高艷楠，吳雪紅，齊健

秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科，河北秦皇島066000

急性上消化道出血（acute upper gastrointestinal bleeding，AUGB）作為消化內(nèi)科最常見急癥之一，主要指屈氏韌帶以上的消化器官病變導(dǎo)致的消化道急性出血[1]。其主要臨床表現(xiàn)包括嘔血、黑便。據(jù)最新統(tǒng)計其每年發(fā)病率為50～100/10萬，病死率為8%～13.7%[2]。

隨著我國老齡化進程的不斷加深，老年群體的消化道疾病患者正在逐年增加，而老年患者常常存在心肺疾病和腦血管疾病等種合并癥，諸多因素導(dǎo)致老年急性上消化道出血患者數(shù)量持續(xù)增加。據(jù)相關(guān)文獻報道，因AUGB 入院治療且年齡大于65 歲的患者多達70%，且發(fā)病率隨著年齡的增長而增加[3]。此外，老年人群胃腸道出血的先兆癥狀較少，僅為胃灼熱、消化不良及隱性消化道出血等相對輕微的癥狀，臨床醫(yī)生對老年AUGB 預(yù)防及診斷方面的研究存在一定欠缺[4]。因此，研究老年AUGB 發(fā)病因素及其治療對臨床診療十分重要。

根據(jù)不同的臨床特征，AUGB 的發(fā)病原因分為非靜脈曲張性疾病和靜脈曲張性疾病。據(jù)統(tǒng)計，80%～90%的AUGB繼發(fā)于非靜脈曲張性疾病，主要包括消化性潰瘍(胃和十二指腸潰瘍)、胃十二指腸糜爛、Mallory-Weiss 撕裂、糜爛性食管炎、動靜脈畸形、Dieulafoy 病變、上消化道腫瘤和惡性腫瘤等[5]。靜脈曲張性疾病主要包括食管靜脈曲張出血、胃靜脈曲張以及罕見的上消化道異位靜脈曲張。本文著重總結(jié)老年急性上消化道出血的各種發(fā)病因素及其相應(yīng)藥物治療最新的策略，從而為治療老年AUGB提供參考。見表1。

表1 老年急性上消化道出血發(fā)病因素及其治療的研究進展

1 老年急性上消化道出血的非靜脈曲張性疾病因素及其治療研究

老年AUGB 主要由非靜脈曲張性疾病引起，如消化性潰瘍、胃十二指腸糜爛、Mallory-Weiss 撕裂、糜爛性食管炎、動靜脈畸形及消化道腫瘤等。老年AUGB 除具有典型嘔血和黑便癥狀外，可伴有周圍循環(huán)障礙和腹部不適等并發(fā)癥狀，具有起病急和進展快等特點。因此，臨床中應(yīng)對上述疾病引起老年AUGB 進行快速分析，從而為做出直接的治療方案提供證據(jù)，減少誤診和漏診。

1.1 消化道潰瘍消化性潰瘍指胃和十二指腸潰瘍，是消化系統(tǒng)疾病的常見病和多發(fā)病之一，可發(fā)生在所有年齡段，以中青年人和老年人多見，主要臨床表現(xiàn)為具有慢性、周期性和節(jié)律性發(fā)作特點的上腹痛，伴反酸、噯氣和惡心等消化不良癥狀[6]。消化道潰瘍可發(fā)生出血、穿孔和梗阻等嚴重并發(fā)癥，嚴重危及老年患者的生命健康。其發(fā)病機制大多與胃酸和胃蛋白酶消化作用存在聯(lián)系，考慮與幽門螺桿菌感染、胃酸分泌異常應(yīng)激和胃粘膜保護屏障弱化等多種因素有關(guān)，促使胃酸分泌速度加快，增加胃蛋白酶活性，損害了黏膜凝血機制[7]。其中幽門螺桿菌感染作為常見成年消化道潰瘍的主要發(fā)病因素，常由疲勞、情緒不良、飲食不當(dāng)和藥物刺激誘發(fā)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。但老年消化道潰瘍多由服用非甾體抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs) 或抗血小板藥物、抗凝藥物（包括新型抗凝藥物）所引起。其常常不出現(xiàn)腹痛癥狀，多以消化道出血、無痛性黑便或頭昏乏力為首發(fā)癥狀。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示,在服用非甾體抗炎藥的人群中，15%～30%會發(fā)生消化性潰瘍。服用非甾體抗炎藥則會使?jié)兂鲅痛┛椎炔l(fā)癥發(fā)生的危險性增加4～6 倍。因此，預(yù)防老年AUGB 發(fā)生更應(yīng)慎重使用非甾體抗炎藥和抗血小板等對胃粘膜有損傷的藥物。

