陳磊，孫江濱

桂林市人民醫(yī)院心臟中心三病區(qū)，廣西桂林541002

前言

主動脈夾層（Aortic Dissection,AD）為臨床嚴重心血管急癥之一，可由頭臂血管嚴重受損引起，其主要是指機體主動脈腔中的血液由主動脈的內膜破裂處流入中膜，導致中膜分離，并順著主動脈的長軸方向進行擴展，最終使主動脈壁呈真假兩腔的分離狀態(tài)［1］。AD在臨床中主要表現(xiàn)為撕裂樣、刀割樣疼痛，可累及腎臟、消化道、心臟等多個器官，嚴重威脅患者生命［2］。A 型AD 是較為嚴重的一種類型，其致殘率、致死率極高［3］。手術是目前臨床治療A 型主動脈夾層首選方法，特別是由孫立忠教授于1998年提出的孫氏手術［4］，其不僅能夠明顯降低手術死亡率，而且還能夠降低動脈瘤、血栓等術后并發(fā)癥的發(fā)生風險［5-6］。目前A 型AD 的發(fā)病機制尚不完全清楚。有研究發(fā)現(xiàn)機體發(fā)生該病后可引起假腔破裂和主動脈分肢動脈的供血，因此血液動力學參數(shù)在疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉歸中發(fā)揮著重要作用［7-8］。本研究主要探討孫氏手術對頭臂血管嚴重受損的A 型AD 患者血液動力學參數(shù)的影響，旨在為臨床治療A 型AD 提供更多參考思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年7月～2020年7月在桂林市人民醫(yī)院就診的125例頭臂血管嚴重受損的A型AD患者作為研究對象，其中，男103例，女22例；年齡23～67歲，平均（51.24±3.62）歲；體質量48～76 kg，平均（56.57±2.45）kg；發(fā)病到入院時間40 min～3 d，平均（26.47±5.74）h；疾病類型：急性69例，慢性56例。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①經(jīng)胸腹主動脈電子計算機斷層掃描（CT）血管造影及彩色多普勒超聲電動圖檢查，所有患者確診為A 型AD；②行孫氏手術治療；③未合并神經(jīng)系統(tǒng)疾??；④入院前未接受過相關治療者；⑤患者或其家屬均簽訂知情同意書。

排除標準：①孫氏手術禁忌證者；②凝血功能障礙者；③合并免疫系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、冠狀動脈病變等患者；④有心臟手術史患者；⑤妊娠或哺乳期婦女。

1.3 手術方法

1.3.1 切皮前準備區(qū)別于常規(guī)的體外循環(huán)，在孫氏手術中需同時穿刺以及側壓左側的上下肢，將中心靜脈管置于右側的頸內靜脈。使患者仰臥、墊高上胸、頸部伸展，按照冠狀動脈搭橋術對皮膚進行消毒鋪巾，注意將股動脈和腋動脈的游離插管范圍留出。

1.3.2 右側腋動脈游離在右側鎖骨下方的鎖骨內1/3交點處向外作1 條6～8 cm 與身體長軸垂直的切口，將胸大肌鈍性分離，借助甲狀腺拉鉤將深部胸小肌拉至外側，將腋靜脈游離出后即進行套帶，在必要情況下還應對靜脈上緣1～2個分支進行結扎處理，將腋靜脈拉至下方，即位于腋動脈的前下方。游離腋動脈3 cm 左右，結扎該段分肢，對近遠端進行套帶以備用。在游離時注意不要對周圍臂叢神經(jīng)造成損傷。

1.3.3 游離開胸、頭臂血管按照常規(guī)體外循環(huán)對患者進行正中開胸，但上緣皮膚切口應至胸骨上窩亦或者向上偏于一側，有時切口還應延伸到頸部。在劈胸骨時注意動作輕柔，待胸骨牽開即將殘條胸腺切除，對左側無名靜脈游離。提起左側無名靜脈后向下拉使左鎖骨的下動脈、左頸的總動脈以及下方無名動脈得以游離，且最好完成于肝素化前。

