徐文源，代優(yōu)

黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院針灸一科，黑龍江哈爾濱150040

隨著我國人口老齡化進程不斷加速，老年腦血管疾病患者正在不斷增加，老年腦血管疾病是嚴重影響老年人口生命安全和生存質(zhì)量的主要疾病之一[1]。其發(fā)病機制主要由于各種疾病導(dǎo)致的腦部血管堵塞或破裂而出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，具有高病死率和病殘率等特點[2]。雖然通過積極的、完整的和系統(tǒng)化的救治方案，死亡率明顯降低。但受部分地區(qū)醫(yī)院治療水平和患者及家屬重視程度不足等因素影響，部分老年患者仍會遺留不同程度的肢體障礙、吞咽障礙及情緒障礙等后遺癥，嚴重影響患者復(fù)健[3]。

在國家大力提倡中醫(yī)藥振興的背影下，經(jīng)過幾代中醫(yī)大家的摸索和創(chuàng)新，已形成了針刺對老年腦血管病后遺癥系統(tǒng)化和規(guī)范化的治療方法[4]。此外，隨著國內(nèi)學者對針刺治療腦血管疾病的基礎(chǔ)研究不斷加深，已證實了針刺方法的有效性。因此，本課題小組從針刺治療基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用的角度出發(fā)，通過總結(jié)近年來關(guān)于針刺對老年腦血管疾病治療的研究和方法，為日后針刺治療腦血管疾病提供新思路。見表1。

表1 針刺治療老年腦血管病患者的基礎(chǔ)和臨床的研究進展

1 從基礎(chǔ)研究角度分析針刺對老年腦血管疾病的影響

微小RNA (microRNA) 是由多個核苷酸組成的非編碼單鏈小分子RNA，廣泛存在機體真核細胞中。microRNA是真核生物構(gòu)建復(fù)雜分子調(diào)控網(wǎng)絡(luò)的重要組成部分，可通過精細調(diào)控一個及多個基因的表達水平達到調(diào)控分子網(wǎng)絡(luò)的目的[5]。

目前，在microRNA 和針灸治療相關(guān)性及作用機制等研究領(lǐng)域，在基因轉(zhuǎn)錄、蛋白質(zhì)功能及代謝產(chǎn)物等層面可深層次地揭示針灸作用的分子調(diào)控網(wǎng)絡(luò)[6]。例如，腦卒中作為常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，該病病程發(fā)展速度快,目前臨床對該病的治療仍舊依賴于溶栓、抗凝和抗血小板等傳統(tǒng)治療方法，由于受到最佳溶栓時間窗和抗血小板治療的不良反應(yīng)率高等的限制因素，多數(shù)患者預(yù)后差。microRNA可通過影響免疫細胞增殖、分化、炎癥反應(yīng)及組織纖維化達到調(diào)控特定基因表達水平，以達到影響皮層神經(jīng)元、大腦皮層發(fā)育及干細胞分化[7]。

目前，針刺治療對腦血管疾病相關(guān)microRNA 信號通路的基礎(chǔ)研究也研究甚廣，但尚未有文章對針刺對腦血管疾病相關(guān)microRNA 信號通路影響進行總結(jié)。因此，本研究查閱大量相關(guān)基礎(chǔ)實驗文章，總結(jié)針刺對microRNA 部分信號通路的影響，從而為針刺治療腦血管疾病的相關(guān)基礎(chǔ)研究提供參考。

1.1 針刺對腦血管疾病大鼠模型的miR-214 的影響 腦部損傷區(qū)域的免疫細胞可通過已受損的血腦屏障移至受損部位，同時促進促炎因子的分泌，從而發(fā)揮細胞免疫防御功能作用。但促炎因子的過度分泌易導(dǎo)致氧化應(yīng)激等不良反應(yīng)的發(fā)生，反而干擾正常免疫細胞的功能，加重腦部受損程度[8]。因此，及時調(diào)節(jié)腦部損傷區(qū)域的炎癥因子平衡對預(yù)防和治療腦血管疾病起著重要作用。其中，miR-214 作為microRNA家族成員之一，在具有miRNA 基本作用的基礎(chǔ)上，可通過抑制PTEN 表達，減弱對AKT 的抑制作用，導(dǎo)致AKT 活化水平升高，從而促進轉(zhuǎn)錄因子NF-ΚB 由胞漿進入細胞核，加重炎癥反應(yīng)，從而影響皮層神經(jīng)元，大腦皮層發(fā)育及干細胞分化，最終延誤卒中恢復(fù)[9]。李春琴等[10]對36 只大鼠造模進行分組，發(fā)現(xiàn)針刺陽陵泉和曲池穴的實驗組能夠通過抑制miR-214 水平及下游信號大鼠大腦冠狀部第10 號染色體上磷酸酶和張力蛋白同源缺失的基因（PTEN）/絲蘇氨酸蛋白激酶（AKT）/核因子-ΚB（NF-ΚB）/白細胞介素-6（IL-6）通路，從而達到減輕腦組織炎癥損傷的目，促進腦部組織修復(fù)。

