陳宣諭，張敏，洪含霞

江蘇省人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京210029

前列腺增生是常見泌尿系統(tǒng)疾病之一，好發(fā)于老年男性，其主要臨床表現(xiàn)包括膀胱刺激癥狀，如尿頻、尿急、夜尿癥以及梗阻癥狀，甚者出現(xiàn)下腹部或會陰部腫脹和腰痛等一系列癥狀，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量[1]。據(jù)報道[2]，超過一半以上的老年男性罹患前列腺增生。

目前，隨著神經(jīng)保護和機器人輔助手術(shù)等先進手術(shù)方法的引入，前列腺增生手術(shù)成功率不斷提高且風險性明顯降低。但因老年患者自身生理機能下降，導(dǎo)致部分老年患者伴有不同程度的尿失禁、勃起功能障礙、陰莖性高潮縮短和滲漏尿伴高潮等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥會明顯降低患者的生活質(zhì)量，且造成心理困擾。因此，如何減少老年前列腺增生患者術(shù)后并發(fā)癥是提高術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

美國泌尿外科協(xié)會指南[3]曾提出部分藥物單藥或聯(lián)合治療可減少前列腺增生術(shù)后并發(fā)癥，但藥物亦會帶來不同程度的不良反應(yīng)。因此，目前多數(shù)國內(nèi)外學(xué)者均倡導(dǎo)以物理治療結(jié)合藥物為主的康復(fù)方法是解決老年前列腺增生術(shù)后并發(fā)癥的重要方法。因此，本研究小組查閱國內(nèi)外已公開發(fā)表的相關(guān)文章，總結(jié)老年前列腺增生患者圍手術(shù)期的康復(fù)方法，對前列腺增生患者的康復(fù)具有重要的實用價值。見表1。

表1 老年前列腺增生患者圍手術(shù)期康復(fù)方法

限于目前醫(yī)療模式和概念影響，大部分學(xué)者對術(shù)前康復(fù)理念較為欠缺，因此對于術(shù)前康復(fù)方法報道相對較少。目前，鈥激光去核術(shù)和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)前列腺作為微創(chuàng)手術(shù)已被廣泛應(yīng)用，并且其療效得以證實，但仍會遺留不同程度的術(shù)后并發(fā)癥[4]。因此，選擇合適的術(shù)前康復(fù)可有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。盆底肌運動（pelvic floor muscle exercises，PFME）作為一種無成本的物理康復(fù)療法，通過術(shù)前自控法以達到盆底肌快速恢復(fù)的目的，早期已被證實廣泛運用于女性壓力性尿失禁治療。近年來，在老年前列腺增生手術(shù)患者治療中亦有所報道。Anan 等[5]將經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)前列腺術(shù)前28 d 進行?？谱o士充分的PFME 指導(dǎo)，分為A 組；B 組僅為術(shù)后開始PFME 的患者，所有患者被要求每天至少做3 次，每次3 min，并記錄在PFME 表現(xiàn)表中。所有患者均填寫該表，并確認每個門診患者PFME實施情況。術(shù)前開始PFME，結(jié)果表明PEME 可促進經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)前列腺術(shù)后3 個月尿失禁早期尿控的改善，有力的證實其在老年前列腺增生術(shù)前康復(fù)的有效性。

另一方面，由于前列腺癥狀主要表現(xiàn)為反復(fù)尿路感染，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，患者出現(xiàn)焦慮和抑郁等一系列心理癥狀。此外，手術(shù)治療具有創(chuàng)傷性，由于老年人大腦功能降低，皮層對邊緣內(nèi)臟系統(tǒng)的控制下降，極易產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)，加之擔心術(shù)后恢復(fù)效果等，均會增加老年前列腺患者的不良情緒程度。因此，部分醫(yī)生通過對老年患者實施針對性的心理干預(yù)，可為術(shù)后早期康復(fù)提供有力保障，使快速康復(fù)管理更加完善[6]。

2 老年前列腺增生患者圍手術(shù)期術(shù)中康復(fù)方法

近年來流行的快速康復(fù)外科理念（rapid recovery surgical concept，ERAS）途徑，亦被稱為快速軌道手術(shù)（fast track surgery，F(xiàn)TS)[7]，是應(yīng)用于圍手術(shù)期的1 種創(chuàng)新概念和康復(fù)模式，也是一種結(jié)合多學(xué)科資源后通過改良和優(yōu)化傳統(tǒng)護理以促進患者術(shù)后快速恢復(fù)的臨床護理模式。它以其優(yōu)越的社會、科學(xué)和經(jīng)濟效益，顛覆了外科治療的長期理念和原則，已廣泛運用于一系列外科手術(shù)[8]。ERAS 模式治療方式最初是由Kehlet 等[9]在20 世紀90年代報道的，目的是通過圍手術(shù)期的手術(shù)過程中麻醉和護理措施，減輕手術(shù)壓力，加快術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間。自這一概念被提出以來，在過去的30年里，ERAS/FTS 在世界范圍內(nèi)得到了廣泛推廣應(yīng)用，且運用于前列腺手術(shù)中。術(shù)前應(yīng)積極實施相應(yīng)的健康宣教、飲食習慣等措施，告知相關(guān)的準備事務(wù)外，把術(shù)后采取的護理措施的細節(jié)告訴患者的家屬；術(shù)中注意降低感染，促進手術(shù)順利進行；術(shù)后應(yīng)加強疼痛管理，增加相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)術(shù)前正常飲食等一系列的措施，以達到促進患者快速康復(fù)的目標。

