單青，胡波，陳孟莉

(中國人民解放軍總醫(yī)院：1研究生院，2藥劑科，北京 100853)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國約7.0%的社區(qū)老年人受衰弱困擾[1]。衰弱是一種高度虛弱的狀態(tài)，是軀體、認(rèn)知、心理和社會缺陷的復(fù)雜相互作用。與健壯老年人相比，衰弱老年人對外部壓力適應(yīng)力下降，行動不便，對外界輔助依賴性更大，對多重用藥的耐受性更差，藥物治療主要用于癥狀緩解及保持機(jī)能[2]。潛在不適當(dāng)用藥(potentially inappropriate medication，PIM)是指藥物的潛在不良風(fēng)險(xiǎn)可能超過預(yù)期獲益。然而，PIM和衰弱之間的關(guān)系仍未得到很好的驗(yàn)證，可能多重用藥增加了PIM的使用，進(jìn)而增加了可避免的住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。也可能與某一類特定的PIM使用相關(guān)，如鎮(zhèn)靜催眠類藥物可導(dǎo)致跌倒，進(jìn)而導(dǎo)致衰弱[4]。本研究使用中國標(biāo)準(zhǔn)篩查社區(qū)老年患者PIM，并研究PIM、神經(jīng)系統(tǒng)PIM與衰弱的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年12月至2019年3月于北京某社區(qū)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年人進(jìn)行觀察性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)使用埃德蒙德衰弱量表確定衰弱狀態(tài)；(3)可獲得規(guī)律用藥完整清單；(4)簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)拒絕參與本研究；(2)重癥和疾病終末期患者；(3)無法獲得完整信息。本研究方案已通過中國人民解放軍總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批準(zhǔn)號：S2019-168-01)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 使用調(diào)查問卷收集患者資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、吸煙、飲酒情況、婚姻狀況、文化程度、收入情況、照護(hù)情況、患病情況及藥物使用情況。

1.2.2 PIM篩查 使用《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥目錄》判斷PIM。中國標(biāo)準(zhǔn)于2017年發(fā)布，包括13大類72種/類不適當(dāng)藥物的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和用藥建議，以及27種疾病狀態(tài)下44種/類用藥風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)與使用建議[5]。神經(jīng)系統(tǒng)PIM為中國標(biāo)準(zhǔn)中的神經(jīng)系統(tǒng)PIM。

1.2.3 衰弱評估 使用埃德蒙德衰弱量表(Edmonton frailty scale，EFS)評估衰弱。該量表有13項(xiàng)內(nèi)容，包括認(rèn)知能力、一般健康狀況、功能獨(dú)立性、社會支持、藥物使用、營養(yǎng)、情緒、控制力和功能表現(xiàn)9個(gè)維度，由Rolfson等[6]于2006年在原始版本的衰弱表型上進(jìn)行擴(kuò)展。分?jǐn)?shù)越高衰弱程度越嚴(yán)重，最高為17分，0～4分健壯(fit), 5～6分表現(xiàn)衰弱(unfit), 7～8分輕度衰弱(mildly frail), 9～10分中度衰弱(moderately frail), 11～17分嚴(yán)重衰弱(severely frail)，其中≥5分為衰弱。

1.2.4 共病評價(jià) 使用查爾森共病指數(shù)(Charlson comorbidity index，CCI)評估共病情況。CCI由Charlson等[7]于1987 年參考不同疾病對患者1 年死亡率的相對危險(xiǎn)度開發(fā)。CCI 包括疾病評估、嚴(yán)重程度評估和評分系統(tǒng)。其中疾病評估包括19項(xiàng)疾病，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度權(quán)重分別賦予1、2、3 和6分以評估嚴(yán)重程度；并根據(jù)年齡調(diào)整分值，50～59歲計(jì)1分，每增加10歲增加1分。