1.2 針刺對腦血管疾病大鼠模型的miR-106b-5p 的影響 缺血性腦卒中是腦卒中最常見的類型，同時腦缺血再灌注損傷也是各種腦血管疾病的主要并發(fā)癥之一。目前的治療多以抗炎、抗一氧化氮累積及抗細胞凋亡等機制為中心展開研究，而在分子研究領(lǐng)域，microRNA 家族的另一成員miR-106b-5p 則參與了腦缺血再灌注的演變過程，即腦缺血再灌注的神經(jīng)發(fā)生、炎癥反應(yīng)、腦水腫、細胞凋亡及氧化應(yīng)激等過程[11]。因此，miR-106b-5p 可通過調(diào)節(jié)細胞增殖及細胞凋亡，還可調(diào)節(jié)神經(jīng)元分化、軸突延伸、基因表達及炎癥反應(yīng)，以提高診斷缺血性腦卒中的準確性具有重要意義。

鄭慧娥等[12]通過將90 只大鼠進行造模，隨機分為正常組15 只、假手術(shù)組15 只、造模組中模型組、亞低溫組、針刺組及針刺結(jié)合亞低溫組各15 只，結(jié)果表明針刺結(jié)合亞低溫法可有效下調(diào)miR-106b-5p 表達量，從而改善缺血性腦卒中，達到實現(xiàn)腦保護作用。1.3 針刺對腦血管疾病大鼠模型的miR-34c-3p 的影響腦缺血會導(dǎo)致腦部局部神經(jīng)元缺氧死亡，因此盡早恢復(fù)血流量是治療腦血管疾病的重要方法。但血流再灌注亦會帶來不可預(yù)知的腦損傷。其中特異性microRNA 信號通路可激活在缺血側(cè)大腦皮質(zhì)、紋狀體及海馬區(qū)，從而作為重要的信號通路參與腦組織損傷和修復(fù)機制。其中mir-34c-3p 可通過調(diào)節(jié)靶向Notch 信號通路，參與腦組織損傷過程中的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、鈣離子超載損傷和細胞凋亡等過程，以修復(fù)腦缺血再灌注損傷所致腦組織損傷的表達基因。何灝龍等[13]對60 只大鼠進行造模，通過對實驗組大鼠進行針刺百會、水溝及大椎穴，結(jié)果表明針刺可顯著激活實驗組大鼠的microRNA 的表達，多途徑調(diào)控腦缺血再灌注的同時可顯著上調(diào)mir-34c-3p 表達量，可修復(fù)缺血性腦卒中所致腦組織損傷的表達基因，減少腦梗死面積。

1.4 針刺對腦血管疾病大鼠模型的miR-128-3p 的影響 腦血液再灌注可激活神經(jīng)膠質(zhì)細胞，從而導(dǎo)致促炎因子IL-6、TNF-α透過血管滲入血液，引發(fā)機體神經(jīng)炎癥，從而影響加速腦血管疾病發(fā)生。miR-128-3p 具有調(diào)控機體炎癥、氧化應(yīng)激等生理作用，可通過下調(diào)miR-128-3p 表達水平以抑制NF-ΚB 通路活性達到顯著減弱腦部炎癥反應(yīng)的目的[14]。黃秀容等[15]通過對72 只大鼠進行觀察，對實驗組大鼠的雙側(cè)陽陵泉穴及曲池穴進行針刺，結(jié)果顯示，針刺可通過下調(diào)miR-128-3p 的表達,促進紅系衍生的核轉(zhuǎn)錄相關(guān)因子( Nrf2）的表達,從而抑制炎癥反應(yīng)，減輕缺血性卒中大鼠腦損傷,改善其神經(jīng)功能。

2 從臨床研究領(lǐng)域分析針刺對老年腦血管疾病的影響

隨著我國醫(yī)療水平的不斷進步，通過急性期靜脈溶栓、血管取栓等治療方案后均可降低老年腦血管疾病的死亡率，但仍會遺留不同程度肢體障礙、吞咽障礙和情緒障礙等多種并發(fā)癥。目前，針刺作為最有效、最廉價和最簡潔的治療方法被廣泛運用于老年腦血管疾病及并發(fā)癥中。此外，部分中醫(yī)大家通過對數(shù)十年的經(jīng)驗進行總結(jié)，已逐漸形成了成熟的針刺方法體系，且被臨床廣泛證實。

2.1 吞咽功能障礙 吞咽功能障礙作為腦卒中主要臨床表現(xiàn)之一，易造成老年患者的誤吸、脫水、肺部感染及營養(yǎng)缺乏等一系列不利情況。因此，及時改善中風后吞咽障礙對促進老年患者中風后康復(fù)起著重要作用。

