陳齊齊，李鵬飛，申文

(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院疼痛科，江蘇 徐州 221000)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是一種由糖尿病引起的周圍神經(jīng)功能障礙性疾病，屬于糖尿病并發(fā)癥的一種，患病率高達30%～90%[1]，好發(fā)于老年2型糖尿病患者，是臨床上的常見病，也是難治病。由于其進行性加重，因而致殘率較高?；颊咴缙诙啾憩F(xiàn)為四肢遠端感覺異常，以下肢多見，呈襪套狀分布，往往伴有皮膚的麻木、針刺感和灼痛等表現(xiàn)。后期可累及運動神經(jīng)，導致肌力減弱，嚴重者可出現(xiàn)肌肉萎縮、甚至癱瘓，嚴重影響患者的日常生活[2]。治療上，臨床多在積極控制血糖的前提下，予以營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)及消炎止痛等對癥治療，但總體療效欠佳。激痛點是指骨骼肌纖維中可觸及的索條狀高度緊張和易激惹的部位[3]。越來越多的研究表明，激痛點不僅出現(xiàn)于肌源性病變之中，神經(jīng)性病變中也存在激痛點的產(chǎn)生[4]。針刺激痛點的目的包括滅活激痛點、松解肌肉縮短、正?；庵苌窠?jīng)敏化，還可用于增加所刺激區(qū)域內(nèi)的皮膚和肌肉血流[5,6]。激痛點針刺目前用于治療肌筋膜性疼痛、內(nèi)臟性疼痛及神經(jīng)痛[7]。由于激痛點針刺療法在DPN患者群體中研究較少，治療效果未知，為了進一步明確針刺激痛點治療DPN的臨床療效，因而進行以下研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年9月至2020年1月于徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院疼痛科住院治療的52例確診為糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者。通過隨機數(shù)表法分為試驗組和對照組，每組各26例。試驗組失訪1例，有效病例25例，對照組更換治療方案脫落1例，有效病例25例。其中試驗組男10例，女15例，年齡為(57.24±7.18)歲；對照組男12例，女13例，年齡為(55.92±5.97)歲。納入標準：(1)符合糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標準[8,9]；(2)患者以雙下肢癥狀為主且都有肢體遠端疼痛癥狀；(3)檢查受試者肌肉中存在激痛點；(4)年齡40～70歲；(5)病程<10年；(6)除外其他神經(jīng)病變，如帶狀皰疹后神經(jīng)痛、吉蘭-巴雷綜合征等；(7)自愿參加本研究，并簽署有創(chuàng)治療知情同意書。排除標準：(1)治療部位皮膚感染或全身嚴重感染；(2)嚴重出、凝血功能障礙；(3)嚴重心、肝、腎功能不全；(4)嚴重精神疾病不能配合；(5)妊娠或哺乳期婦女；(6)入院前1個月接受過其他有創(chuàng)治療。剔除標準：(1)中途要求退出或失訪；(2)不服從試驗安排或約定；(3)隨訪期間再次入院或接受其他治療方案。本研究獲得徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組治療方法 對照組患者給予基礎控糖治療，包括加強運動、控制體質(zhì)量和采用口服藥物治療。口服藥物包括：普瑞巴林膠囊(樂瑞卡)75 mg(輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20160021)，每次1粒，2次/d；甲鈷胺片(彌可保)0.5 mg(衛(wèi)材藥業(yè)有限公司，國藥準字H20030812)，每次1片，3次/d，連續(xù)口服4周。

1.2.2 試驗組治療方法 試驗組患者在基礎控糖治療基礎上接受針刺激痛點治療。DPN通常累及腰大肌、腰方肌、臀大肌、臀中肌、臀小肌、腘繩肌、腓腸肌等，由于不同患者實際受累肌肉可能存在不同，需要通過手法按壓尋找病變肌肉激痛點進行針刺治療。手法按壓時患者出現(xiàn)疼痛、牽涉痛和抽搐反應。所有操作嚴格按照無菌要求?；颊呷「┡P位，暴露腰臀部及雙下肢，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，以左手拇指與食指鉗捏并固定激痛點，采用0.35 mm×60 mm針灸針(華佗牌)[蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇食藥監(jiān)械(準)字2012第2270884號]，沿著肌纖維的走行刺入皮膚，至骨膜或患者出現(xiàn)明顯針感(酸脹感)停針，快速提插，速度 20～30 次/min。當不再有局部抽搐反應時停止提插，針距為1～2 cm，布針完畢后使用電子針療儀電刺激5 min。依次將上述位點處理完畢后起針，觀察10 min，患者無任何不適，方可返回病房。囑患者治療后3 d避免施針部位沾水，避免局部感染。住院期間治療2次，治療間隔為1周。出院后門診繼續(xù)治療2次，治療間隔為1周。