1.3 質(zhì)量控制

研究人員使用統(tǒng)一的儀器設(shè)備，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行身高、體質(zhì)量的測量。經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)后的專職2名醫(yī)師及1名藥師對參與者進(jìn)行病史詢問和藥物使用情況調(diào)查，并負(fù)責(zé)PIM、EFS評估及CCI計(jì)算。兩名工作人員分別核查患者藥物信息，判斷并記錄PIM，若有分歧由通信作者陳孟莉主任藥師進(jìn)行最終評判。在PIM評估過程中，2位審閱者單獨(dú)進(jìn)行，互不干擾。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 研究對象基本信息與PIM使用

共565例患者參與本研究，其中重復(fù)參與2例，未做EFS評估1例，最終納入562例。其中男性188例，女性374例；年齡65～97歲，平均85(82,88)歲；平均用藥中位數(shù)為6種，其中390例(69.4%)是多重用藥，173例(30.7%)使用超過10種藥物患者。采用中國標(biāo)準(zhǔn)篩查PIM，使用至少1種PIM患者391例(69.6%)。PIM數(shù)量范圍為1～4種，人均使用1種。單因素分析顯示，PIM使用在年齡、性別、照護(hù)情況、收入、藥物數(shù)量、多重用藥、CCI評分及衰弱評分中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。中位數(shù)年齡84歲、男性、由保姆照護(hù)、收入在1.5萬以上、使用更多藥物、超多重用藥、共病及衰弱患者PIM使用占比更高。

表1 研究對象基本信息

使用頻率最高5種PIM為艾司唑侖、氯吡格雷、胰島素(滑動劑量)、唑吡坦及螺內(nèi)酯；使用神經(jīng)系統(tǒng)PIM 134例(23.8%)，最常用神經(jīng)系統(tǒng)PIM為艾司唑侖、唑吡坦、地西泮、尼麥角林及勞拉西泮，詳見表2。

表2 中國標(biāo)準(zhǔn)篩選前5位潛在不適當(dāng)用藥種類

2.2 衰弱發(fā)生情況

根據(jù)埃德蒙德衰弱評分，衰弱患者314例(55.9%)，其中136例(24.2%)表現(xiàn)衰弱，91例(16.2%)輕度衰弱，55例(9.8%)中度衰弱，32例(5.7%)重度衰弱。單因素相關(guān)分析顯示，衰弱程度和參與者的年齡(P<0.001)、CCI(P<0.001)、多重用藥(P<0.001)以及PIM使用數(shù)量差異顯著(P<0.001；表3)。年齡越大、CCI評分越高、多重用藥及PIM使用數(shù)量多的患者應(yīng)注意評估衰弱。

表3 衰弱臨床特征

2.3 PIM與衰弱的關(guān)系

調(diào)整多個(gè)混雜因素后，神經(jīng)系統(tǒng)PIM與衰弱顯著且獨(dú)立相關(guān)(OR=1.597，95%CI1.051～2.428)。在未經(jīng)調(diào)整的模型(OR=2.219，95%CI1.506～3.009)及針對年齡和性別進(jìn)行調(diào)整的模型(OR=1.940，95%CI1.337～2.816)中，PIM與衰弱顯著相關(guān)。但是，將多重用藥納入調(diào)整模型后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，將多個(gè)因素納入調(diào)整后OR值進(jìn)一步降低(表4)。

表4 PIM與衰弱的相關(guān)性

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，北京某社區(qū)老年患者人均用藥中位數(shù)為6種，其中390例(69.4%)為多重用藥，173例(30.7%)使用超過10種藥物。PIM使用率為69.6%(391/562)，使用數(shù)量在1～4種，人均使用1種。中國標(biāo)準(zhǔn)篩查社區(qū)老年人PIM使用率12.9%～62.0%[8,9]，但最近有一項(xiàng)社區(qū)老年人現(xiàn)況調(diào)查顯示，老年共病患者達(dá)81.0%，多重用藥率達(dá)75.3%，平均用藥5.7種[10]，與本研究結(jié)果一致。

