張玲玲

（丹東市第一醫(yī)院血液風(fēng)濕免疫科，遼寧 丹東 118000）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是臨床上較為常見的自身免疫性疾病，其特征為對稱性多關(guān)節(jié)炎，具有慢性、侵蝕性、全身性及進(jìn)行性等特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為軟骨損壞、關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)疼痛等不良癥狀，隨著時(shí)間的推移，病情會而發(fā)展為關(guān)節(jié)僵直、畸形[1]。目前，臨床尚無RA的針對性療法，一般為控制關(guān)節(jié)炎癥，盡量修復(fù)關(guān)節(jié)功能。MTX 是治療RA 的基礎(chǔ)藥物，安全可靠，療效確切，但單獨(dú)使用療效有待提高。英利昔單抗在細(xì)胞毒性作用下起殺傷膜表面含TNF-α細(xì)胞的作用，但其用于RA治療的研究較少[2]?；诖?，本研究選取2018年5月至2019年5月本院收治的73例RA患者作為研究對象，旨在探究英利昔單抗與甲氨蝶呤（MTX）聯(lián)合使用與單獨(dú)使用MTX在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）中的療效與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月至2019年5月本院收治的RA 患者105 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對照組（n=52）與實(shí)驗(yàn)組（n=53）。對照組男 8 例，女 44 例；年齡 23～72 歲，平均（47.50±4.23）歲；病程1～9年，平均（5.16±1.13）年；依據(jù)美國風(fēng)濕病協(xié)會ACR關(guān)節(jié)功能分級：Ⅱ期22例，Ⅲ期19例，Ⅳ期11例。實(shí)驗(yàn)組男5例，女48例；年齡24～71歲，平均（47.53±4.28）歲；病程2～8 年，平均（5.20±1.15）年；依據(jù)美國風(fēng)濕病協(xié)會 ACR 關(guān)節(jié)功能分級：Ⅱ期 23 例，Ⅲ期 21 例，Ⅳ期 9 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[3]臨床診斷；遵醫(yī)囑用藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎功能不全；對本研究藥物過敏者；精神疾病者；存在認(rèn)知功能障礙者；拒絕參與研究者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組給予甲氨蝶呤（江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059056，規(guī)格：100 mg）治療，每次10～15 mg，每周1次加10～20 mL 0.9%氯化鈉溶液靜脈注射。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合英利昔單抗（韓國生物科技公司）治療，分別于第0、2、6、14周給予靜脈輸注約3 mg/kg，全程嚴(yán)格參照規(guī)定完成臨床病情的評估、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查報(bào)告及收集不良事件等工作，第18周進(jìn)行最后1次復(fù)診，完成實(shí)驗(yàn)相關(guān)評估及所有檢查內(nèi)容。

1.4 觀察指標(biāo) 臨床治療效果：顯效，癥狀、體征消失；有效，癥狀、體征顯著改善；無效，癥狀、體征無任何好轉(zhuǎn)且加重?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。比較兩組治療前、治療18周后的腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)情況；采用魏氏法（試劑盒購自于美國Millipore公司）檢測紅細(xì)胞沉降率（ESR）水平；采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[4]評估患者治療前、治療18周后疼痛程度，總分10分，無痛為0分，輕度1～3分，中度4～6分，重度7～10分。比較兩組肝功能異常、呼吸道感染、惡心、骨髓抑制不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、ESR、疼痛程度比較 治療前，兩組壓痛及腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、ESR水平、VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，兩組壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)均少于治療前，且實(shí)驗(yàn)組少于對照組；ESR水平、VAS評分均低于治療前，且實(shí)驗(yàn)組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組壓痛、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、ESR、VAS比較（）Table 2 Comparison of tenderness,swelling joint number,ESR,VAS between the two groups()

表2 兩組壓痛、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、ESR、VAS比較（）Table 2 Comparison of tenderness,swelling joint number,ESR,VAS between the two groups()

