李芳，李毅，殷秀芹，陳俊

1.安徽省淮北市人民醫(yī)院口腔科，安徽淮北235000；2.上海市肺科醫(yī)院麻醉科，上海200031

因外傷及齲病的影響，較多人存在不同程度的牙列變色、畸形以及缺損，隨著生活水平提高，牙病的治療不僅要求恢復(fù)正常咀嚼功能，還需滿足一定的美學(xué)效果[1]。針對牙體缺損通常采用充填術(shù)修復(fù)，但充填術(shù)修復(fù)無法滿足過于嚴重的缺損。金屬烤瓷修復(fù)體是金屬基底結(jié)構(gòu)強度與瓷的美學(xué)性能的結(jié)合體，具有顏色外觀逼真、耐酸堿、耐磨耗以及抗折能力強等優(yōu)點[2]。目前臨床使用較為普遍的為非貴金屬烤瓷冠，其中以鎳鉻合金及鈦合金較常見。但臨床研究指出[3]，合金材料浸入唾液后可發(fā)生電化學(xué)腐蝕，析出金屬離子，引發(fā)牙周組織局部炎性反應(yīng)。本研究對比分析我院收治的鎳鉻合金烤瓷冠修復(fù)及鈦合金烤瓷冠修復(fù)，觀察3年后修復(fù)體質(zhì)量及牙周狀況，探討不同合金材料在金屬烤瓷修復(fù)中的應(yīng)用效果，及對齦緣的影響，為臨床合理選擇烤瓷材料提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年1月安徽省淮北市人民醫(yī)院收治的牙齒缺失行烤瓷冠修復(fù)患者91例，隨機分為觀察組(n=46，46 顆修復(fù)牙）和對照組(n=45，45 顆修復(fù)牙）。診斷標準：參照《全國口腔修復(fù)學(xué)學(xué)術(shù)會議》[4]。納入標準：（1）進行前牙烤瓷冠修復(fù)；（2）患牙牙周和根尖周健康；（3）年齡≥60歲；（4）患者簽署知情同意書。凡符合上述所有標準的病例納入本研究。排除標準：（1）口腔衛(wèi)生習(xí)慣差；（2）合并慢性牙周疾病者；（3）口腔合并其他修復(fù)者；（4）合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病、嚴重感染、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；（5）合并頜面部手術(shù)史者。具有上述任意1 項標準的病例不納入本研究。對照組中男25 例，女20 例；年齡62～78 歲，平均年齡（70.2±5.3）歲。觀察組中男27 例，女19 例；年齡63～76 歲，平均年齡（70.1±5.2）歲。2 組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)淮北市人民醫(yī)院道德倫理委員會批準（批號KYZ20160801）。