本研究中，使用頻率最高的5種PIM為艾司唑侖、氯吡格雷、胰島素(滑動劑量)、唑吡坦及螺內(nèi)酯。這與此前Huang等[11]和劉曉瑞等[12]的研究類結(jié)果類似。本研究中PIM使用在年齡、性別、照護(hù)情況、收入、多重用藥、衰弱評分以及CCI評分差異顯著，其原因可能為共病老年患者，使用更多藥物，表現(xiàn)更衰弱，在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下需要護(hù)理人員進(jìn)行日常照護(hù)，從而使用更多的PIM。因而在日常接診過程中，應(yīng)更加關(guān)注以上特征的老年患者用藥情況。

本研究最終確定314例(55.9%)社區(qū)老年人衰弱，遠(yuǎn)高于He等[13]10%(95%CI8%～12%，P<0.05)的結(jié)果。在衰弱的9個(gè)維度中，藥物使用、營養(yǎng)與PIM使用有顯著差異。單因素分析結(jié)果顯示，衰弱程度與年齡、CCI、多重用藥以及PIM數(shù)量存在顯著差異。這與其他研究結(jié)果一致，年齡增長、共病狀態(tài)、使用超過5種以上藥物、使用PIM，均與衰弱相關(guān)[13,14]。

本研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)PIM與衰弱密切相關(guān)。我國學(xué)者王鵬等[15]發(fā)現(xiàn)衰弱量表得分和PIM相關(guān)，但并非其危險(xiǎn)因素。多重用藥、PIM與衰弱顯著相關(guān)(OR=1.17，P<0.05)，但在調(diào)整變量后只有抗膽堿能PIM與衰弱顯著相關(guān)[16]。Muhlack等[17]在2 865例年齡≥65歲的社區(qū)居民中進(jìn)行長達(dá)8年的研究顯示，不論使用哪種PIM篩查工具，在調(diào)整藥物使用數(shù)量后PIM與衰弱均無統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，但Beers標(biāo)準(zhǔn)中癡呆癥PIM仍與衰弱存在顯著相關(guān)(OR=1.19，95%CI0.84～1.68)。國外的研究將焦點(diǎn)聚集在治療癡呆的抗膽堿能藥物上，發(fā)現(xiàn)抗膽堿能藥物的使用可加重衰弱老年人認(rèn)知功能減退的風(fēng)險(xiǎn)[18]。而中國標(biāo)準(zhǔn)中的神經(jīng)系統(tǒng)PIM包括抗焦慮藥勞拉西泮、艾司唑侖、氯硝西泮等，抗膽堿能藥物苯海索，鎮(zhèn)靜催眠類藥物阿普唑侖、唑吡坦、地西泮及巴比妥類，以及周圍血管擴(kuò)張藥尼麥角林及二氫麥角堿[5]。這些藥物本身可導(dǎo)致跌倒及機(jī)動車事故而導(dǎo)致衰弱，可降低肌肉強(qiáng)度[19]，導(dǎo)致步行速度減低，鍛煉減少。因此，有必要進(jìn)一步研究神經(jīng)系統(tǒng)PIM的具體某類藥物對衰弱的影響。

本研究的局限性：本研究只涉及了PIM與衰弱、跌倒的橫斷面關(guān)聯(lián)，對于縱向型研究并未涉及。需要進(jìn)一步研究具體哪類藥物與衰弱存在相關(guān)性。有報(bào)道指出PIM 與Frail量表、衰弱指數(shù)有關(guān)[15,20]，本研究僅使用埃德蒙德衰弱量表，需完善不同衰弱量表與PIM相關(guān)性的差異研究。

綜上，本研究表明社區(qū)老年患者PIM使用率及衰弱比率均較高。神經(jīng)系統(tǒng)PIM與衰弱有顯著且獨(dú)立相關(guān)。臨床醫(yī)師及藥師應(yīng)注意對高齡、共病、多重用藥患者進(jìn)行衰弱評估，避免使用PIM，特別是精神系統(tǒng)PIM。