鄒外龍，閆磊，張鑫，楊琴，陳濟(jì)超

(航天中心醫(yī)院呼吸科，北京 100049)

支氣管擴(kuò)張癥(bronchiectasis)與慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是臨床上常見的慢性氣道炎癥性疾病，且臨床表現(xiàn)及病理生理學(xué)、發(fā)病機(jī)制有相似之處[1]。研究顯示COPD患者支擴(kuò)的發(fā)生率為4.0%～72.5%[2]。英國多中心注冊(cè)中心BRONCH-UK[3]推薦將解剖上氣道異常的支擴(kuò)合并符合病理生理學(xué)診斷的COPD患者歸入COPD疾病譜的一種特殊表型，即支氣管擴(kuò)張癥-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征(bronchiectasis-COPD overlap syndrome，BCOS)。中重度COPD患者中很多合并支擴(kuò)，表明兩種疾病之間關(guān)系密切，兩種疾病合并可能預(yù)示著預(yù)后不良[4]。目前對(duì)于BCOS的臨床特點(diǎn)和發(fā)病高危因素，尤其是住院COPD急性加重(acute exacerbation of COPD，AECOPD)合并支擴(kuò)(BCOS急性加重)患者的死亡因素，國內(nèi)外的研究不多，導(dǎo)致對(duì)BCOS急性加重的認(rèn)識(shí)存在不足，預(yù)后較差。本研究通過對(duì)BCOS急性加重患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，探討患者死亡的危險(xiǎn)因素，以期為臨床預(yù)防與診治提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集航天中心醫(yī)院呼吸科2015年1月至2020年6月期間收治的111例BCOS急性加重住院患者的臨床資料，其中男70例，女41例，年齡46～92歲，中位年齡66歲。所有患者均按照支擴(kuò)及COPD相關(guān)指南給予相應(yīng)治療。根據(jù)住院期間是否存活，分為存活組和死亡組，其中存活組97例，死亡組14例。研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)存在咳嗽、咳痰、呼吸困難等臨床癥狀，且具有COPD發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素；(2)研究期間患者首次住院；(3)臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果符合COPD及AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(4)符合支氣管擴(kuò)張癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(5)病歷資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)入院當(dāng)天死亡；(2)存在導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張癥的病史，并且胸部高分辨CT(high resolution computerized tomography，HRCT)表現(xiàn)為嚴(yán)重支氣管擴(kuò)張，臨床表現(xiàn)為長期咳大量膿痰、反復(fù)咯血；(3)合并其他嚴(yán)重肺部疾病，并且在COPD診斷之前已明確診斷支擴(kuò)；(4)合并嚴(yán)重血液、消化系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重心、肝、腎或全身性疾??；(5)不能完成肺功能或胸部HRCT檢查。

1.3 方法

1.3.1 一般資料 包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、臨床癥狀、癥狀持續(xù)時(shí)間、吸煙史及既往疾病史等。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 2組患者入院后24 h內(nèi)檢測血常規(guī)[包括白細(xì)胞(white blood cell，WBC)計(jì)數(shù)、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)、血小板(platelet，PLT)計(jì)數(shù)等]、血清白蛋白(serum albumin，Alb)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、動(dòng)脈血?dú)夥治?blood gas analysis，BGA)及痰培養(yǎng)。記錄動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen，PO2)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbondioxide，PCO2)，計(jì)算氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)。

1.3.3 肺功能檢查 住院期間，患者病情穩(wěn)定后行肺功能檢查，記錄最大呼氣第1秒呼出氣量的容積占預(yù)計(jì)值百分比(forced expiratory volume in one second as percentage of predicted volume，F(xiàn)EV1%pred)。

1.3.4 HRCT 患者入院后48 h內(nèi)于吸氣末進(jìn)行胸部HRCT平掃。研究者與經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師共同閱片，進(jìn)行Bhalla評(píng)分[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)(正態(tài)分布)或Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)(非正態(tài)分布)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入logistic回歸，分析死亡風(fēng)險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床特征單因素分析

記錄患者真實(shí)電子病歷數(shù)據(jù)，然后參考臨床醫(yī)師、影像科、檢驗(yàn)科及肺功能室等專家意見，從中篩選出31個(gè)可能的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析。研究結(jié)果顯示，年齡、BMI、合并基礎(chǔ)病、FEV1%pred、Bhalla評(píng)分、NLR、Alb、PCO2、OI、銅綠假單胞菌感染及每年癥狀持續(xù)天數(shù)與BCOS急性加重患者死亡相關(guān)(P<0.05)。2組患者入院前發(fā)病時(shí)間、住院時(shí)間、性別、吸煙年包數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；臨床表現(xiàn)方面，咳嗽積分[7]、咳痰量、顏色、Borg量表呼吸困難評(píng)分、咯血量等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；WBC、HGB、PLT、FIB及ESR基本一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

