斷水平。近年來，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中發(fā)現(xiàn)了時(shí)鐘基因新型生物標(biāo)志物[12]，而在SS患者中，發(fā)現(xiàn)LCN或抗LCN多肽抗體增加，且可能為其特征性改變。LCN或抗LCN多肽抗體可能是診斷SS的潛在生物標(biāo)志物。因此，我們系統(tǒng)性評(píng)估了抗LCN多肽抗體在SS中的診斷價(jià)值。

圖3 抗LCN多肽抗體診斷SSDOR的森林圖

早在1956年即有學(xué)者在人類淚液中分離出LCN，直至1992年才被確定其為脂蛋白的一種。后來，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)編碼人唾液腺蛋白的cDNA序列與淚液中相同，因此證明LCN蛋白存在于淚腺和舌腺中[6]。隨著相關(guān)研究的不斷深入，越來越多證據(jù)表明，LCN蛋白不僅存在于淚腺及舌腺中，在鼻黏膜、前列腺及氣管中也有表達(dá)，甚至在人類惡性腫瘤中也有一定作用[5,13,14]。LCN在SS發(fā)病機(jī)制中的作用目前尚無定論，推測可能是LCN肽與EB病毒早期抗原蛋白D及α-胞襯蛋白肽具有同源性，識(shí)別EB病毒早期抗原蛋白D的抗體通過分子模擬機(jī)制識(shí)別蛋白，產(chǎn)生抗LCN多肽抗體，改變其對(duì)上皮細(xì)胞的保護(hù)功能[13]。

本研究結(jié)果表明，抗LCN多肽抗體具有中等敏感度(0.62，95%CI0.37～0.82)和特異度(0.78,95%CI0.67～0.86)。合并的+LR為2.81(95%CI1.97～4.01)，-LR為0.48(95%CI0.27～0.86)，表明當(dāng)抗LCN多肽抗體檢測結(jié)果為陽性時(shí)，患病的概率為未患病的2.81倍；抗LCN多肽抗體檢測結(jié)果為陰性時(shí)，患病的概率為未患病的0.48倍。本研究中，合并的DOR為5.80(2.57～13.11)，這表明抗LCN多肽抗體檢測可能對(duì)SS的診斷有用。此外，AUC為0.79，表明抗LCN多肽抗體對(duì)SS的診斷具有一定準(zhǔn)確性。

本Meta分析通過檢索多個(gè)數(shù)據(jù)庫盡可能全面收集有關(guān)研究文獻(xiàn)，但仍有一定局限性：(1)本研究僅納入抗LCN多肽抗體對(duì)SS診斷相關(guān)研究，且納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，僅檢索了中文、英文兩種語言，只有中國、意大利兩個(gè)國家的文獻(xiàn)，可能存在不同程度的偏倚。(2)納入文獻(xiàn)主要提及SS患者例數(shù)及敏感度和特異度，未直接提及TP、FP、FN、TN，故存在結(jié)果報(bào)告偏倚。(3)由于納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，未能對(duì)人種、性別、疾病持續(xù)時(shí)間或疾病病情等進(jìn)行亞組分層分析。因此，本研究結(jié)論需謹(jǐn)慎對(duì)待，有待多中心、大樣本、跨區(qū)域和高質(zhì)量的研究支持和驗(yàn)證。

綜上所述，抗LCN多肽抗體作為SS診斷的生物標(biāo)志物具有一定準(zhǔn)確性?？筁CN多肽抗體具有中等敏感度和特異度，可作為現(xiàn)有診斷方法的有效補(bǔ)充。由于其在SS發(fā)病機(jī)制中的作用尚未被完全挖掘，因此，需要將LCN蛋白在SS中的作用進(jìn)行深入研究。