3 老年前列腺增生患者圍手術(shù)期術(shù)后康復(fù)方法

盡管近年來隨著腹腔鏡和機器人輔助技術(shù)取得了長足的進步，傳統(tǒng)的開放根治性恥骨后前列腺切除術(shù)（RRP）幾乎被微創(chuàng)根治性前列腺切除術(shù)所取代，可有效降低了手術(shù)過程中的創(chuàng)傷，且提高治愈率，但術(shù)后并發(fā)癥仍會發(fā)生[10]。因此，術(shù)后的康復(fù)措施對減少術(shù)后并發(fā)癥顯得尤為關(guān)鍵。

據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，老年前列腺增生術(shù)后主要并發(fā)癥包括尿失禁（urinary incontinence，UI）和勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）[11]。目前，PFME、陰莖可變張力環(huán)、軟性硅膠封閉環(huán)、人工尿道括約肌、男性尿道吊帶和Mini-Jupette 移植RP 等已成為前列腺增生術(shù)后的重要康復(fù)方法[12]。基于此，本文總結(jié)老年前列腺患者術(shù)后UI 和ED 的康復(fù)方法，可為患者的康復(fù)提供優(yōu)選措施。

3.1 老年前列腺增生患者術(shù)后尿失禁康復(fù)方法 術(shù)后尿失禁是老年前列腺術(shù)后最主要的并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計[13]，43%的患者術(shù)后1 個月會出現(xiàn)不同程度的尿失禁，其中又以壓力性尿失禁為主，占比86%。此外，約0.5%至10%的患者會出現(xiàn)持續(xù)性尿失禁。目前，前列腺切除術(shù)后尿失禁主要認為與解剖支持和盆腔神經(jīng)支配等危險因素有關(guān)。其發(fā)病機制在于內(nèi)括約肌、橫紋肌或其縱向縮短，尿道支持結(jié)構(gòu)及神經(jīng)供應(yīng)損害，甚至逼尿肌的活動不足，最終導(dǎo)致尿失禁[14]。

盆底肌肉訓(xùn)練（PFMT）被認為是術(shù)后康復(fù)的首選方法。其運用原理主要通過對會陰部和尿道口周邊肌肉的針對性鍛煉，并輔以呼吸運動改善內(nèi)括約肌損傷，強化其盆底肌肉功能，促進疾病較快康復(fù)。部分學(xué)者在此基礎(chǔ)上聯(lián)用度洛西汀，可加速尿失禁的恢復(fù)，其中度洛西汀是一種血清素/去甲腎上腺素再攝取抑制劑。但聯(lián)合使用中常伴有嚴重的胃腸和中樞神經(jīng)不良反應(yīng)。因此，治療方案過程必須根據(jù)臨床和社會因素為每個患者的建立個體化方案[15]。

但部分學(xué)者已認識到此類康復(fù)鍛煉方式雖能減輕患者尿失禁狀況，但往往需要使用更久時間，嚴重影響患者生活質(zhì)量。因此，施丹丹等[16]報道每次進行有規(guī)律、有意識的收縮與放松陰部與尿道口周邊肌肉，時間維持10 秒以上，之后放松10 秒，以此作為1 個PFMT 循環(huán)，每天訓(xùn)練20～30 min，并結(jié)合電刺激干預(yù)，可有效縮短自發(fā)性肌肉收縮反應(yīng)時間與肌肉運動單位電活動發(fā)生時間，防止盆腔肌肉萎縮，還可提高神經(jīng)軸突再生速度，減短肌肉失神經(jīng)調(diào)控時間，可有效刺激盆底功能，從而促進其盆底肌功能較快恢復(fù)，改善尿失禁癥狀，進而縮短術(shù)后康復(fù)時間。

目前，人工尿道括約肌仍被認為是治療壓力性尿失禁的金標準。因此，近年來隨著男性懸吊技術(shù)新治療選擇的發(fā)展，可為根治性前列腺切除術(shù)相關(guān)的輕度尿失禁提供了更可接受的治療手段。因此，部分學(xué)者選擇尿道中段懸吊術(shù)，在Holep 前與Holep 后進行壓力性尿失禁程度評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)總體并發(fā)癥發(fā)生率更低，植入侵襲性更小，可作為1 種安全有效的手術(shù)康復(fù)選擇[17]。