1.3.4 體外循環(huán)建立對主動脈弓的前后壁和頭臂血管游離后即進行肝素化，采用單泵雙管的動脈泵管，并使其中一根插管于腋動脈，進而建立體外循環(huán)，另一根則用于人工血管的灌注管或股動脈插管。將二階插管插于心房，若右房需切開即插上下腔管，經(jīng)主肺動脈或右上肺靜脈左心引流。

1.3.5 處理主動脈近端降溫處理直至心跳停止，在無名動脈近端將主動脈阻斷，將近端主動脈剖開、假腔血栓清除，再將停跳液直接由左右冠狀動脈開口灌入其中，按照主動脈近端病理改變對其進行處理。對直徑＞5.0 cm的主動脈竇患者應根據(jù)主動脈瓣的病變行主動脈瓣保留根部替換或主動脈根部替換；對直徑4.0～5.0 cm 之間的主動脈竇患者，盡量先行主動脈瓣成形和竇成形，在必要情況下行主動脈竇部分替換和主動脈瓣替換；對直徑＜4.0 cm 的主動脈竇患者，將其主動脈竇保留，主動脈瓣替換或成形，若病變累及較為嚴重則行Bentall術-主動脈帶瓣管道置換術。對術前即存在右冠狀動脈缺血且右冠開口經(jīng)術中探查受累明顯患者，將其右冠開口縫閉，行右冠狀動脈搭橋術。在主動脈近端處理過程中，待鼻溫降到20 ℃則近端操作暫停，轉而處理降主動脈和主動脈弓。

1.3.6 替換主動脈弓和植入支架象鼻待鼻溫降到20 ℃，取患者頭低位，將CO2吹入術野中，排空空氣，對頭臂血管進行分別阻斷，并由右腋動脈選擇性腦灌注，將主動脈弓剖開，使頭臂血管橫斷，采用4/0 prolene 線將左鎖骨下動脈近端縫閉，由主動脈弓遠端口將合適型號支架象鼻植入到降主動脈真腔中，對多條主動脈弓組織進行修剪使其齊平于支架象鼻的近端人工血管。選擇直徑和支架象鼻差不多四分叉的人工血管，且支架象鼻降主動脈與其主血管遠端吻合，采用3/0 prolene線進行連續(xù)、全周縫合，在人工血管灌注分支插入動脈泵管另一端使下半身循環(huán)恢復，并先使對應頭臂血管的分支吻合于左頸總動脈，采用5/0 prolene 線進行連續(xù)縫合，開放排氣后即進行復溫，接著使主動脈近端與人工血管主血管吻合，采用4/0 prolene 線進行連續(xù)縫合，使心臟循環(huán)恢復，最終使左側鎖骨下動脈的分支與無名動脈吻合。

1.3.7 吻合主動脈近端對主動脈根部保留患者，在竇管交界上0.5～1.0 cm處將主動脈橫斷，并吻合四分叉的人工血管近端，采用3/0 prolene線進行連續(xù)縫合。若患者根部替換，則在根部手術完成后即吻合兩人工血管的端端，采用4/0 prolene線進行連續(xù)縫合。

1.3.8 復蘇和體外循環(huán)的脫離待全部血管吻合，充分排氣使主動脈的阻斷鉗開放，心臟經(jīng)點擊復跳，肛溫升至35 ℃、鼻溫升至37.5 ℃后即將體外循環(huán)緩慢撤離。在復溫過程中注意檢查吻合是否縫閉以及出現(xiàn)活動性出血，停機后即回收血液。

1.3.9 中和及術后止血明確未出現(xiàn)活動性出血后，將魚精蛋白和肝素按照1.5：1 比例進行快速中和，并迅速采用1個治療單位血小板，若必要還可用新鮮血漿，使患者凝血功能快速恢復。通過補片包裹、紗布壓迫對吻合口出血患者進行止血處理，若上述方法對近遠端吻合口出血無效，則在右房行分流術。

1.3.10 注意事項和病例按照常規(guī)的體外循環(huán)進行關胸操作，但在胸骨閉合前注意將頭臂血管放好，以免受壓、打折、扭曲等，至此術畢。手術支架系統(tǒng)、象鼻支架及病例手術操作過程見圖1和圖2。

