向安平 胡政麾 何 寧 張 炎 吳宏珅 金曉東*

1.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院泌尿外科（浙江杭州 310003）2.湖州市第一人民醫(yī)院泌尿外科（浙江湖州 313000）

不孕不育是當今世界困擾很多家庭的疾病，據(jù)統(tǒng)計約15%的家庭受困于此，其中有一半的不孕不育原因可歸根于男方[1]。在男性不孕不育人群中，無精子癥是常見的病因，發(fā)生率為10%-15%，這其中約40%是梗阻性無精子癥[2]。既往梗阻性無精子癥無有效治療方法，患者只能被迫選擇體外受精聯(lián)合胚胎移植技術/卵胞漿內單精子注射（ICSI），但是人工輔助受孕仍存在諸多問題：費用高昂、成功率低、多胎妊娠、女性卵巢過度刺激綜合征、早產(chǎn)、低體重、出生缺陷等[3]。

近年來伴隨著醫(yī)學的發(fā)展，顯微鏡下輸精管附睪吻合術（MVE）被證明是治療附睪管梗阻性無精子癥（EOA）的有效方式[4,5]。Kumar等報道手術后自然受孕率可達32%-40%[6]，Peng,J研究發(fā)現(xiàn)顯微鏡下附睪輸精管吻合術（MVE）后精道再通率和受孕率分別達到76.3%和34.8%[7]。

顯微鏡下附睪輸精管吻合術操作精細，手術難度極高。手術方式也經(jīng)歷了多次優(yōu)化，從1998年的Berger的三針三角形吻合法[8]到2000年的Marmar雙針橫向吻合法[9]，到2003年Chan在大鼠身上應用的雙針縱向吻合法[10]，再到2007年Monoski首次介紹的單針縱向吻合法[11]，使該手術取得了長足進步。相比國外多采用雙針縱向吻合法[12]，由于經(jīng)濟等方面的因素，國內各中心采用單針縱向吻合為主。但目前尚缺乏兩種方法的比較性研究。

本研究回顧性分析了在我院行顯微鏡下附睪輸精管吻合術，雙針縱向吻合法與單針縱向吻合法的病例，以比較兩種方法的優(yōu)缺點，臨床資料。現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、臨床資料

收集2018.01-2020.01在浙江大學附屬第一醫(yī)院診治的附睪管梗阻性無精子癥患者44例，所有患者均在禁欲3-6天后行精液常規(guī)檢查，且證實為無精子癥，精液量、PH值、精液果糖、中性α-葡萄糖苷酶、生殖激素等均正常，B超或MRI排除射精管梗阻、精囊梗阻，術前B超檢查睪丸中等回聲，分布均勻[11]，術中通過輸精管注水試驗排除輸精管遠端梗阻，術前陰囊超聲檢查提示患者附睪管擴張或呈細網(wǎng)格狀改變，術中附睪液檢查證實有精子；配偶經(jīng)婦科檢查排除生殖系統(tǒng)生育功能障礙。入組患者均接受了顯微鏡下附睪輸精管吻合術，其中行雙針縱向吻合法有21例，單針縱向吻合法有23例。相關臨床參數(shù)詳見表1。

表1 患者臨床參數(shù)

二、手術方法

患者在全麻下于陰囊隔處縱形切開，顯露睪丸、附睪及陰囊段輸精管，于附睪輸精管連接處離斷輸精管，輸精管腔內插入24G套管針鞘，連接1ml注射器，行輸精管注水試驗，若推注無明顯阻力提示無輸精管遠端梗阻，結扎輸精管近端。顯微鏡下選取擴張明顯的部位切開附睪包膜，顯露飽滿的附睪管。設計好縫線的進出針點（雙針法見圖1，單針法見圖2）。