注：ESR，紅細(xì)胞沉降率；VAS，視覺模擬評分法。與本組治療前比較，aP＜0.05

時(shí)間治療前治療后VAS（分）50.85±14.06 52.20±7.37 0.618 0.538 32.47±9.16a 26.05±7.38a 3.958 0.000組別對照組（n=52）實(shí)驗(yàn)組（n=53）t值P值對照組（n=52）實(shí)驗(yàn)組（n=53）t值P值壓痛關(guān)節(jié)數(shù)（個）10.57±2.78 10.84±2.78 0.498 0.620 3.45±0.73a 2.40±0.61a 8.004 0.000腫脹關(guān)節(jié)數(shù)（個）7.61±2.25 7.65±2.17 0.093 0.926 1.73±0.40a 1.10±0.32a 8.920 0.000 ESR（mm/h）40.86±10.54 42.08±9.75 0.616 0.539 29.73±7.14a 21.41±5.40a 6.743 0.000

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對照組肝功能異常2例，呼吸道感染1 例，惡心5 例，骨髓抑制2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為19.23%；實(shí)驗(yàn)組肝功能異常1例，呼吸道感染0例，惡心2例，未發(fā)生骨髓抑制，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.66%；實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.456，P=0.035）。

3 討論

自身免疫功能的慢性炎癥損傷、紊亂及吸煙等均為導(dǎo)致RA形成及發(fā)展的主要因素。RA常累及患者關(guān)節(jié)，導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)發(fā)生畸形，甚至喪失關(guān)節(jié)功能，預(yù)后較差。該疾病不僅嚴(yán)重累及患者關(guān)節(jié)，同時(shí)會引發(fā)心臟瓣膜、心包膜、胸腔積液等關(guān)節(jié)外病變[5]。因此，早診斷、早治療是提高臨床療效及改善預(yù)后的關(guān)鍵。

RA 血清中腫瘤壞死因子通過誘導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨組織、滑膜組織中炎癥細(xì)胞的浸潤，進(jìn)而增強(qiáng)單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的活性。ESR指紅細(xì)胞沉降率，當(dāng)血液加抗凝劑后置入特殊玻璃管中，檢測1 h紅細(xì)胞下降的距離，即為紅細(xì)胞沉降率，又稱為血沉。MTX即抗葉酸抗腫瘤藥物，可抑制二氫葉酸還原酶及甲酰基轉(zhuǎn)移酶的活性，還能有效阻止破骨細(xì)胞不斷增殖，充分發(fā)揮抗炎作用。此外，MTX還具有較強(qiáng)抑制作用，如體液、細(xì)胞等免疫反應(yīng)，抑制作用良好[6]。MTX雖能對部分RA患者的臨床癥狀及體征起有效的緩解作用，但部分患者的臨床癥狀及體征仍未得到有效控制，錯失最佳治療時(shí)間。英利昔單抗是目前臨床上較為罕見的一種具有殺傷膜表面含TNF-α 細(xì)胞的腫瘤壞死因子-α（TNF-α）單克隆抗體，具有誘導(dǎo)活化T 細(xì)胞凋亡的功能，導(dǎo)致生物活性喪失。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組治療總有效率高于對照組，壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)均少于對照組，ESR、VAS 評分均低于對照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。表明英利昔單抗聯(lián)合MTX 治療的臨床療效優(yōu)于單獨(dú)MTX治療，可有效延緩患者關(guān)節(jié)侵蝕、關(guān)節(jié)破壞程度與關(guān)節(jié)腔狹窄損害的進(jìn)展，減輕疼痛，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，具有較高的安全性，可為臨床提供重要依據(jù)，但長期療效仍需進(jìn)一步研究觀察。

綜上所述，英利昔單抗聯(lián)合MTX 治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效明顯優(yōu)于單獨(dú)MTX 應(yīng)用效果，可有效改善RA 有關(guān)癥狀及體征，且未增加不良反應(yīng)發(fā)生，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。