此外，中醫(yī)藥能夠運用于老年前列腺增生術(shù)后康復(fù)。尿失禁屬于中醫(yī)“癃閉”等范疇，中醫(yī)認為該病的發(fā)生與脾肺氣虛、水液運化失常、膀胱氣化障礙有著極為密切的聯(lián)系。王錦秀[18]通過對110 例老年前列腺術(shù)后患者選取太沖、三陰交、足三里、天樞、關(guān)元等特定穴位采用溫針灸且留針10 min，以達到激膀胱肌肉收縮，提高膀胱調(diào)節(jié)功能，進而達到預(yù)防和改善尿潴留的功效，減輕尿急和尿頻等癥狀，縮短尿失禁持續(xù)時間，促進患者術(shù)后康復(fù)，有助于患者早日恢復(fù)正常的生活和工作，效果顯著。

3.2 老年前列腺增生患者術(shù)后勃起功能障礙康復(fù)方法 勃起障礙（ED）是僅次于術(shù)后尿失禁主要并發(fā)癥。其發(fā)病機制多認為由于術(shù)中操作，如牽引、壓迫和凝固等有關(guān)。手術(shù)中易導(dǎo)致負責勃起的海綿體神經(jīng)損壞甚至移除，后會出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)問題，從而減少硝酸調(diào)節(jié)平滑肌松弛所需的氧化物合成和正常陰莖勃起時的血管舒張[19]。此外，長期的陰莖缺氧導(dǎo)致陰莖結(jié)構(gòu)重塑，并伴有平滑肌凋亡、纖維化和竇性纖維化阻塞。因此，術(shù)后ED 的陰莖康復(fù)治療方案對老年前列腺術(shù)后患者的康復(fù)尤為重要。

由于負責勃起的海綿狀神經(jīng)在手術(shù)后可能需要長達24個月的恢復(fù)時間，部分學(xué)者踐行“陰莖康復(fù)”的理念。因此，通常在這個恢復(fù)期間實現(xiàn)藥物輔助勃起。其治療機制在于勃起活動有助于保存陰莖組織，并在神經(jīng)恢復(fù)后增加陰莖恢復(fù)勃起的機會。因此，陰莖注射是最有效的ED 治療選擇，也是許多陰莖康復(fù)計劃的基石。但大部分老年患者仍會有回避心理。因此，部分國外學(xué)者采用接受和承諾療法（ACT），ACT 被用作治療框架，主要通過現(xiàn)場對話和電話對話等7 次治療接觸，其內(nèi)容包括：（1）定義價值觀；（2）接受和意愿；（3）體驗暴露；（4）承諾。其可幫助男性患者減少回避使用陰莖注射。其主旨在于避免ED 治療的概念框架，并利用ACT 治療元素，將該干預(yù)的重點從心理教育轉(zhuǎn)移到減少或避免ED 治療[20]。

此外，隨著醫(yī)療模式不斷改變，患者治療決策中最理想的終點應(yīng)該是物理康復(fù)治療。因此，部分學(xué)者在考慮到海綿神經(jīng)的自然恢復(fù)過程的前提下，提出采用高強度沖擊波應(yīng)用于術(shù)后ED 康復(fù)。1980年報告中首次提出高強度沖擊波，LIESWT 的廣泛運用于醫(yī)療的各個領(lǐng)域。其作用主要利用機械應(yīng)力來產(chǎn)生聲波，把能量輸送到有針對性的深層組織區(qū)域。已證明其可通過上調(diào)血管生成中的血管內(nèi)皮細胞等生長因子表達，誘導(dǎo)靶向血管的血管生成并促進血液流動[21]。因此，采用高強度沖擊波可改善陰莖血流，刺激血管促進內(nèi)皮功能，從而促進陰莖功能恢復(fù)。

PFME 訓(xùn)練作為治療前列腺切除術(shù)后尿失禁的一線康復(fù)方法，亦對術(shù)后ED 的康復(fù)訓(xùn)練起著重要作用[22]。因此，早期PFME 訓(xùn)練可降低前列腺切除術(shù)后發(fā)生ED，并更快使陰莖功能康復(fù)。同時，參與者應(yīng)完成1 份PFME 訓(xùn)練日記，記錄每天鍛煉的次數(shù)、類型和位置。,讓患者每天進PFME運動，從而保障PFME 的有效性。

4 小結(jié)

目前，隨著微創(chuàng)手術(shù)興起已逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)，老年前列腺手術(shù)成功率不斷提高且風險明顯降低，但術(shù)后并發(fā)癥仍不可避免。因此，如何減少術(shù)后并發(fā)癥是提高老年前列腺增生術(shù)后患者的生活質(zhì)量亟待解決的問題。綜上，目前國內(nèi)外康復(fù)治療主要集中在術(shù)后康復(fù)的研究，其術(shù)后并發(fā)癥主要為UI 和ED，可采取盆腔肌肉訓(xùn)練、高強度沖擊波、電刺激及中醫(yī)藥等康復(fù)方法，促進老年前列腺增生術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。

但限于目前醫(yī)療模式的影響，對術(shù)前和術(shù)中康復(fù)方法研究甚少，一定程度上影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的防治。因此，下一步應(yīng)提高對整個老年前列腺增生圍手術(shù)期康復(fù)方法的研究，有利于提高老年前列腺患者的術(shù)后生活質(zhì)量。