謝朝云，韋波，陽艷

(貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院：1急診醫(yī)學(xué)科，2重癥醫(yī)學(xué)科，貴州 都勻 558005)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是使用機(jī)械通氣治療呼吸衰竭患者危害較大的并發(fā)癥之一[1]，是指呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療48 h以后至停止治療后48 h內(nèi)發(fā)生的肺部感染。VAP一旦發(fā)生不僅會增加住院費(fèi)用，延長住院時(shí)間，并發(fā)心血管事件(cardiovascular events，CVE)，甚至?xí)＜吧黐2]。特別是老年患者基礎(chǔ)疾病多、器官老化、免疫力低下更易發(fā)生心血管事件，且預(yù)后更差，因此了解VAP并發(fā)CVE相關(guān)因素顯得至關(guān)重要。本研究探討老年VAP患者并發(fā)CVE相關(guān)因素，為預(yù)防老年VAP患者并發(fā)CVE、降低其病死率提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017年1月至2020年9月于貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的297例VAP患者的臨床資料。其中男性178例，女性119例;年齡16～77(54.61±14.57)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合VAP診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)機(jī)械通氣前或后48 h內(nèi)發(fā)生的肺部感染;(2)發(fā)生VAP前合并的CVE或VAP治愈后發(fā)生CVE。

1.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用中華醫(yī)學(xué)呼吸病學(xué)分會2013年制定的VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。(1)呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療48 h后并發(fā)肺部感染。(2)與機(jī)械通氣比較肺內(nèi)出現(xiàn)新的炎性病變或浸潤陰影。(3)肺部聽診可聞及濕啰音和(或)出現(xiàn)肺部實(shí)變體征，同時(shí)伴有下列條件之一:體溫>37.5 ℃，呼吸道分泌物呈膿性;外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10.0×109/L或<4.0×109/L;支氣管分泌物分離出新的病原菌。

1.3 方法

回顧性調(diào)查老年VAP患者臨床資料包括年齡、性別、有無慢性呼吸系統(tǒng)疾病、慢性心血管病、糖尿病、發(fā)生VAP后拔管時(shí)機(jī)、急性生理學(xué)及慢性健康狀況(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE-Ⅱ)評分、體位、意識、是否根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥物、是否聯(lián)用抗菌藥物、發(fā)生VAP前機(jī)械通氣時(shí)間、發(fā)生VAP后動脈血氧飽和度、血糖、血肌酐、尿素氮、動脈血pH值、血清白蛋白、中性粒細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、是否發(fā)生CVE；本研究CVE是指發(fā)生VAP后新發(fā)的CVE，包括心房顫動、房性心動過速、室上性心動過速、室性心動過速和心室顫動等新發(fā)心律失常，新發(fā)心力衰竭或心力衰竭惡化，新發(fā)腦卒中，新發(fā)心肌梗死，新發(fā)肺栓塞。

發(fā)生VAP后拔管時(shí)機(jī)分為立即拔管與延期拔管，發(fā)生VAP后6 h內(nèi)拔管為立即拔管，發(fā)生VAP后6 h以后拔管為延期拔管。意識分為昏迷與非昏迷，昏迷包括淺昏迷與深昏迷，非昏迷包括清醒、嗜睡、意識模糊與昏睡。臥位方式為所有患者均采用仰臥，床頭抬高30°～45°為半臥位，床頭抬高<30°為平臥位。聯(lián)合使用抗菌藥物為兩種或兩種以上抗菌藥物聯(lián)合使用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 老年VAP患者CVE發(fā)生及CVE病種分布情況

297例老年VAP患者發(fā)生CVE患者104例(35.02%)，未發(fā)生CVE患者193例(64.98%)。

發(fā)生CVE老年VAP中以并發(fā)新發(fā)心力衰竭、新發(fā)心力衰竭+房性心動過速與心力衰竭惡化多見,詳見表1。

表1 老年VAP患者并發(fā)CVE病種分布情況

2.2 老年VAP患者CVE單因素分析

年齡、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、慢性心血管病、糖尿病、APACHE-Ⅱ評分、發(fā)生VAP前機(jī)械通氣時(shí)間、動脈血氧飽和度、血糖、血肌酐、尿素氮、動脈血pH、血清白蛋白、中性粒細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原，發(fā)生VAP后拔管時(shí)機(jī)、體位、根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥物是老年VAP發(fā)生CVE的相關(guān)因素(P<0.05; 表2)。