雙針法：取8-0 prolene線于6點鐘位置先固定輸精管漿膜層與附睪包膜，取兩根相同的10-0美國sharppiont尼龍線按圖1方向進針，因雙針法有一線兩針，我們先將兩根10-0線針頭平行貫穿縫入附睪管，暫不拔出針頭，防止附睪管塌陷，用尖刀片在兩針之間縱向切開附睪管壁，毛細玻璃管吸取溢出的附睪液，放置載玻片上，在顯微鏡下尋找有無精子。若發(fā)現(xiàn)精子，拔出針頭，兩端針頭繼續(xù)按圖1所示縫入輸精管粘膜層，收緊縫線，將輸精管呈套疊式拖入附睪腔，打結固定附睪管與輸精管。8-0 prolene線間斷環(huán)形加固縫合輸精管漿膜層與附睪包膜10-12針。若未發(fā)現(xiàn)精子，依次順尾、體、頭尋找含有精子的擴張的附睪管做吻合?；丶{睪丸，關閉切口。

圖1 雙針法進針方向

單針法：取8-0 prolene線于6點鐘位置先固定輸精管漿膜層與擴張部分的附睪包膜，因10-0 prolene單針為一線一針，我們只能先按圖2方向進針穿入輸精管粘膜層，再將兩根針頭平行貫穿縫入附睪管，切開附睪管尋找精子，若發(fā)現(xiàn)精子，可繼續(xù)按圖2完成余下步驟。若無精子，則需剪除8-0 prolene固定線，再順尾、體、頭尋找擴張的附睪管，并重新取8-0 prolene線于6點鐘位置重新固定輸精管漿膜層與擴張部位的附睪包膜，重復以上吻合步驟。

圖2 單針法進針方向

圖3 離斷輸精管后注水試驗

圖4 標注輸精管吻合點

圖5 切開留置雙針的附睪管

圖6 輸精管附睪環(huán)周吻合固定

三、術后隨訪

我們通過微信或電話的方式對所有手術患者進行隨訪。術后3月內每月復查精液常規(guī)，3月后改每3月復查一次精液常規(guī)直至術后1年。術后禁欲1月，1月后建議每周2-3次性生活，記錄術后精道復通率、自然受孕率及并發(fā)癥情況。如果在12月后仍然無精子，我們建議患者行人工輔助受精。精液常規(guī)精子濃度＞104/ml為精道再通[13]。

四、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理，研究資料服從正態(tài)分布，采用χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

結果

一、入組患者均順利完成顯微鏡下附睪輸精管吻合術，其中行雙針縱向吻合法有21例，單針縱向吻合法有23例。所有患者均同時行雙側附睪輸精管吻合；雙針法平均手術時間166.6±18.8分鐘，單針法平均手術時間176.4±12.9分鐘；雙針法再通率為47.6%（10/21），單針法再通率為34.8%（8/23）；雙針法自然受孕率為4.7%（1/21），單針法自然受孕率為8.7%（2/23）；兩組平均手術時間、再通率、受孕率比較無統(tǒng)計學差異，提示兩種手術方式療效相當。所有患者手術切口愈合良好，術后未出現(xiàn)陰囊血腫及精子肉芽腫等并發(fā)癥。具體情況見表2。

表2 兩種術式的療效

二、44例行顯微鏡下附睪輸精管吻合術的患者有17例在術后1～6月內實現(xiàn)精道復通，復通率為38.6%（17/44），僅有1例在6月后復通，12月內累計復通率為40.9%（18/44）。

討論

附睪管梗阻是導致男性不育的常見疾病，病因主要是附睪炎和輸精管醫(yī)源性損傷。人工輔助受精是既往常見的治療方法，但這種方法有費用昂貴、胎兒低體質、卵巢過度刺激等劣勢。目前顯微鏡下附睪輸精管吻合術（MVE）已被證實為一種療效佳、安全性高的治療方式[14]。MVE可提升患者的自信心，獲得優(yōu)質精子，提高胚胎質量[15]。

Berger’s的三針三角形吻合法、Marmar’s雙針橫向吻合、Chan’s雙針縱向吻合法，都采用了雙針10-0尼龍線，這種材料價格昂貴，且不易獲取，因此限制了部分地區(qū)該手術方式的開展，而單針法取材容易。

