喬鈞，董煜琳，溫子星，承語(yǔ)芝，張靜潔，杜仁仁，劉華衛(wèi)，楊勝勇

1.上海市長(zhǎng)寧區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海200335；2.上海市第二康復(fù)醫(yī)院，上海200441；3.上海杉達(dá)學(xué)院國(guó)際醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院康復(fù)治療系，上海201209;4.上海市健康促進(jìn)中心，上海200020

下腰痛（low back pain,LBP）是普遍存在的慢性疼痛[1]，有數(shù)據(jù)顯示其終生患病率高達(dá)84%，而慢性下腰痛（chronic low back pain,CLBP）的發(fā)病率為23%，11～12%的患者會(huì)因此導(dǎo)致終身殘疾[2]，非特異性下腰痛（nonspecific low back pain,NCLBP）占所有下腰痛種類(lèi)的85%，是所有問(wèn)題中最嚴(yán)重和發(fā)病率最高的一種類(lèi)型[3]。由此導(dǎo)致高額醫(yī)療費(fèi)用和勞動(dòng)力喪失，將會(huì)是一項(xiàng)非常嚴(yán)重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。老年人生理機(jī)能有其特殊性，罹患慢性下腰痛更易引起日常生活水平的降低，而針對(duì)老年慢性下腰痛的發(fā)生機(jī)制、治療方法和治療效果是老年康復(fù)研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。目前認(rèn)為腰背部本體感覺(jué)能力的下降可能是導(dǎo)致老年人慢性下腰痛的原因之一[4]，通過(guò)提升老年下腰痛患者腰背部本體感覺(jué)以改善下腰痛的適用干預(yù)方案也受到重視。傳統(tǒng)健身運(yùn)動(dòng)作為一種補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)治療方法，常用于慢病的干預(yù)性治療[5]，如傳統(tǒng)健身運(yùn)動(dòng)處方中的五禽戲和易筋經(jīng)有利于提高人體本體感覺(jué)[6-7]，而目前臨床研究多聚焦于下肢，尚未發(fā)現(xiàn)研究探討腰背神經(jīng)肌肉功能的影響。因此，本研究將改良傳統(tǒng)健身運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)用于老年慢性下腰痛患者，試圖為其在老年下腰痛患者中的推廣應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年8月-2019年8月在上海市第二康復(fù)醫(yī)院門(mén)診和病房就診的老年下腰痛患者40例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組，每組20例。觀察組男性14 例，女性6 例；年齡61～70 歲，平均年齡（64.7±3.9）歲；病程12～20 周，平均病程（16.9±2.2）周。對(duì)照組男性13 例，女性7 例；年齡60～72 歲，平均年齡（65.1±4.4）歲；病程13～23 周，平均病程（17.2±2.3）周。2 組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)上海市第二康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）受試者皆為生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清醒，無(wú)認(rèn)知障礙；（2）年齡≥60歲，能聽(tīng)懂語(yǔ)言且愿意配合；（3）有慢性腰痛病程≥3個(gè)月或者在過(guò)去6 個(gè)月內(nèi)有間歇性腰痛總病程＞3 個(gè)月并≤12 個(gè)月；（4）無(wú)伴有下肢放射性疼痛、神經(jīng)根沒(méi)有壓迫癥狀（如：明顯肌力下降、感覺(jué)障礙明顯等）；（5）影像學(xué)檢查無(wú)異常；（6）研究期間不會(huì)更改正在使用的藥物種類(lèi)；（7）近期沒(méi)有接受脊柱穩(wěn)定性訓(xùn)練或力量訓(xùn)練。（8）簽署知情同意書(shū)。滿足以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）既往有智能障礙，有精神疾病或長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜劑；（2）既往有心腦血管疾病；（3）內(nèi)臟疾病所致的腰痛；（4）視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)[8]超過(guò)8 分；（5）嚴(yán)重的心、肝、腎和肺功能不全，腫瘤和術(shù)后功能障礙；（6）肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，如嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎，骨性椎管狹窄，強(qiáng)直性脊柱炎、骨折、脫位和結(jié)構(gòu)異常等。具備以上任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.3 方法 2 組患者均采用以物理因子和運(yùn)動(dòng)療法為主的常規(guī)物理治療，治療頻次為每周1 次，每次40 min，另通過(guò)電話和微信等方式進(jìn)行日常隨訪，并囑咐患者自行進(jìn)行日常鍛煉，每次約15 min，2 次/d，除此外不予其他特殊干預(yù)，療程為6 周。觀察組在常規(guī)物理治療方案基礎(chǔ)上，另增加傳統(tǒng)健身運(yùn)動(dòng)處方：在上海市第二康復(fù)醫(yī)院的“醫(yī)療健身俱樂(lè)部”由傳統(tǒng)健身運(yùn)動(dòng)的帶教老師帶領(lǐng)進(jìn)行集體練習(xí)6 周，每周2 次，每次12 min，包括熱身5 min，傳統(tǒng)健身運(yùn)動(dòng)1 節(jié)（12 min），同時(shí)配合家庭鍛煉，每天在家中根據(jù)五禽戲引術(shù)口令音樂(lè)練習(xí)，每天2 遍，合計(jì)約30 min。傳統(tǒng)健身運(yùn)動(dòng)處方及其實(shí)施要素如表1 和表2。