楚云杰等[16]選取老年腦卒中吞咽障礙患者138 例，治療組采用針刺療法結(jié)合推拿手法治療,對照組采用吞咽康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合低頻電刺激治療。治療后通過觀察用吞咽困難標準量及表面肌電生理評定,治療組吞咽相關(guān)肌群的均方根振幅(RMS) 和中位頻率(MF) 較對照組顯著提高，且患者吞咽功能得以明顯提高。

其中項五針通過針刺啞門、風府、天柱、治嗆穴和廉泉5 個穴位，以達到補益髓海、活血行氣、醒腦開竅、通經(jīng)活絡(luò)和利咽通竅之功，從而達到改善缺血性腦卒中患者的吞咽障礙的目的。張玲等[17]選取腦卒中伴吞咽功能障礙老年患者124 例，對照組予吞咽訓(xùn)練，觀察組予吞咽訓(xùn)練結(jié)合項五針療法，2 組各62 例。治療4 周后，治療組可有效改善吞咽障礙癥狀，同時有利于調(diào)節(jié)腦血流動力學。

舌三針是由靳瑞教授集合了歷代針灸名家臨證經(jīng)驗的精華，結(jié)合多年臨床實踐所創(chuàng)立“靳三針”中的特定一種方法。靳教授選取的上廉泉、廉泉左及廉泉右腧穴均位于咽喉部附近，可通過針刺的“近治作用”以達到疏通咽喉局部經(jīng)絡(luò)，祛痰開瘀，促進吞咽功能恢復(fù)。于帆等[18]選取老年腦卒中吞咽功能障礙患者36 例，采用舌三針及基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練可明顯提高老年卒中患者的吞咽功能。

眼針屬中醫(yī)特色療法，是一種根據(jù)眼球經(jīng)區(qū)劃分診斷、取穴以治療疾病的方法，對治療老年腦卒中后遺癥具有顯著療效。董巖等[19]通過選取106 例的腦卒中患者進行研究，選取飲水嗆咳、吞咽困難和肢體活動不利等中醫(yī)癥狀積分變化情況；同時用洼田飲水試驗對患者吞咽困難程度進行分級；結(jié)果顯示，采用眼針可有效改善急性老年腦卒中患者吞咽功能障礙。

2.2 肢體功能障礙據(jù)統(tǒng)計，70%～80%老年腦卒中患者將遺留永久性肢體功能障礙[20]。給患者及家屬帶來了巨大經(jīng)濟和精神負擔，因此需及時改善患者肢體功能障礙，從而讓患者盡快回歸家庭和社會。

大接經(jīng)法最早記錄于《衛(wèi)生寶鑒》“大接經(jīng)法從陽引陰治中風偏枯”、“大接經(jīng)法從陰引陽治中風偏枯”，其是古時按照子午流注順序刺十二井穴治療中風偏枯的針刺方法。目前，隨著現(xiàn)代醫(yī)家逐漸發(fā)掘和創(chuàng)新，已有部分學者將其運用于腦血管疾病肢體功能障礙的治療。劉信君等[21]認為井穴為針灸根結(jié)理論中的“根”，在下、在四肢末梢，為經(jīng)脈之氣生發(fā)之地，“結(jié)”在上、在頭面胸腹，為經(jīng)脈之氣歸結(jié)之地，故針刺井穴可治頭之疾患。此外，現(xiàn)代醫(yī)理認為可改善腦部供血供氧，修復(fù)血腦屏障，保護腦組織，從而促進腦神經(jīng)功能的修復(fù)，可顯著改善肢體運動功能和日常生活能力[22]。

現(xiàn)代中醫(yī)發(fā)病機制認為，腦卒中肢體障礙的病機為經(jīng)絡(luò)不通和腦脈失養(yǎng)，通過針刺治療可達到通經(jīng)活絡(luò)和調(diào)和陰陽之功。其中子午流注針法作為一種擇時選穴方法，在《內(nèi)經(jīng)》天人相應(yīng)、陰陽消長和五行生克理論指導(dǎo)下，根據(jù)十二經(jīng)脈的井、滎、輸、經(jīng)、合五腧穴及原穴與年、月、日、時干支相配而取穴。王立童等[23]根據(jù)“治瘺獨取陽明”原理，取穴以陽明經(jīng)穴為主，以奏生氣血、通經(jīng)絡(luò)、濡筋脈之功。此外，根據(jù)子午流注納支運用天干地支，于每日辰巳時（7～11 時）取穴，兩者共奏治療肢體之瘺廢之功。