1.2 方法2 組患者均給與烤瓷冠修復(fù)，首先進行常規(guī)牙體預(yù)備工作，采用預(yù)備唇面車針緊貼著患牙牙冠軸面角向鄰面磨切，磨除牙頸緣至切緣倒凹的部分，于接肩臺1 mm 處磨除患牙鄰面牙體組織，將凹型肩臺邊緣置于患牙牙齦下0.5 mm 處，使其軸面內(nèi)聚角度為3°，形成就位道。結(jié)束排齦操作后，取硅橡膠印模，硬石膏灌注模型，對照組采用鎳鉻合金制作烤瓷修復(fù)體，觀察組采用鈦合金制作烤瓷修復(fù)體。修復(fù)體制作標準：牙冠軸切面突度增加≤0.2 mm，戴冠后修復(fù)體密合性1～3 級。以上操作均由同一名牙科醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標與方法 （1）修復(fù)體修復(fù)質(zhì)量：所有患者治療后隨訪3年，參照改良USPHS/Ryge 評價標準評估修復(fù)體質(zhì)量。評估標準[5]：①邊緣密合性：A 級，充填物邊緣無裂隙；B 級，邊緣有裂隙，探入探針；C 級，裂隙明顯，牙本質(zhì)、基底材料暴露。②邊緣色澤：A 級，牙體與修復(fù)體間無著色，顏色無差別；B級，牙體與修復(fù)體間輕度著色，未向洞髓滲透，顏色不協(xié)調(diào)但正常；C 級，牙體與修復(fù)體間明顯著色，向洞髓滲透，顏色明顯不協(xié)調(diào)。③繼發(fā)齲、牙齦炎癥：A 級，無繼發(fā)齲，與修復(fù)體相關(guān)牙齦指數(shù)未改變；C級，有繼發(fā)齲，與修復(fù)體相關(guān)牙齦指數(shù)增大。④修復(fù)體表面：A 級，表面光滑，與鄰近牙釉質(zhì)相近；B 級，比鄰近牙釉質(zhì)略粗糙；C 級，為折裂或缺損。（2）修復(fù)牙牙齦指數(shù)：于修復(fù)前、修復(fù)3年后評估2 組被修復(fù)牙牙周袋探診深度（probing depth，PD）[6]和出血指數(shù)（bleeding index，BI）[7]。PD 記錄被修復(fù)牙唇側(cè)、近中、腭側(cè)、遠中4 個位點齦緣到牙周袋底部距離，取均數(shù)。BI 采用鈍頭探針探入齦溝或牙周袋底，30 s后取出探針，觀察出血情況。1 分：未出血，牙齦存在炎性改變；2 分：點狀出血；3 分：出血且血沿著齦緣擴散；4 分：出血且溢出齦溝；5 分：牙齦會自發(fā)出血。（3）齦溝液量[8]：于修復(fù)前及修復(fù)3年后給予齦溝液檢測，采用無菌棉球清潔并輕輕吹干被修復(fù)牙取液區(qū)，使用滅菌、稱重的牙科吸水紙置于唇頰側(cè)齦溝，60 s 后取出并稱重，記錄，采集齦溝液前后稱重差即齦溝液量。（4）并發(fā)癥：隨訪3年，記錄患者出現(xiàn)的所有相關(guān)并發(fā)癥情況，并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS19.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。以均數(shù)±標準差（±s）表示計量資料，經(jīng)正態(tài)性檢驗與方差齊性檢驗后，正態(tài)分布且方差齊性的計量資料，組間比較行獨立樣本 檢驗，組內(nèi)比較用配對樣本 檢驗；以例數(shù)和百分率表示計數(shù)資料，采用2檢驗。<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 修復(fù)體修復(fù)質(zhì)量評估隨訪3年，觀察組修復(fù)體邊緣密合性、邊緣色澤及牙周狀況均優(yōu)于對照組（<0.05），2 組修復(fù)體表面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05)。見表1。

表1 修復(fù)體修復(fù)質(zhì)量評估[例(%)]

2.2 修復(fù)牙牙齦指數(shù)比較修復(fù)前2 組患者PD 值、BI 值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），修復(fù)3年后2組患者PD 值、BI 值均較修復(fù)前升高（<0.05），觀察組PD 值、BI 值均低于對照組（<0.05）。見表2。

表2 修復(fù)牙牙齦指數(shù)比較（±s）

表2 修復(fù)牙牙齦指數(shù)比較（±s）

注：與同組修復(fù)前比較，*<0.05

組別PD（mm）修復(fù)前修復(fù)3年后BI（分）修復(fù)前修復(fù)3年后對照組(n=45）觀察組(n=46）images/BZ_181_242_1344_264_1367.png1.61±0.32 1.58±0.30 0.461 0.646 3.16±0.57*2.03±0.36*11.333<0.001 0.51±0.16 0.53±0.15 0.615 0.540 2.25±0.30*1.14±0.19*21.134<0.001

2.3 齦溝液量比較修復(fù)前2 組齦溝液量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），修復(fù)3年后2 組齦溝液量較修復(fù)前均增加（<0.05），觀察組齦溝液量低于對照組（<0.05）。見表3。

表3 齦溝液量比較(±s,mg)

表3 齦溝液量比較(±s,mg)

注：與同組修復(fù)前比較，*<0.05

組別齦溝液量修復(fù)前修復(fù)3年后對照組(n=45）觀察組(n=46）images/BZ_180_1333_3016_1355_3039.png0.66±0.11 0.63±0.10 1.362 0.177 0.89±0.23*0.78±0.16*2.643 0.008

2.4 2 組并發(fā)癥情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（23.91% 48.89%，<0.05)。見表4。

表4 并發(fā)癥情況[例(%)]