圖1 孫氏手術支架系統(tǒng)和象鼻支架Fig.1 Stent system and elephant trunk stent in Sun's procedure

圖2 孫氏手術操作過程Fig.2 Operation process of Sun's procedure

1.4 觀察指標

①手術治療情況：觀察體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、低流量選擇性腦灌時間以及同期合并手術情況；②觀察并發(fā)癥及30 d內死亡發(fā)生情況；③血液動力學參數(shù)：采用心臟彩超（南京世帝醫(yī)療科技股份有限公司，型號：SD60）分別對手術前后患者左室舒張末期內徑（LVEDD）進行測量；對患者行鎖骨下靜脈或頸內靜脈中心靜脈置管，采用抗阻法記錄手術前后患者心臟指數(shù)（CI）和中心靜脈壓（CVP）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件，計量資料用均數(shù)±標準差表示，手術前后血液動力學參數(shù)比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術治療情況

患者體外循環(huán)時間為162～234 min，平均（194.32±52.64）min；主動脈阻斷時間為87～136 min，平均（103.66±33.07）min；低流量選擇性腦灌時間為17～40 min，平均（23.15±7.29）min。同期44 例行Bentall手術、41例行升主動脈替換、19例行主動脈瓣成形、9例行冠狀動脈旁路移植、3例行轉流手術、3例行二尖瓣成形或置換、3 例行David 或Wheat 手術、1例改良Cabrol 手術、1 例三尖瓣置換、1 例主動脈瓣置換。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

19例（15.20%）發(fā)生并發(fā)癥，包括9例神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，4 例腦部并發(fā)癥：術后昏迷、精神癥狀、蘇醒延遲等；3 例脊髓并發(fā)癥：下肢活動功能障礙或截癱；2例周圍神經(jīng)并發(fā)癥：聲音嘶啞。7 例多臟器功能不全甚至衰竭，且5例于圍術期死亡；6例腎功能不全甚至衰竭，4 例因心包壓塞或出血二次開胸；11 例胸骨哆開二次清創(chuàng)；1 例因心包積液開窗引流；1 例腦梗死。30 d內8例（6.40%）發(fā)生死亡，包括5例多臟器功能不全甚至衰竭、1例循環(huán)衰竭、1例腎臟功能衰竭、1例神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

2.3 手術前后患者血液動力學參數(shù)變化

手術后，患者LVEDD 顯著降低，CVP、CI顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05,表1）。

表1 手術前后患者血液動力學參數(shù)變化（± s）Tab.1 Changes of hemodynamic parameters before and after surgery(Mean±SD)

表1 手術前后患者血液動力學參數(shù)變化（± s）Tab.1 Changes of hemodynamic parameters before and after surgery(Mean±SD)

LVEDD：左室舒張末期內徑；CI：心臟指數(shù)；CVP：中心靜脈壓

參數(shù)手術前手術后t值P值LVEDD/mm CI/L·m-2·min-1 CVP/mmHg 47.61±3.41 4.42±1.15 6.25±1.04 41.31±2.62 6.82±1.27 9.21±0.59 7.015 6.515 6.634 0.009 0.020 0.016

3 討論

A 型AD 具有發(fā)病急、病死率高、預后差等臨床特點，多發(fā)于中老年男性群體［9］。機體發(fā)生A 型AD后，所形成的真假兩腔可相通也可不通，血液在其間流動可能會形成血栓，對血液動力學參數(shù)產生影響［10］。孫氏手術作為臨床治療A 型AD 的主要治療方法，一方面能夠降低遠端吻合口的出血發(fā)生風險，另一方面能提高遠期假腔的閉合率，其治療效果顯著［11］，但關于其對血液動力學參數(shù)影響的研究相對較少。