醒腦開竅針刺法以內(nèi)關(guān)、水溝和三陰交為主穴，是由石學敏教授根據(jù)多年臨床總結(jié)，針對中風患者提出的治療原則和針刺方法，其治則以醒腦開竅和滋補肝腎為主，疏經(jīng)活絡(luò)為輔，同時其嚴謹選穴處方及標準規(guī)范手法量學已被基礎(chǔ)研究和臨床實踐所證實[24]。馮春梅等[25]選取老年急性缺血性腦卒中154 例患者，采用以醒腦開竅針刺法治療觀察臨床療效、肢體功能和神經(jīng)傳導(dǎo)速度等指標。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，醒腦開竅針刺可有效提高上肢及下肢肢體功能評分，有效的證明了其改善肢體功能障礙的有效性。

頭針作為常見針法之一，以人體全息理論為指導(dǎo)。是人體大腦皮層的各功能定位反映在頭皮區(qū)域內(nèi)。因此當臟腑肢體病變時,通過針刺對應(yīng)頭皮區(qū)域便能達到治療疾病的目的。司寬紅等[26]通過觀察60 例患者，采取頭針聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對神經(jīng)功能缺損程度評定 (NDS 評分) 、運動功能評定 (FMA 評分)、日常生活活動能力評定 (ADL 評分)進行觀察，發(fā)現(xiàn)頭針更利于改善腦梗死患者肢體運動功能障礙。雷慧姝等[27]經(jīng)過多年臨床實驗總結(jié)認為痙攣性偏癱屬筋病、痙證范疇，病機為陰陽失衡,肝腎陰虧,筋失濡養(yǎng),屬本虛標實之證,病理變化為筋急與筋縱,治療以平衡陰陽、補緩瀉急、滋補肝腎、養(yǎng)血柔筋為主，通過采用頭針百會與太陽穴之間的連線在頭部貫穿頂、額、顳三區(qū),并跨越督脈、足太陽膀胱經(jīng)及足少陽膽經(jīng)3 條陽經(jīng)，可調(diào)理一身陽氣,促進氣血運行，現(xiàn)代醫(yī)理亦認為可刺激偏癱區(qū)與大腦皮層運動誘發(fā)電位技術(shù)，從而恢復(fù)原有肢體功能。

2.3 情緒障礙 由于腦血管發(fā)病后存在一定肢體功能障礙和主觀感覺障礙，導(dǎo)致部分腦卒中患者出現(xiàn)了以負性情緒、自我認同感減低及睡眠障礙為主要特征的情感障礙疾病，嚴重影響患者神經(jīng)和肢體功能恢復(fù)。據(jù)統(tǒng)計，在安全過渡到腦卒中恢復(fù)期后，約40～50%患者會有不同程度情緒障礙[28]。

腦血管疾病抑郁癥屬“中風”和“郁證”等中醫(yī)范疇。多認為與情志不暢、氣機紊亂、肝失疏泄有關(guān)，進而出現(xiàn)虛火妄動、心神不寧。此外，腦部得不到正常濡養(yǎng)，精神情志異常，故腦竅郁閉和腎陰虧虛，故治則多為補益肝腎，醒腦開竅。原絡(luò)調(diào)神針刺法作為常用于腦竅郁閉和腎陰虧虛等證的治療方法之一，其理論基礎(chǔ)以原絡(luò)配穴理論為基礎(chǔ)的針刺手法，可達到疏肝益腎養(yǎng)心等目的。汪洋等[29]在原絡(luò)配穴理論指導(dǎo)下，通過針刺神門、太沖、太溪、心俞、肝俞和腎俞、膻中和百會等穴再配合任脈和督脈穴位，可達到陰陽平衡、臟腑氣血平衡和安神解郁及醒腦開竅之功。對收治的80 例腦卒中抑郁患者進行漢密頓抑郁量表（HAMD）評分、血清IL-6、IL-1 和TNF-α觀察，發(fā)現(xiàn)可有效降低炎癥因子表達水平，減輕抑郁程度。

張光友等[30]通過益心醒腦湯聯(lián)合針刺百會、四神聰、三陰交、神門和豐隆等穴位治療38 例腦卒中后抑郁伴失眠患者，對HAMD 評分、匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQL）評分、IL-1、IL-2 和5-HT 數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)在降低這些患者HAMD 和PSQL 評分的同時可調(diào)節(jié)血清炎性因子分泌，從而對腦卒中后抑郁有良好療效。

3 小結(jié)

總之，通過microRNA 多種信號通路證明了針刺其可達到保護腦組織的作用，從而可為日后針刺治療老年腦血管疾病提供參考思路。此外，現(xiàn)代醫(yī)學根據(jù)古籍并結(jié)合臨床實踐進行總結(jié)，已形成了不同類型的成體系化的針刺方法，極大地豐富了醫(yī)者選擇，從而更利于老年腦血管疾病患者的肢體障礙、吞咽障礙及情緒障礙的恢復(fù)，有望提高患者的生活質(zhì)量。