宋雅妹 邢佳 張謹(jǐn)超 崔朝勃 張菊香 王晶

腦卒中是由于腦血管發(fā)生病變引起腦實(shí)質(zhì)受損繼而引發(fā)功能性障礙的嚴(yán)重疾病，致殘率和致死率均較高[1]。卒中相關(guān)性肺炎(SAP)是指腦卒中患者無(wú)原發(fā)肺部感染、非機(jī)械通氣情況下在發(fā)病7天內(nèi)新出現(xiàn)的肺炎[2]。SAP不僅延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加住院醫(yī)療費(fèi)用，且大大增加了其死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。年齡、心房顫動(dòng)、吞咽功能障礙、性別、腦卒中嚴(yán)重程度(A2DS2)評(píng)分是目前評(píng)價(jià)SAP常用的量表之一，操作簡(jiǎn)便，檢測(cè)費(fèi)用較低，適合在基層醫(yī)院推廣使用[4]，但因缺少生化指標(biāo)支撐，A2DS2評(píng)分不能全面反映患者炎癥程度，單獨(dú)使用該評(píng)分對(duì)SAP患者病情評(píng)估和預(yù)后預(yù)測(cè)的價(jià)值有限。SAP的發(fā)生機(jī)制主要為腦卒中后意識(shí)障礙、吞咽功能障礙造成的誤吸及免疫抑制等。在出現(xiàn)免疫抑制后，中性粒細(xì)胞(NEUT)與淋巴細(xì)胞(LY)比值(NLR)發(fā)生改變[5]。目前，NLR已廣泛用于實(shí)體腫瘤和肺炎等病情和預(yù)后的評(píng)估[6-7]。本研究通過(guò)評(píng)估A2DS2評(píng)分聯(lián)合NLR預(yù)測(cè)SAP風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值，旨在提供一種簡(jiǎn)便易行且敏感度和特異度均較高的SAP早期診斷方法。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2018年1月～2019年12月就診于我院的腦卒中患者226例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)發(fā)病48小時(shí)內(nèi)就診住院；(3)經(jīng)頭顱CT和(或)MRI檢查確診為腦卒中。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)6個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生過(guò)腦卒中；(2)入院前即已發(fā)生肺部感染；(3)患有惡性腫瘤、免疫缺陷或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等；(4)使用免疫抑制劑等。根據(jù)是否合并SAP將其分為SAP組(124例)和非SAP組(102例)。SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：同時(shí)符合以下3項(xiàng)：(1)至少符合以下1項(xiàng)：①無(wú)其他明確原因出現(xiàn)發(fā)熱；②WBC計(jì)數(shù)≤4×109/L或≥10×109/L；③年齡≥70歲，無(wú)其他明確原因出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變。(2)至少符合以下兩項(xiàng)：①新出現(xiàn)的膿痰，或24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)痰液性狀改變或呼吸道分泌物增加或需吸痰次數(shù)增加；②新出現(xiàn)或加重的咳嗽、呼吸困難或呼吸急促(呼吸頻率>25次/分)；③肺部聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)啰音或爆裂音或支氣管呼吸音；④氣體交換障礙：如低氧血癥[動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)≤300]，需氧量增加。(3)胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤(rùn)影、實(shí)變影或磨玻璃影。

2.方法：收集患者入院時(shí)的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、疾病史(包括高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、心房顫動(dòng))、吞咽困難及充血性心力衰竭情況、腦卒中類(lèi)型(腦出血和缺血性卒中)、血壓、發(fā)病至采血時(shí)間。腦卒中嚴(yán)重程度采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)和A2DS2評(píng)分評(píng)估。NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]：≤8分為輕度卒中，9～15分為中度卒中，≥16分為重度卒中。A2DS2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]：年齡≥75歲計(jì)1分，男性計(jì)1分，心房顫動(dòng)計(jì)1分，吞咽困難計(jì)2分，腦卒中嚴(yán)重程度共5分(NIHSS評(píng)分≤4分計(jì)0分，5～15分計(jì)3分，≥16分計(jì)5分)。入院次日清晨空腹抽取患者外周血檢測(cè)總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、WBC計(jì)數(shù)、NEUT計(jì)數(shù)及LY計(jì)數(shù)，計(jì)算NLR。

結(jié) 果

1.兩組患者臨床資料比較：SAP組患者年齡、有吸煙史、心房顫動(dòng)病史、吞咽困難及缺血性腦卒中患者比例、NIHSS評(píng)分及A2DS2評(píng)分均高于非SAP組(P<0.05)。兩組患者其余指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[例，(%)]