體外循環(huán)時間由外科手術操作時間決定，一般在3 h 內，時間越長，對機體影響越大［12］；主動脈阻斷時間過長，不僅可引起缺血組織缺血再灌注損傷，而且還可增加遠隔器官損傷風險，并逐漸發(fā)展為全身炎性反應綜合征以及多器官功能不全綜合征等［13］；同時有研究表明低流量選擇性腦灌注存在安全時限，時間不可過長，否則會損傷機體肝、腎、脊髓等［14］。李洪榮等［15］研究顯示孫氏手術可有效治療復雜A型AD，其體外循環(huán)時間為（210.4±50.7）min、主動脈阻斷時間為（92.7±28.1）min，低流量選擇性腦灌注時間為（26.2±4.3）min，同期合并Bentall 手術、冠狀動脈旁路移植、升主動脈替換等。本研究結果與李洪榮研究結果基本相符，表明孫氏手術可有效治療頭臂血管嚴重受損的A 型AD。孫氏手術的支架象鼻術綜合介入和外科治療優(yōu)點，其支撐支架固定方式為吻合，不僅不需要特定主動脈錨定區(qū)，而且固定性較強、不移位；通過施壓于封閉內膜的破口使血栓在假腔中形成；深低溫停循環(huán)能夠減輕甚至避免血流灌注時支架對機體主動脈壁造成損傷；真腔中的血流及分支血管血流灌注能夠得到有效恢復，通過擠壓假腔加快殘余夾層中血栓形成，使主動脈壁重塑、動脈直徑縮?。?6-17］。

相關研究表明，A 型AD 病情緊急、病情發(fā)展迅速、預后差，若未接受手術治療，其48 h 死亡率可達50%，且隨著時間推移，其死亡率不斷升高，嚴重威脅患者生命安全［18］。龐廣輝等［19］研究顯示經(jīng)孫氏手術治療后，患者預后明顯改善，未見明顯并發(fā)癥，隨訪情況良好。1996年孫立忠教授從國外引入主動脈象鼻術，并于2003年在其基礎上創(chuàng)立了孫氏手術，通過設計支架人工血管、輸送裝置，以及利用支架的自我膨脹特性使血管內膜口封閉，重建血管，達到治療A型AD 的目的［20］。與國外象鼻手術相比，孫氏手術橫斷了左鎖骨下動脈和左頸總動脈遠端，上移了吻合口，改變了降主動脈遠端縫合，不僅使術野更清晰、操作更簡便，而且減少了體外循環(huán)時間、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，孫氏手術一并切除了原發(fā)破口，避免病變血管的擴張與復發(fā)［21］。

頭臂血管嚴重受損的A 型AD 患者血管受損嚴重，影響心血管有效的循環(huán)血量，可能會導致多組織器官衰竭，嚴重時還會導致死亡。LVEDD、CI、CVP是臨床常見的血液動力學參數(shù)。LVEDD能夠反映機體左心室功能變化情況，當其異常升高時，則表示機體心功能受損，影響其血流動力學；CI指的是每平方米的體表面積心輸出量，能夠反映心臟的泵血功能，當其異常降低時，則表明機體泵血功能降低；CVP 指上下腔靜脈的胸腔段及右心房壓力，能夠判斷機體血管張力、心功能以及血容量，CVP 明顯降低，則表示機體狀況不佳［22-23］。張劍彬等［24］研究結果顯示孫氏手術后A 型AD 患者LVEDD 明顯降低；楊建國等［25］報道孫氏手術后A 型AD 患者LVEDD 降低，CVP 明顯改善。本研究結果與張劍彬、楊建國的研究結果基本一致。表明孫氏手術可改善頭臂血管嚴重受損的A 型AD 患者血液動力學參數(shù)。孫氏手術將病變血管替換為四分支的人工血管，并進行分支灌注，與自體血管吻合順序能夠根據(jù)術中需求進行調節(jié)，與原有的生理狀態(tài)血流一致，其順應性好，符合患者生理狀態(tài)血液動力學，對改善患者預后意義重大。

綜上所述，孫氏手術治療頭臂血管嚴重受損的A型AD，一方面降低了并發(fā)癥發(fā)生率和短期死亡率，另一方面改善了機體血液動力學參數(shù)，值得臨床參考。