1.3 療效評估

1.3.1 采用疼痛數(shù)字評分量表評估患者疼痛程度[10]疼痛數(shù)字評分量表(numeric rating scale,NRS)用0～10共11個數(shù)字代表不同程度的疼痛，0分代表“無痛”，10分代表“最痛”，分數(shù)值越大表示疼痛程度越重。

1.3.2 采用神經(jīng)傳導速度評估神經(jīng)傳導功能[11]神經(jīng)傳導速度(never conduction velocity,NCV)應用常規(guī)肌電圖檢查并比較患者治療前和治療結(jié)束后神經(jīng)運動和感覺傳導速度。通常下肢神經(jīng)選擇脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。

1.3.3 采用多倫多臨床評分系統(tǒng)綜合評估神經(jīng)功能[12]多倫多臨床評分系統(tǒng)(Toronto clinical scoring system,TCSS)包括神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射、感覺功能檢查評分3部分，總分為19分。(1)神經(jīng)癥狀共6分：包括下肢麻木、疼痛、針刺樣感覺、乏力、步態(tài)不穩(wěn)和上肢相似癥狀，正常計0分，每個癥狀計1分；(2)神經(jīng)反射共8分：包括膝反射、踝反射，為雙側(cè)計分，正常計0分，減弱計1分，消失計2分；(3)感覺功能檢查共5分：存在計0分、消失計1分，分為針刺痛覺、位置覺、音叉振動覺、溫度覺、精細觸覺。分數(shù)值越低代表神經(jīng)功能越好。

1.3.4 治療有效率 (1)顯效：臨床癥狀消失，感覺恢復正常，神經(jīng)傳導速度明顯增加或至正常范圍；(2)有效：臨床癥狀減輕，感覺有所好轉(zhuǎn)，但未完全恢復，神經(jīng)傳導速度增加；(3)無效：臨床癥狀、感覺均無明顯改變，神經(jīng)傳導速度無變化?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基線資料的比較

2組患者基線資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05；表1)。

表1 2組患者基線資料的比較

2.2 2組患者治療前后NRS評分的比較

試驗組治療后1周、1個月、3個月以及6個月NRS評分較治療前均顯著下降，與治療前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組治療后1周及1個月NRS評分較治療前均顯著下降，與治療前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而在治療后3個月及6個月NRS評分較治療前降低不明顯，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組治療后各時間點NRS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表2)。

表2 2組患者治療前后NRS的比較

2.3 2組患者治療前后NCV的比較

治療前，2組患者脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運動和感覺NCV差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而治療后1周、1個月、3個月以及6個月時，2組患者的脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運動和感覺NCV較治療前均有所提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者治療后1周的脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運動與感覺NCV比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，而試驗組的1個月、3個月以及6個月神經(jīng)傳導速度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表3)。

表3 2組患者治療前后NCV的比較

2.4 2組患者治療前后TCSS的比較

治療前，2組患者TCSS評分差值無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療后,2組患者各時間點TCSS評分較治療前均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組各時間TCSS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表4)。

表4 2組患者治療前后TCSS的比較

2.5 2組患者有效率的比較

治療結(jié)束后試驗組患者顯效12例，有效11例，僅2例無效，對照組顯效5例，有效11例，無效9例。試驗組顯效例數(shù)高于對照組，總有效率(92%)也明顯高于對照組(64%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者均未發(fā)生穿刺部位感染及其他不良反應。

3 討 論

DPN是較為常見的糖尿病并發(fā)癥之一,臨床癥狀主要表現(xiàn)為對稱性感覺和運動異常。病程早期常始于足趾，逐漸向近端肢體發(fā)展，病程晚期多伴有肌力下降，超過30%的DPN患者出現(xiàn)下肢疼痛，以燒灼痛、刺痛、電擊痛或刀割痛為主[13]。目前，發(fā)病機制尚未完全闡明，研究認為主要與血糖代謝紊亂、血管舒縮障礙及神經(jīng)營養(yǎng)不良等有關[14]。臨床治療多以改善癥狀為主，以口服藥物多用，但遠期療效差，且神經(jīng)功能恢復不佳。