表1 2組患者臨床特征單因素分析

2.2 2組患者臨床特征多因素logistic回歸分析

對(duì)單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示NLR、FEV1%pred及Bhalla評(píng)分是BCOS急性加重患者的死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05；表2)。

表2 2組患者臨床特征多因素logistic回歸分析

3 討 論

掌握BCOS急性加重患者的臨床特點(diǎn)并篩選高危患者，有助于臨床診斷和治療，改善患者預(yù)后。國外研究顯示，BCOS臨床上表現(xiàn)為咳嗽劇烈、膿痰多、呼吸困難明顯、急性加重頻繁及炎性標(biāo)志物水平高[8]。本研究結(jié)果顯示，BCOS急性加重患者的臨床癥狀如咳嗽咳痰、發(fā)熱、呼吸困難、咯血及WBC計(jì)數(shù)、PCT、FIB、ESR等臨床資料與上述報(bào)道基本一致，但存活組和死亡組患者未顯示出明顯差異，單因素分析亦未顯示為死亡風(fēng)險(xiǎn)因素?？赡艿脑?yàn)?，選取的研究對(duì)象為住院患者，病情較重，因此組間無顯著差異。高齡、合并基礎(chǔ)疾病、PCO2及OI組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明BCOS在老年人群的發(fā)病率更高，并且高齡患者器官功能減退是死亡率升高的原因。此外，既往肺結(jié)核、腫瘤等基礎(chǔ)疾病增加BCOS急性加重患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。分析原因?yàn)榧韧谓Y(jié)核、腫瘤病史對(duì)肺功能影響大，多項(xiàng)研究[9，10]證實(shí)，煙霧、污染顆粒、感染因子、肺結(jié)核病史等都屬于COPD、支氣管擴(kuò)張癥重要的致病因素，可加重氣道炎癥和氣道重塑，使氣道壁和肺實(shí)質(zhì)發(fā)生慢性炎癥和結(jié)構(gòu)損傷，是BCOS急性加重死亡患者病情危重的原因?；颊郀I養(yǎng)狀況是影響預(yù)后的重要因素，而BMI、Alb是常用的篩查和評(píng)價(jià)營養(yǎng)狀況生理指標(biāo),研究表明,BMI是支氣管擴(kuò)張急性加重、COPD死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。本研究結(jié)果顯示，低BMI及低Alb增加BCOS急性加重患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。Patel等[12]研究發(fā)現(xiàn)，氣道分離的銅綠假單胞菌會(huì)增加3年病死率，延長住院時(shí)間，本研究結(jié)果顯示，死亡組患者銅綠假單胞菌感染比例高，可能增加BCOS急性加重患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

BCOS患者影像學(xué)表現(xiàn)的累計(jì)范圍越廣，意味著肺部病變受影響越大，支氣管擴(kuò)張癥的胸部影像學(xué)Bhalla評(píng)分越低，臨床癥狀更重，有研究顯示當(dāng)病變累及肺葉數(shù)≥3個(gè)是支氣管擴(kuò)張患者死亡的高危因素[13]。本研究多元回歸分析結(jié)果表明，胸部影像學(xué)Bhalla評(píng)分低是BCOS急性加重患者的死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，NLR升高亦是BCOS急性加重患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。NLR是反映兩種血細(xì)胞之間動(dòng)態(tài)平衡的一種新型炎癥指標(biāo)[14]，在COPD的預(yù)后中有重要價(jià)值。Yao等[15]單獨(dú)使用NLR預(yù)測院內(nèi)AECOPD患者病死率，發(fā)現(xiàn)NLR的最佳臨界值為6.24。因此，監(jiān)測BCOS急性加重患者的NLR水平有利于評(píng)價(jià)病情和評(píng)估預(yù)后，從而更好地指導(dǎo)治療。FEV1%pred是肺功能檢查的重要指標(biāo)，是判斷COPD肺功能損害程度的最常用參數(shù)，是COPD嚴(yán)重程度評(píng)估的重要工具，本研究單因素分析結(jié)果顯示死亡組FEV1%pred明顯低于存活組，多因素回歸分析顯示FEV1%pred是BCOS急性加重患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本研究通過對(duì)BCOS急性加重患者死亡風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示NLR升高、FEV1%pred下降及Bhalla評(píng)分低是BCOS急性加重患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究結(jié)果可能對(duì)BCOS急性加重患者的診治及預(yù)后的改善有一定意義。本研究為回顧性分析，危險(xiǎn)因素相關(guān)指標(biāo)尚未全面納入，且患者來自本院住院患者(需能配合完成肺功能檢查)，未納入門診BCOS患者。因此，今后需進(jìn)行包括門診患者的更大規(guī)模研究，進(jìn)一步探討B(tài)COS急性加重患者住院死亡的危險(xiǎn)因素。