表1 慢性下腰痛患者（CLBP）傳統(tǒng)健身運(yùn)動(dòng)處方實(shí)施要素

表2 慢性下腰痛患者（CLBP）傳統(tǒng)健身運(yùn)動(dòng)處方內(nèi)容

1.4 觀察指標(biāo)與方法（1）疼痛評(píng)估：使用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[8]進(jìn)行疼痛程度評(píng)估。0 分為正常，沒(méi)有疼痛；1～3 分為輕度疼痛，可以忍受，不影響日常活動(dòng)；4～6 分為中度疼痛，影響睡眠，尚能忍受；7～10分為重度疼痛，難以忍受；（2）本體感覺(jué)功能評(píng)定

[9-10]：采用CON-TREX 等速測(cè)試儀器對(duì)位置覺(jué)的絕對(duì)誤差值進(jìn)行評(píng)定，誤差值越小代表本體感覺(jué)功能越好；（3）生活質(zhì)量評(píng)估：使用SF-36 生活質(zhì)量量表[11]評(píng)估生活質(zhì)量，包括總的健康狀況、軀體功能、軀體角色、肌體疼痛、體適能、社會(huì)功能、情緒及心理衛(wèi)生共8個(gè)維度，滿分100 分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越好。在治療開(kāi)始前和治療6 周后，分別進(jìn)行上述指標(biāo)的測(cè)試。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較使用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較使用配對(duì)樣本 檢驗(yàn)。<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者VAS疼痛評(píng)分比較治療前2 組患者VAS疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）； 經(jīng)6 周治療后2 組患者疼痛評(píng)分均明顯低于同組治療前（<0.05），觀察組疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（<0.05）。提示觀察組疼痛改善優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 2 組患者治療前后VAS 評(píng)分比較（±s,分）

表3 2 組患者治療前后VAS 評(píng)分比較（±s,分）

注：與同組治療前比較，△<0.05）；與對(duì)照組治療后，▲<0.05

組別治療前治療后觀察組(n=20)對(duì)照組(n=20)6.3±1.2 6.8±1.2 2.7±0.5△▲4.1±0.9△

2.2 2 組患者本體感覺(jué)測(cè)試絕對(duì)誤差值比較 治療前2組患者本體感覺(jué)測(cè)試絕對(duì)誤差值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；經(jīng)6 周治療后2 組患者本體感覺(jué)測(cè)試絕對(duì)誤差值均明顯低于同組治療前（<0.05），而觀察組本體感覺(jué)測(cè)試絕對(duì)誤差值明顯低于對(duì)照組（<0.05）。提示觀察組本體感覺(jué)改善優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 2 組患者治療前后本體感覺(jué)測(cè)試絕對(duì)誤差值比較（±s,度）

表4 2 組患者治療前后本體感覺(jué)測(cè)試絕對(duì)誤差值比較（±s,度）

注：與同組治療前比較，△<0.05）；與對(duì)照組治療后比較，▲<0.05

組別治療前治療后觀察組(n=20)對(duì)照組(n=20)5.8±2.5 6.4±2.1 3.6±1.0△▲4.6±1.8△

2.3 2 組患者SF-36 評(píng)分比較 治療前2 組患者生活質(zhì)量評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；經(jīng)6 周治療后2組患者生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于同組治療前（<0.05），而觀察組生活質(zhì)量評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（<0.05）。提示觀察組日常生活質(zhì)量改善優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表5。