表2 老年VAP患者CVE危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.3 logistic回歸分析結(jié)果

logistic多因素回歸分析顯示，慢性心血管病、APACHE-Ⅱ評分、血糖、血肌酐、降鈣素原等是老年VAP發(fā)生CVE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；發(fā)生VAP后拔管時(shí)機(jī)(立即)、體位(半臥位)、動脈血pH、根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥物是老年VAP發(fā)生CVE的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05；表3)。

表3 老年VAP患者發(fā)生CVE相關(guān)因素logistic多因素回歸分析

3 討 論

VAP預(yù)后較差，Lee等[4]研究顯示，VAP死亡率高達(dá)30%；而并發(fā)CVE是導(dǎo)致死亡的常見誘因，尤其是老年患者更易發(fā)生；本研究顯示，老年VAP患者CVE發(fā)生率為35.02%，以并發(fā)新發(fā)心力衰竭、新發(fā)心力衰竭+房性心動過速與心力衰竭惡化多見，提示老年VAP患者CVE發(fā)生率較高，應(yīng)引起臨床重視，監(jiān)測CVE發(fā)生相關(guān)因素，針對相關(guān)因素采取干預(yù)措施，可減少CVE發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，慢性心血管病病史患者心功能下降，此時(shí)伴發(fā)VAP則VAP所釋放的白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等炎性介質(zhì)又可以直接抑制心肌收縮力，同時(shí)交感神經(jīng)興奮, 釋放兒茶酚胺,心率增快，冠狀動脈收縮，心輸出量下降,冠狀動脈灌注不足，心肌供氧與耗氧失衡,增加CVE發(fā)生[5]。降鈣素原是全身炎癥嚴(yán)重程度的重要指標(biāo),由于受局部與外界影響較小,降鈣素原越高感染越重,心肌氧耗量增加，肺動脈和右心室后負(fù)荷增加,心肌氧耗-氧供失衡,發(fā)生CVE[6]。APACHE-Ⅱ評分能夠客觀、準(zhǔn)確、科學(xué)預(yù)測患者危重及其預(yù)后[7]，APACHE-Ⅱ評分高患者病情危重，免疫功能低下，感染病原菌易于擴(kuò)散[8，9]；糖尿病患者尤其血糖控制不佳時(shí)，損害免疫系統(tǒng)，有利于病原菌入侵與擴(kuò)散[10]，均易于并發(fā)CVE。VAP發(fā)生后立即給予拔管是首選且最有效的手段[11]；早期根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥物治療對病原菌更加具有針對性，療效更好，同時(shí)還可防止多重耐藥菌產(chǎn)生[12]，降低感染；采用半臥位可減少VAP的產(chǎn)生或避免其加重，同時(shí)半臥位還可以減少心臟負(fù)荷及CVE發(fā)生[13]。正常人體動脈血pH為7.35～7.45，VAP患者肺部通氣功能降低，可合并酸中毒，表現(xiàn)為動脈血pH降低，可增加CVE發(fā)生[14]。血肌酐是反映腎功能的重要指標(biāo)，由于受外界環(huán)境因素影響較低，當(dāng)腎功能受損時(shí)濾過功能下降，代謝產(chǎn)物排出受阻，心臟負(fù)荷增加，心肌受損，左心室肥厚，心肌發(fā)生纖維化，冠狀動脈儲備減少，增加VAP患者CVE發(fā)生[15]。

綜上，老年VAP患者并發(fā)CVE與相關(guān)因素較多，需重點(diǎn)關(guān)注慢性心血管病病史與危重患者治療，抗感染治療、控制血糖、保護(hù)腎功能及調(diào)節(jié)酸堿平衡可減少VAP患者并發(fā)CVE。本研究不足之處為回顧性隊(duì)列研究，研究對象時(shí)間跨度較長，病例相對較少，偏倚可能較大，結(jié)論有待進(jìn)一步前瞻性大樣本多中心病例對照研究驗(yàn)證。