目前對于消化道潰瘍的治療方案多采用抑酸、根除幽門螺桿菌和保護胃粘膜，如三聯(lián)療法、四聯(lián)療法和序貫療法等。常用藥物包括抑酸藥，H2 受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑。其中抑酸藥物包括碳酸鎂，碳酸鈣及鋁復(fù)方抑制劑等，以達到胃黏膜保護作用。H2 受體拮抗劑具備較強的抑制胃酸分泌作用，如尼扎替丁、羅沙替丁及雷尼替丁等，其作用機制為H2 受體拮抗劑特異性結(jié)合壁細胞膜H2 受體，對H2 受體與組胺結(jié)合起到阻斷作用。但抑酸藥和H2 受體拮抗劑合仍存在或多或少缺點，因此質(zhì)子泵抑制劑是治療老年消化道潰瘍首要選擇，可有效的抑制幽門螺桿菌和分泌胃酸的作用，從而提高消化道潰瘍治療效果[8]。其臨床優(yōu)越性在于中和胃酸，降低部分胃蛋白酶活性，從而提高潰瘍愈合率及緩解癥狀。但復(fù)發(fā)率及耐藥性高，對于老年患者而言更易發(fā)生惡性改變，延緩了痊愈進程[8]。此外，長期使用質(zhì)子泵抑制劑易致胃內(nèi)細菌總量增加，致癌物質(zhì)亞硝酸鹽和N-亞硝酸鹽均明顯增加[8]。

因此，選擇更有效、安全及長期的治療方案已成為亟待解決的現(xiàn)實問題。目前，部分學(xué)者選擇采取中醫(yī)藥方法，通過以針灸調(diào)理臟腑、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、促進潰瘍愈合和保護胃黏膜，同時采用穴位埋線療法作為針刺療法的延伸和發(fā)展，集穴位刺激作用、刺血作用和生物反應(yīng)等多種作用于一體的復(fù)合治療方法，通過穴位內(nèi)消化道的生物物理功能和生化變化，其刺激信息和能量由經(jīng)絡(luò)傳遞到體內(nèi)，達到“舒其血氣，及時止血”的目的[9]。

1.2 消化道腫瘤目前，我國消化道腫瘤患者逐年增加，由于我國部分老年人的健康生活習(xí)慣理念尚未形成，老年消化道腫瘤患者亦逐年增加。消化道腫瘤所致的消化道出血表現(xiàn)為嘔血、便血，嚴重者出現(xiàn)低血壓及失血性休克，且大多呈急性發(fā)作且發(fā)作時出血量較多，其發(fā)病機制多由腫瘤組織表面糜爛或?qū)嶓w瘤破裂所致。若不及時治療，可能會導(dǎo)致肝、腎和肺功能受損，引發(fā)感染和休克，嚴重者甚至?xí)＜吧?。因此，及時止血，控制再出血，提高患者的生存質(zhì)量一直是臨床研究的重點。

目前，針對消化道腫瘤出血的治療方案除采用質(zhì)子泵抑制劑等藥物治療外主要包括經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)動脈栓塞（transcatheter arterial embolization，TAE）、內(nèi)鏡等[10]。其中隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，如纖維胃鏡、纖維食管鏡技術(shù)可通過裝有內(nèi)視鏡的導(dǎo)管纖維管道，借助光源器與導(dǎo)光纖維觀察各部分情況，利于尋找出血部分，從而更利于精確化的進行止血操作。當(dāng)內(nèi)科治療或內(nèi)鏡治療療效不佳時，臨床醫(yī)生會采取傳統(tǒng)外科手術(shù)方法，但手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險高，且老年腫瘤患者多不能耐受，因此不作為推薦的治療方案。TAE 作為上述治療方法無效時的首選方案，TAE 是指導(dǎo)管經(jīng)外周血管入路快速到達出血區(qū)域，通過造影明確出血病因，并運用栓塞材料對出血點進行栓塞，從而達到止血目的，其具有創(chuàng)傷小、高效性和安全性的特點，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于消化道腫瘤相關(guān)出血的治療中[11]。