附睪輸精管吻合術操作精細，尋找有精子的擴張附睪管是手術的關鍵。手術過程往往需要依次從附睪尾至附睪頭段多次切開尋找精子。雙針10-0尼龍線因有一線兩針，我們在應用時首先將一端縫針穿入擴張的附睪管，再將另一端縫針穿入輸精管，最后收緊吻合。單針10-0 prolene線為一線一針，我們在應用時只能先穿入輸精管粘膜，再穿入擴張的附睪管，最后收緊吻合。我們在實踐中發(fā)現(xiàn)雙針法在吻合附睪輸精管時更加便捷，遇到需反復尋找有活動精子的附睪管時，可免去單針法預先固定輸精管漿膜層與附睪包膜的麻煩。

在行顯微鏡下附睪輸精管吻合術時，理想的縫線長度為4-5cm，雙針線的缺點是不可裁剪，這種過長的縫線在手術使用時容易繞線，不利于顯微鏡下操作。單針線可剪裁，因此這種縫線可減少操作時繞線的麻煩，這是單針法的優(yōu)勢。本次研究發(fā)現(xiàn)單針法的手術時間要稍長，但兩者無統(tǒng)計學差異。

附睪液中有活動精子與術后的再通率及自然受孕率密切相關[16]，因此我們在手術時采取術中抽取附睪液即刻在顯微鏡下觀察精子，確?；颊邿o睪丸生精異常[13]，指導手術選擇最佳吻合部位。Peng J研究顯示雙側附睪輸精管吻合術后的再通率高于單側吻合[17]，因此本研究我們排除了行單側MVE吻合的病例。

Monoski研究發(fā)現(xiàn)雙針法與單針法在術后精道復通率上無統(tǒng)計學差異。本次研究的雙針法再通率47.6%（10/21），單針法再通率為34.8%（8/23）；雙針法自然受孕率為4.7%（1/21），單針法自然受孕率為8.7%（2/23）。兩個研究組的觀察值無統(tǒng)計學差異，這也印證了Monoski的報道，說明了雙針法與單針法的療效相當。目前單針和雙針法套疊式吻合[14]治療梗阻性無精子癥的術后療效不一，影響因素諸多。結合我們本次研究分析原因如下：1.這種手術操作精細，對設備要求高，手術還不甚成熟。2.目前國內外開展的研究均不是大樣本。因此我們希望通過本次研究為手術積累經(jīng)驗，旨在推進本手術的成熟度。

目前文獻報道的術后復通率、受孕率差異較大[18]。我們本次研究發(fā)現(xiàn)手術后總體復通率為40.9%（18/44）、總體懷孕率為6.8%（3/44），我們手術療效低于大部分的文獻報道。分析可能原因為：本次的研究人群比較年輕，他們受困于城市購房壓力以及現(xiàn)代婚姻觀，結婚后生育意向低；我們本次的隨訪時間短，遠期的復通情況不得而知；另外我們推測與精子濃度、梗阻時間等多因素有關[19]，因此術前選擇合適人群尤其重要。

Kumar’s研究表明術后平均復通時間為3.2個月[6]，因此我們本次研究以術后6月精道復通為近期療效。我們發(fā)現(xiàn)絕大部分是在6月內復通，而6月后復通的概率極低，因此我們建議術后6月仍然未實現(xiàn)復通的患者可早日行人工輔助受精，減少患者的等待時間。

由于MVE手術有較高的失敗率，術后有再次狹窄可能，我們術中對所有患者都進行精子凍存，若手術失敗可行ICSI治療。對于術后出現(xiàn)精子而暫時無生育要求的患者，我們建議保持較高頻率的性生活，一般2-3天一次，以防出現(xiàn)狹窄而再次導致無精子癥。

本研究存在一定局限性，采用回顧性研究，且樣本少，觀察指標不豐富，缺乏遠期隨訪結果?？偠灾?，雙針法與單針法縱向附睪輸精管吻合術對治療附睪梗阻性無精子癥均是一種有效的手術方式，兩種手術方式各有優(yōu)缺點，手術的再通率及自然受孕率目前還不理想，有待醫(yī)學的進一步發(fā)展。