3 討論

金屬烤瓷修復(fù)技術(shù)為臨床修復(fù)牙體畸形、牙體缺損等的常用措施，具有顏色、外觀質(zhì)感逼真，色澤穩(wěn)定，耐磨性與抗折能力強等優(yōu)點，主要分為非貴金屬烤瓷和貴金屬烤瓷兩種類型[9]。金合金是貴金屬烤瓷的金屬內(nèi)冠，理化性能較好，但其高昂的成本限制了臨床推廣使用。非貴金屬烤瓷材料中，既往認為鎳鉻合金具有良好機械及物理性能，且制作工藝簡單，價格較為低廉，是較為理想的作為修復(fù)體的材料[10]。但研究發(fā)現(xiàn)[11]，口腔內(nèi)存在較為復(fù)雜的微環(huán)境，在口腔內(nèi)特定溫度、濕度和酸堿度等共同因素作用下，合金在口腔中會緩慢發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，表現(xiàn)出金屬離子的析出，進而損傷四周牙齦組織，導(dǎo)致慢性牙周炎或牙齦萎縮等的發(fā)生。鎳鉻合金即被證實在長期使用過程中可導(dǎo)致牙周疾病[12]。因此尋找耐腐蝕性高及生物相容性好的合金材料是臨床研究熱點。

隨著研究[13]進展，臨床發(fā)現(xiàn)鈦合金中含4～6%鈦，少量鈦可在合金表面形成高粘接性氧化鈦，氧化鈦鈍化膜穩(wěn)定性極高，耐腐蝕性和生物相容性較好，目前在牙冠橋、活動義齒基托、金屬支架、牙體種植體等的制作中成功使用，但長期應(yīng)用效果有待觀察。文獻報道[14]，受物理、化學(xué)因素影響，鎳鉻合金對牙齒缺失患者進行烤瓷冠修復(fù)時，其齦緣顏色易變?yōu)榛液谏１狙芯恐斜容^2 組患者隨訪3年修復(fù)體質(zhì)量，結(jié)果顯示觀察組修復(fù)體邊緣密合性、邊緣色澤均優(yōu)于對照組，由此可見鈦合金金屬烤瓷冠修復(fù)較鎳鉻合金烤瓷修復(fù)耐腐蝕性及物理穩(wěn)定性更佳。

齦溝液的形成是結(jié)締組織內(nèi)液體通過齦溝內(nèi)皮上壁與結(jié)合上皮不斷進入齦溝內(nèi)，是反映牙周早期炎癥的重要指標之一，具有較高敏感性，齦溝液的量與該部位炎癥程度呈正比[15]。本研究結(jié)果顯示，修復(fù)3年后2 組齦溝液量較修復(fù)前均增加，但觀察組齦溝液量顯著低于對照組，由此可知鎳鉻合金及鈦合金烤瓷牙長期使用均會對牙周組織健康帶來一定損傷，但采用鈦合金為材料的烤瓷冠修復(fù)損傷明顯較輕。由于烤瓷冠相較牙齒具有更高的硬度，且對于患者而言屬于異物，無法與患牙完全密合，這無法避免的增加了細菌感染風(fēng)險[16]。PD 是反映牙齦萎縮情況的常見指標，BI 指數(shù)則是常用牙齦炎癥評價指標[17]。本研究結(jié)果中，修復(fù)3年后2 組患者PD、BI 均較修復(fù)前升高，觀察組PD、BI 均低于對照組，表明鈦合金為材料的烤瓷冠修復(fù)導(dǎo)致的牙周炎性反應(yīng)相對較輕，與齦溝液量測量結(jié)果所得結(jié)論較為一致。從隨訪記錄的牙周并發(fā)癥情況看，對照組并發(fā)癥發(fā)生率48.89%明顯高于觀察組23.91%。分析認為鎳鉻合金中鎳占77～78%，鉻占11～22%，在伴隨咀嚼磨耗下更易釋放金屬離子，對牙周健康造成不利影響[14]。筆者主要從齦緣的角度對鈦合金和鎳鉻合金兩種修復(fù)材料進行了相關(guān)評估，可為臨床提供有關(guān)研究數(shù)據(jù)，對今后研究者和臨床工作者有一定指導(dǎo)作用。

綜上所述，牙齒缺失患者采用鈦合金烤瓷冠修復(fù)效果較好，對被修復(fù)牙牙周組織及牙齦和齦緣影響較小。但是既往研究指出鎳鉻合金在價格上存在一定的優(yōu)勢，因此患者可根據(jù)自身經(jīng)濟情況做出選擇。本研究納入病例數(shù)較少，結(jié)果可能存在偏差，因而有待進一步觀察證實。