谷亮 吳波

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是睡眠呼吸障礙中最常見的一種疾病[1-2]。OSAHS導(dǎo)致氣流阻塞、間歇性低氧、頻繁覺醒，最終可引起機(jī)體炎癥氧化應(yīng)激水平增加、代謝異常[1]。OSAHS是導(dǎo)致或加重呼吸衰竭和并發(fā)高血壓、腦血管意外及心肌梗死等疾病的危險因素[3]。由于妊娠期女性生理狀態(tài)和激素水平等方面具有特殊性，容易發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停[4-5]。妊娠期合并中重度OSAHS與妊娠高血壓、糖尿病、不良妊娠結(jié)局及新生兒相關(guān)并發(fā)癥密切相關(guān)[6]。國內(nèi)外研究表明，持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療能夠顯著降低妊娠期合并中重度OSAHS患者體內(nèi)炎癥因子水平，并能改善妊娠結(jié)局[7-8]。但CPAP相關(guān)的不良反應(yīng)包括噪音、口鼻不適感、幽閉綜合征、腹脹等，以及相關(guān)的治療費(fèi)用較高，降低了患者的依從性[9]。同時妊娠期合并中重度OSAHS患者CPAP治療周期仍存在爭議。因此，本研究主要探討不同依從性CPAP治療對妊娠合并中重度OSAHS患者妊娠合并癥及結(jié)局的影響。

對象與方法

1.對象：連續(xù)不加選擇地收集2016年5月～2019年5月于我院進(jìn)行建卡并規(guī)律產(chǎn)檢的妊娠女性，主訴有睡眠打鼾、夜間呼吸暫停、呼吸困難、憋醒、晨起頭暈、頭痛、口干及白天過度嗜睡、疲勞等癥狀者就診于呼吸內(nèi)科，應(yīng)用多導(dǎo)睡眠圖(PSG)監(jiān)測，依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》[10]確診為中重度OSAHS患者157例。OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)：輕度：睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)為5～15次/小時，最低夜間氧飽和度(SaO2)為85%～90%；中度：AHI為16～30次/小時，最低夜間SaO2為80%～84%；重度：AHI>30次/小時，最低夜間SaO2<80%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有高血壓、糖尿病史(非妊娠相關(guān)高血壓、糖尿病)及嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、精神系統(tǒng)疾病，不能配合檢查；(2)吸煙、酗酒、咖啡依賴，特殊藥物(如激素、安眠類等影響睡眠及糖脂代謝)應(yīng)用史。最終107例患者納入研究，依據(jù)患者對CPAP治療的依從性不同，將其中妊娠合并中度OSAHS患者43例分為對照組18例，低CPAP組16例，高CPAP組9例，將其中妊娠合并重度OSAHS患者64例分為對照組16例，低CPAP組27例，高CPAP組21例。對照組患者拒絕CPAP治療，予以健康教育、嚴(yán)格控制體重、側(cè)臥位睡眠、口腔矯治器等治療；低CPAP組患者每月平均使用CPAP治療時間<120小時；高CPAP組患者即每月平均使用CPAP治療時間≥120小時。妊娠合并中度OSAHS患者和妊娠合并重度OSAHS患者治療依從性構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.755,P=0.153)。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者署知情同意書。

2.方法：收集所有患者的基本信息，記錄患者診斷為妊娠合并OSAHS時的年齡、妊娠月齡、BMI、頸圍、妊娠合并癥情況(包括高血壓、糖尿病、心臟病如心肌病、心力衰竭等)。隨訪至分娩后12周，記錄分娩方式、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫及嬰兒發(fā)育情況。

結(jié) 果

1.不同CPAP治療依從性的妊娠合并中度OSAHS患者臨床資料比較：3組不同CPAP治療依從性的妊娠合并中度OSAHS患者年齡、妊娠月齡、BMI構(gòu)成比及頸圍比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同CPAP治療依從性的妊娠合并中度OSAHS患者臨床資料比較[例，(%)]

2.不同CPAP治療依從性的妊娠合并重度OSAHS患者臨床資料比較：3組不同CPAP治療依從性的妊娠合并重度OSAHS患者年齡、妊娠月齡、BMI構(gòu)成比及頸圍比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同CPAP治療依從性的妊娠合并重度OSAHS患者臨床資料比較[例，(%)]

3.不同CPAP治療依從性的妊娠合并中度OSAHS患者妊娠合并癥及妊娠結(jié)局比較：不同CPAP治療依從性的妊娠合并中度OSAHS患者妊娠合并癥(包括高血壓、糖尿病、心臟病)及妊娠結(jié)局(包括剖腹產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、低體重兒)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且組間兩兩比較差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。其中對照組患者發(fā)生的心臟病類型包括心肌病2例、充血性心力衰竭1例；低CPAP組為充血性心力衰竭1例；高CPAP組為心肌病1例。

表3 不同CPAP治療依從性的妊娠合并中度OSAHS患者妊娠合并癥及妊娠結(jié)局比較[例，(%)]