表5 2 組患者治療前后SF-36 評(píng)分比較（±s,分）

表5 2 組患者治療前后SF-36 評(píng)分比較（±s,分）

注：與同組治療前比較，△<0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲<0.05

組別治療前治療后觀察組(n=20)對(duì)照組(n=20)33.7±8.75 34.1±9.43 73.9±15.2△▲60.3±22.9△

3 討論

本試驗(yàn)針對(duì)老年慢性下腰痛患者，以提升腰背肌群功能和改善本體感覺(jué)能力為主要切入點(diǎn)，開(kāi)發(fā)了一套下腰痛患者傳統(tǒng)健身運(yùn)動(dòng)處方。通過(guò)為期6 周的干預(yù)，取得了較好的效果，表明在常規(guī)物理治療基礎(chǔ)上，增加傳統(tǒng)健身運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可進(jìn)一步提升治療效果，有效促進(jìn)患者疼痛和功能障礙的改善，并提高患者的本體感覺(jué)能力和生活質(zhì)量，可為臨床治療提供新思路。

老年下腰痛病因復(fù)雜[10]，影響因素較多，病程較長(zhǎng)，且復(fù)發(fā)率較高，易導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，情緒容易受到影響，這些都對(duì)患者的日常生活活動(dòng)和社交活動(dòng)造成嚴(yán)重影響，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。由于病因至今未明，尚無(wú)特效治療，國(guó)內(nèi)外均強(qiáng)調(diào)預(yù)防和早期診治，采用包括健康教育和運(yùn)動(dòng)療法等多方面的長(zhǎng)期綜合治療[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)健身運(yùn)動(dòng)可顯著改善老年下腰痛患者軀干本體感覺(jué)，這也與前期相關(guān)研究結(jié)果一致[13-14]。本體感覺(jué)的改善或許是進(jìn)一步提升治療效果的原因，是軀體深部肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)等處的刺激引起的感覺(jué)，該類(lèi)感覺(jué)可監(jiān)測(cè)軀體肌肉長(zhǎng)度、運(yùn)動(dòng)方向及速度的變化。此外在關(guān)節(jié)囊、韌帶和骨膜等粗還有其他環(huán)層小體等其他感受器，可以感知關(guān)節(jié)的屈伸位置及活動(dòng)程度。當(dāng)軀體運(yùn)動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)的屈伸變化刺激了內(nèi)部的本體感受器，形成可傳導(dǎo)的動(dòng)作電位，是1 種自上而下的下意識(shí)反射性運(yùn)動(dòng)控制模式，用以實(shí)現(xiàn)快速運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)[15]。如果本體感覺(jué)的功能遭到破壞，那么一系列的神經(jīng)控制模式將會(huì)打亂，脊柱失去穩(wěn)定，誘發(fā)下腰痛。在臨床研究上，O'Sullivan等[16]將正常人群與CLBP 人群的本體感覺(jué)功能對(duì)比發(fā)現(xiàn)，CLBP 人群的本體感覺(jué)功能降低，腰部的深層肌肉功能變?nèi)鹾图怪钠胶庑越档?。Goossens 等[17]發(fā)現(xiàn)CLBP 患者的腰椎感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)控制能力比正常人差，腰部的失穩(wěn)誘發(fā)疼痛，腰椎耐力、活動(dòng)度和靈活性降低，從而在日常的站立、走、跑等活動(dòng)中，腰部不能很好向中樞系統(tǒng)反饋正常的位置覺(jué)，運(yùn)動(dòng)覺(jué)等。即便是在腰痛急性發(fā)作到癥狀緩解之后，本體感覺(jué)的功能仍不能恢復(fù)到正常水平。可見(jiàn)，老年慢性下腰痛患者腰痛的反復(fù)發(fā)作與本體感覺(jué)功能降低息息相關(guān)[18-19]。本研究中的傳統(tǒng)健身運(yùn)動(dòng)處方動(dòng)作柔和緩慢，通過(guò)意識(shí)引導(dǎo)動(dòng)作，可能對(duì)CLBP 患者腰部的本體感覺(jué)改善具有較好的作用。

傳統(tǒng)健身運(yùn)動(dòng)屬傳統(tǒng)養(yǎng)生體育項(xiàng)目，對(duì)老年下腰痛的康復(fù)治療具有積極作用，而且傳統(tǒng)健身運(yùn)動(dòng)不受時(shí)間、空間的和年齡的限制，加上其本身的趣味性，若將傳統(tǒng)健身運(yùn)動(dòng)在CLBP 患者中推廣起來(lái)，更加具有普遍意義。尤其在“體醫(yī)結(jié)合”國(guó)家戰(zhàn)略指導(dǎo)下，通過(guò)傳統(tǒng)健身運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域的專(zhuān)家與臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)的專(zhuān)家們合作，可望將傳統(tǒng)健身運(yùn)動(dòng)以運(yùn)動(dòng)處方的形式在臨床進(jìn)行實(shí)踐應(yīng)用，造福于老年慢性下腰痛患者。