1.3 Dieulafoy 病變 Dieulafoy 病變（Dieulafoy's disease）又稱迪厄拉富瓦?。―ieulafoy's lesion），是由1884年法國外科醫(yī)生保羅·喬治·迪烏拉福所提出[12]。Dieulafoy 病變是引起急性上消化道大出血的原因之一，雖然在急性上消化道出血中占比雖僅1%～2%，但死亡率較高，好發(fā)于老年人群，以男性為主，其發(fā)病機制是由于異常的、曲折的和擴張的粘膜下動脈穿過消化道粘膜并導(dǎo)致出血，常發(fā)生于近端胃食管交界6cm 內(nèi)，最常見于胃小彎[13]。發(fā)病部分集中于胃、十二指腸、食道、結(jié)腸和直腸[14]。此外，該病前期無明顯癥狀，發(fā)病迅速，來勢兇險，反復(fù)發(fā)作且出血量大，隨時威脅患者的生命安全。

目前，治療方案主要包括內(nèi)鏡下治療及外科手術(shù)治療。其中內(nèi)鏡下治療包括使用管鈦夾止血、電凝止血、激光止血和內(nèi)窺鏡結(jié)合腎上腺素注射等，具有止血率高、創(chuàng)傷小、愈合快和復(fù)發(fā)幾率小等優(yōu)勢。若內(nèi)鏡下治療失敗，應(yīng)當(dāng)及時行外科手術(shù)，以便于直觀確認出血病灶及是否完全結(jié)扎止血，對預(yù)防二次出血具有重要臨床意義。

1.4 食管賁門粘膜撕裂綜合征 食管賁門粘膜撕裂綜合征又稱Mallory-Weiss 綜合征（Mallory-Weiss syndrome，MWS）。據(jù)相關(guān)文獻統(tǒng)計，MWS 占非靜脈曲張性疾病引發(fā)的上消化道出血的6.1%，男女發(fā)病比例為3.6∶1，40～60 歲的患者更容易發(fā)生，其中43.8%的MWS 是由過度飲酒引起的[10]。其發(fā)病機制是由于患者嚴重嘔吐導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力驟然升高，引起食管賁門連接處的黏膜撕裂并出現(xiàn)以消化道出血為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[15]。它最早由Mallory 和Weiss 在1929年描述并報道，是非靜脈曲張性上消化道出血較為少見的原因[16]。其臨床主要表現(xiàn)為嘔血、黑便、便血、腹痛、胸痛、心動過速、暈厥和失血性休克。

目前，大部分學(xué)者認為MWS 出血是一種良性的和自限性的過程。因此，多數(shù)學(xué)者選擇保守治療，如質(zhì)子泵抑制劑(PPI) 治療。但約14%～30%的MWS 病例中，PPI 治療不足以解決問題，需要內(nèi)鏡指導(dǎo)下進行止血治療[17]。此外，臨床過程中應(yīng)謹慎進行內(nèi)鏡操作，以防患者同時患有基礎(chǔ)胃病，如有大量胃內(nèi)容物等，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2 老年急性上消化道出血的靜脈曲張性疾病因素及其治療

據(jù)統(tǒng)計，老年AUGB 靜脈曲張性疾病發(fā)生率約為5%～15%，雖然靜脈曲張性疾病占上消化道出血比例較低，但其病情嚴重程度往往比非靜脈曲張性疾病更嚴重[18]。例如，食管胃底靜脈曲張作為門脈高壓肝硬化的主要并發(fā)癥，當(dāng)胃底靜脈破裂時出血量增加，病情兇險，病死率和病殘率均較高。因此，靜脈曲張性疾病造成的AUGB 仍是臨床上較為棘手的難題。

2.1 食管胃底靜脈曲張破裂出血 食管胃底靜脈曲張破裂出血是由肝硬化門靜脈高壓癥胃底靜脈破裂所引起。其發(fā)病機制是由于肝細胞的損害，肝內(nèi)血管系統(tǒng)重建對門靜脈血流的阻力增加，導(dǎo)致門靜脈高壓產(chǎn)生[19]。其作為由肝硬化患者失代償期最嚴重的并發(fā)癥之一，具有發(fā)病急、病情重及止血難度大等特點。因此，傳統(tǒng)內(nèi)科對癥治療療效甚微，甚至?xí)诱`患者病情。目前，臨床中已形成血管活性藥物、非選擇性受體阻滯劑(nonselective beta-blockers,NS-BB)、內(nèi)鏡下治療、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)、經(jīng)皮胃底曲張靜脈栓塞術(shù)和外科手術(shù)治療為主的二級預(yù)防體系?？捎行н_到抑制胃酸分泌，改善胃黏膜微循環(huán)、減少肝臟血流量與降低門靜脈壓力等作用，從而達到抑制出血的目的[20]。