隨著人體解剖學與筋膜學理論的不斷發(fā)展，有關激痛點的研究逐年增多?，F(xiàn)代筋膜學認為激痛點是指骨骼肌纖維中可觸及的結(jié)節(jié)狀、索條狀高度局限和易激惹的部位，具有局限性壓痛、遠端牽涉痛、局部抽搐反應等臨床特征[15]。研究表明在靜息狀態(tài)下，病變區(qū)域骨骼肌運動終板異常活動釋放大量乙酰膽堿，使骨骼肌持續(xù)收縮，壓迫周圍的微血管，同時消耗大量的三磷酸腺苷，造成“能量危機”，局部缺血缺氧刺激組織周圍神經(jīng)，促進多種縮血管物質(zhì)釋放，加重組織缺血、缺氧，最終導致肌組織損傷、粘連，形成激痛點[16,17]。研究表明，激痛點不僅存在于軟組織病變，也存在于神經(jīng)病變中，考慮為神經(jīng)病變誘發(fā)肌組織改變，導致肌源性病變，進而又會加重神經(jīng)病變[18]。

激痛點針刺療法是以相應針具刺激激痛點來達到放松肌肉、減輕疼痛、促進神經(jīng)修復與改善肢體功能作用。基礎研究發(fā)現(xiàn)針刺后攣縮肌纖維伸展松解，局部血管擴張，肌組織血流增加，局部微循環(huán)改善，加速致炎、致痛物質(zhì)代謝，解除“能量危機”[19,20]。此外，針刺后的肌松作用也會減輕神經(jīng)受壓，改善神經(jīng)血供，減少炎癥介質(zhì)刺激周圍神經(jīng)，促進受損神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能恢復。本研究關于NCV與TCSS評分結(jié)果與此相符，同時，試驗組在藥物治療的基礎上接受針刺激痛點治療，也有可能是兩者在減輕疼痛、改善血液循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)方面具有協(xié)同作用，具體機制還需進一步研究。但試驗組治療后1周的NCV較對照組無顯著性差異，而1周后各時間點的治療效果均優(yōu)于對照組，考慮為神經(jīng)損傷后短期修復較慢的結(jié)果。

本研究發(fā)現(xiàn)試驗組患者的NRS評分較治療前明顯降低，對照組治療后3、6個月NRS評分較治療前無明顯改善，可能普瑞巴林降低下肢疼痛的程度有限，導致遠期療效不佳。本研究也發(fā)現(xiàn)，針刺激痛點治療后試驗組患者疼痛程度明顯低于對照組。結(jié)合既往研究[21]，考慮為以下原因：針刺時可誘發(fā)機體分泌內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)(腦啡肽、內(nèi)啡肽)的釋放，提高局部痛閾，同時抑制傷害性神經(jīng)刺激向中樞傳遞；針刺反應可調(diào)節(jié)機體免疫反應，抑制多種致炎、致痛物質(zhì)的釋放；針刺后解除局部血管壓迫，加速炎癥介質(zhì)代謝，減少神經(jīng)刺激。

本研究結(jié)果顯示，試驗組患者有效率92%，顯著高于對照組64%，說明激痛點針刺療法優(yōu)于單一的口服藥物治療，這與之前的研究結(jié)果相似[22]。治療過程中，試驗組患者均未發(fā)生針刺部位感染等不良反應，提示激痛點針刺療法也是治療DPN的一種較為安全的方法。

綜上所述，激痛點針刺療法治療DPN可以減輕患者疼痛，加速神經(jīng)傳導，改善神經(jīng)功能，不良反應少，整體安全性高，同時為DPN的治療提供了新的思路與靶點。本研究的不足之處：(1)樣本量較少；(2)未設置獨立的針刺治療組；(3)僅隨訪了6個月的時間；(4)評價指標以臨床指標為主等。未來，將進行更大樣本量、更長隨訪周期的基礎與臨床研究，以期進一步明確相關治療機制。