4.不同CPAP治療依從性的妊娠合并重度OSAHS患者妊娠合并癥及妊娠結(jié)局比較：在妊娠合并重度OSAHS患者中，3組妊娠合并高血壓、發(fā)生早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、低體重兒患者比例比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而3組妊娠合并糖尿病、心臟病、行剖腹產(chǎn)患者比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，其中對照組患者發(fā)生的心臟病類型包括心肌病2例、充血性心力衰竭2例；低CPAP組包括心肌病3例、充血性心力衰竭1例；高CPAP組包括心肌病1例、充血性心力衰竭1例。低CPAP組發(fā)生宮內(nèi)窘迫患者比例低于對照組(P<0.05)；高CPAP組妊娠合并高血壓、糖尿病、發(fā)生早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、低體重兒患者比例均低于對照組(P<0.05)；高CPAP組發(fā)生早產(chǎn)患者比例低于低CPAP組(P<0.05)；其余兩兩比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同CPAP治療依從性的妊娠合并重度OSAHS患者妊娠合并癥及妊娠結(jié)局比較[例，(%)]

討 論

自1978年Joel-Cohen等[11]首次報道了妊娠女性罹患OSAHS的病例以來，其睡眠呼吸問題日益受到關(guān)注。女性妊娠期出現(xiàn)體重增加、全身皮下脂肪堆積、鼻咽部水腫、功能殘氣量下降等生理改變均參與促使了OSAHS的發(fā)生發(fā)展，其中肥胖是OSAHS的獨(dú)立危險因素[4]。普通女性中OSAHS的發(fā)病率為2%～4%，但妊娠后期可高達(dá)11.4%[12]。在肥胖妊娠女性中，則有15%患OSAHS，且患病率隨BMI的增加而升高[13]。

OSAHS是妊娠高血壓的一項重要危險因素，與子癇前期風(fēng)險增加有關(guān)[14]。與低OSAHS風(fēng)險妊娠女性比較，高風(fēng)險的妊娠女性發(fā)生先兆子癇-子癇的風(fēng)險更高[15]，有習(xí)慣性鼾癥的妊娠女性發(fā)生胎兒生長發(fā)育受限的幾率均顯著高于無鼾癥者，有嚴(yán)重睡眠紊亂的妊娠女性其新生兒入住重癥監(jiān)護(hù)病房的比例也相應(yīng)增加[16]。OSAHS也是2型糖尿病的臨床危險因素，OSAHS患者中糖尿病患病率約為12.3%～48.0%。OSAHS病情往往會在妊娠期間惡化，與24小時血糖水平和胰島素抵抗呈正相關(guān)，增加糖尿病發(fā)生率、加重糖尿病的癥狀，甚至導(dǎo)致死亡[17]。

目前認(rèn)為，OSAHS特征性的間歇低氧可導(dǎo)致妊娠女性體內(nèi)氧化應(yīng)激、炎癥水平增加、內(nèi)皮功能障礙、交感神經(jīng)興奮、脂質(zhì)代謝紊亂、胰島素抵抗、糖耐量異常等，長期慢性的炎癥反應(yīng)與低氧環(huán)境還可使下丘腦-垂體-腎上腺軸激活，進(jìn)而降低皮質(zhì)醇激素的敏感性并加劇炎癥反應(yīng)，這些病理生理改變均可能參與妊娠不良事件的發(fā)生，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓，以及胎兒生長發(fā)育受限、早產(chǎn)、新生兒評分低下甚至胎兒死亡[18-19]。

研究表明，CPAP是妊娠期OSAHS治療的一線選擇，其在達(dá)到干預(yù)OSAHS治療效果的同時，還能有效降低體內(nèi)氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，改善胰島素抵抗和妊娠結(jié)局，防止妊娠期高血壓和妊娠期糖尿病等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[20]。目前CPAP治療周期仍無統(tǒng)一方案。因此，本研究擬探討不同依從性CPAP治療對妊娠合并中重度OSAHS妊娠結(jié)局的影響。

本研究通過回顧性分析107例妊娠合并中重度OSAHS患者的臨床資料，依據(jù)對CPAP治療的依從性，分為對照組、低CPAP組、高CPAP組，以明確CPAP治療的依從性對妊娠合并癥及妊娠結(jié)局的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在妊娠合并中度OSAHS患者中，低或高依從性接受CPAP治療未能改善妊娠合并癥及妊娠結(jié)局。在妊娠合并重度OSAHS患者中，低依從性接受CPAP治療僅顯著降低了宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率，而高依從性接受CPAP治療不僅顯著降低了妊娠合并高血壓、糖尿病的發(fā)生率，且顯著減少了宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)及低體重兒的發(fā)生率。因此CPAP治療依從性高有助于減少合并重度OSAHS妊娠女性的妊娠合并癥及不良妊娠結(jié)局。但是由于本研究為回顧性研究，且受限于樣本量，該研究結(jié)果需進(jìn)一步的前瞻性、多中心、大樣本的研究予以證實(shí)。