其中，血管活性藥物可直接作用于血管平滑肌,降低內(nèi)臟循環(huán)所需血量,降低門脈壓力,達到止血效果，代表藥物主要有奧曲肽、生長抑素及垂體后葉素；NS-BB 可降低門靜脈壓力，預(yù)防出血，代表藥物主要有普萘洛爾和卡維地洛等。內(nèi)鏡下治療方法包括內(nèi)鏡下套扎術(shù)、內(nèi)鏡下組織黏合劑注射術(shù)和內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)治療。多種治療方案聯(lián)合使用極大地提高了肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的臨床療效。

2.2 門脈高壓性胃病 門脈高壓性胃?。╬ortal hypertensive gastropathy,PHG）是門靜脈高壓的常見并發(fā)癥之一，主要繼發(fā)于肝硬化門脈高壓癥。當(dāng)門靜脈壓力升高時，靜脈回流受阻，胃黏膜下動-靜脈交通支廣泛開放，毛細血管充血擴張，血管通透性增加，血漿外滲，引起廣泛滲血，導(dǎo)致反復(fù)或持續(xù)少量嘔血、黑便及貧血等癥狀，甚者會出現(xiàn)急性上消化道大量出血[21]。內(nèi)鏡是診斷PHG 的主要方法，其特征表現(xiàn)為馬賽克征或蛇皮樣外觀。PHG 組織學(xué)特征為胃黏膜及黏膜下毛細血管、靜脈擴張充血，無明顯炎癥浸潤。

目前的治療方案以止血、降低門脈壓力及保護胃粘膜為主[22]。其中，藥物治療包括內(nèi)臟血管收縮劑如(抗利尿激素、生長抑素)、NS-BB 和靜脈擴張劑(硝酸酯類)。通過使用血管收縮劑產(chǎn)生肝臟血管收縮和減少門靜脈流入上下腔靜脈；靜脈擴張劑通過降低肝內(nèi)和門側(cè)支阻力以降低門靜脈壓力。此外，血管擴張劑可通過全身降壓作用降低門靜脈壓。在內(nèi)窺鏡指導(dǎo)下，采用靜脈曲張結(jié)扎(EVL) 也可顯著降低門靜脈壓力。

3 小結(jié)

總之，老年AUGB 的發(fā)病因素主要分為非靜脈曲張性疾病和靜脈曲張性疾病。其中，大部分出血因素由非靜脈曲張性疾病引起。目前，應(yīng)對上述疾病的治療方法以藥物、內(nèi)鏡下治療和外科手術(shù)治療為主要手段，以抑酸、根除幽門螺桿菌和保護胃粘膜并及時止血為治療原則。此外，少部分老年AUGB 由食管胃底靜脈曲張為代表的靜脈曲張性疾病所引起，此類疾病雖較為少見，但會出現(xiàn)出血量大、起病急和病情兇險等不利情況，目前以止血、降低門脈壓力及保護胃粘膜為治療原則。通過NS-BB、內(nèi)鏡下治療、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)和外科手術(shù)治療為主的二級治療體系以提高老年急性UGIB 的治愈率。總之，對老年急性UGIB應(yīng)形成“先救命后治病”的降階梯的思維指導(dǎo)臨床救治，同時以緊急評估四要素包括意識判斷、氣道評估、呼吸評估、血流動力學(xué)狀態(tài)評估；緊急處置四原則包括一般處理、容量復(fù)蘇、輸血、應(yīng)用血管活性藥物等方式，積極尋找病因，行內(nèi)鏡檢查和治療，氣道保護，快速擴容，穩(wěn)定患者生命體征、合理應(yīng)用治療方案、經(jīng)驗性聯(lián)合用藥從而形成規(guī)范化的診治體系，此外臨床工作中應(yīng)及時更新診療思路和細化診療方法是提高老年AUGB 臨床療效和降低死亡率的重要法寶。