2.兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較：SAP組患者WBC計(jì)數(shù)、NEUT計(jì)數(shù)及NLR均高于非SAP組，LY計(jì)數(shù)低于非SAP組(P<0.05)。兩組患者其余指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

3.SAP危險(xiǎn)因素的多元logistic回歸分析：在校正其他混雜因素后，A2DS2評(píng)分(OR=1.278，95%CI0.912～2.135，P=0.021)和NLR(OR=1.639 95%CI1.527～2.642,P<0.029)均是SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

4.A2DS2評(píng)分、NLR對(duì)SAP的預(yù)測(cè)價(jià)值：A2DS2評(píng)分預(yù)測(cè)SAP的ROC曲線下面積(AUC)為0.823(95%CI0.767～0.880)，當(dāng)最佳截?cái)嘀禐?.14分時(shí)，敏感度為72.6%，特異度為87.3%；NLR預(yù)測(cè)SAP的AUC為0.83(95%CI0.786～0.890)，當(dāng)最佳截?cái)嘀禐?.21時(shí)，敏感度為73.4%，特異度為78.4%。A2DS2評(píng)分聯(lián)合NLR預(yù)測(cè)SAP的AUC為0.907(95%CI0.868～0.947)，敏感度為86.3%，特異度為84.3%。A2DS2評(píng)分聯(lián)合NLR預(yù)測(cè)SAP的AUC高于單一指標(biāo)(P<0.05)。

討 論

SAP是腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，多發(fā)于腦卒中急性期，是導(dǎo)致腦卒中患者死亡的危險(xiǎn)因素之一。目前有關(guān)SAP的炎性標(biāo)志物主要集中于WBC計(jì)數(shù)、白細(xì)胞介素(IL)-6、降鈣素原(PCT)和C反應(yīng)蛋白(CRP)等[10-11]。NEUT和LY是外周血白細(xì)胞的主要成分，NEUT主要參與固有免疫即非特異性炎癥反應(yīng)，LY主要參與適應(yīng)性免疫。NLR作為一種易獲取的新型炎癥指標(biāo)，是NEUT和LY二者的結(jié)合，更能反映全身炎癥狀態(tài)，對(duì)成人和兒童肺炎的預(yù)測(cè)價(jià)值均較高[12-14]。

本研究結(jié)果顯示，SAP組患者年齡及有吸煙史、心房顫動(dòng)病史、吞咽困難、缺血性卒中患者比例、NIHSS評(píng)分均高于非SAP組。既往研究結(jié)果表明，高齡腦卒中患者保護(hù)性反射減弱，更容易罹患SAP[15]。長(zhǎng)期吸煙者的肺部抵抗力下降，容易遭受侵害。吞咽困難患者更易誤吸從而引起SAP。NIHSS評(píng)分越高，卒中程度越重的患者，身體機(jī)能越差，發(fā)生SAP的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[16]。而心房顫動(dòng)容易誘發(fā)心源性栓塞，導(dǎo)致腦梗死，使患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，發(fā)生誤吸而出現(xiàn)SAP。A2DS2評(píng)分基本包括了上述SAP的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示SAP組患者A2DS2評(píng)分高于非SAP組，SAP組患者WBC計(jì)數(shù)、NEUT計(jì)數(shù)及NLR均高于非SAP組，LY計(jì)數(shù)低于非SAP組，這可能與免疫功能失衡有關(guān)。腦卒中患者體內(nèi)的促炎因子分泌增多，引起交感神經(jīng)興奮而抑制了免疫功能，導(dǎo)致WBC和HEOT增多，LY和單核細(xì)胞減少，從而使NLR發(fā)生改變[17]。

本研究結(jié)果顯示，A2DS2評(píng)分和NLR均是SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ROC曲線分析結(jié)果顯示，A2DS2評(píng)分、NLR預(yù)測(cè)SAP的AUC分別為0.823、0.838，A2DS2評(píng)分聯(lián)合NLR預(yù)測(cè)SAP的AUC達(dá)0.907，高于單一指標(biāo)，當(dāng)最佳截?cái)嘀禐?.706時(shí)，A2DS2評(píng)分聯(lián)合NLR預(yù)測(cè)SAP的敏感性較高。因此，在臨床工作中，尤其是當(dāng)需要在短時(shí)間內(nèi)迅速評(píng)估SAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)結(jié)合A2DS2評(píng)分和NLR二者進(jìn)行綜合評(píng)估，監(jiān)測(cè)A2DS2評(píng)分和NLR，做到早期識(shí)別、早期預(yù)防，盡量減少SAP的發(fā)生。

綜上所述，A2DS2評(píng)分聯(lián)合NLR對(duì)SAP具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。