羅康，王永勝，雷馬文，周波

1.南華大學(xué)附屬第三醫(yī)院麻醉科，湖南衡陽421900；2.湖南省人民醫(yī)院麻醉科，湖南長沙410005；3.郴州市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖南郴州423000；4.上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院麻醉科，上海201600

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院道德委員會批準(zhǔn)（批號YZKKCY-20150813），收集南華大學(xué)附屬第三醫(yī)院2016年2月—2020年12月的121 例老年胸腰椎骨折患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組(n=60）和對照組(n=61）。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（>0.05）。見表1。

表1 2 組患者一般資料比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者接受胸腰椎骨折內(nèi)固定手術(shù)治療；（2）患者年齡≥60 歲；（3）患者無麻醉禁忌癥；（4）患者無神經(jīng)系統(tǒng)疾?。唬?）患者簽署知情同意書。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者術(shù)前已接受鎮(zhèn)痛藥物治療；（2）患者合并腦、心和肺等重要器官障礙；（3）患者臨床資料不完整；（4）患者合并腰椎間盤突出、腰肌勞損或者腰椎骨折病史。具有上述任1 標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。

1.3 治療方法 2 組患者術(shù)前6 h 禁食禁水，完善術(shù)前準(zhǔn)備，密切監(jiān)測患者的呼吸、心率、血壓、心電圖和動脈血氧飽和度?；颊呓邮苋砺樽?，麻醉誘導(dǎo)期：0.03～0.05 mg/kg 咪達(dá)唑侖（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222）+4.0～6.0 g/kg 芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314）+0.5～1.0 mg/kg 丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030114），待患者意識徹底消失后則靜脈注射0.1 mg/kg 維庫溴銨（成都天臺制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063411），在成功誘導(dǎo)3 min 后開始?xì)夤懿骞軝C(jī)械通氣。麻醉期接受2 mg/（kg·h）丙泊酚和0.5 g/（kg·h）舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054171），期間間歇靜脈注射給藥0.4 mg/kg 羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090070）以維持肌肉松弛，如果給藥期間出現(xiàn)大幅血壓、心率波動，則根據(jù)情況調(diào)整麻醉藥用量。手術(shù)結(jié)束后待患者自主呼吸恢復(fù)時間、神志意識和生命體征恢復(fù)正常后拔出氣管插管。

在上述治療基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組在誘導(dǎo)前靜脈泵注給藥0.7 g/kg 右美托咪定（江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090251）維持10 min 以上，隨后以0.4 g/（kg·h）維持，在手術(shù)結(jié)束前30 min 停止給藥；而對照組則采用等量生理鹽水。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 平均動脈壓和心率由相關(guān)醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)記錄2組患者入手術(shù)室后（T0）、右美托咪定負(fù)荷量后（T1）、麻醉誘導(dǎo)用藥前（T2）、麻醉誘導(dǎo)后（T3）、手術(shù)結(jié)束時（T4）和拔管后（T5）時的平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP) 和心率(heart rate,HR) 值。

1.4.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)由醫(yī)護(hù)人員記錄2 組患者手術(shù)時間、蘇醒時間、拔管時間和術(shù)中出血量。

1.4.3 精神狀態(tài)和認(rèn)知評估采取簡易精神狀態(tài)評價量表（mini mental state assessment scale，MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA) 評分[7]進(jìn)行評估。MMSE 評分由醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)前、手術(shù)后6 h 及24 h 進(jìn)行評分，MMSE 量表包括記憶力、定向力、注意力和語言能力等，總分為30分，分值越低則表示認(rèn)知能力越差。評分<27 分為認(rèn)知功能障礙，≥27 分為正常。MocA 量表：其中包括8 個認(rèn)知領(lǐng)域，12 道題目構(gòu)成，總分為30 分，≥26分為正常，≤23 分為認(rèn)知功能障礙，24～25 分為輕度認(rèn)知功能障礙。

1.4.4 疼痛程度評估 由醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)前和手術(shù)后6 h、24 h 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）[8]評價患者治療前后的疼痛評分。VAS 共10分，0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。年齡、MAP、HR、MMSE 評分和VAS 評分等計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，組內(nèi)均采用配對樣本 檢驗(yàn)；以例數(shù)和百分率表示計數(shù)資料，采用2檢驗(yàn)。<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者M(jìn)AP 和HR 比較 2 組患者在T0 時MAP和HR 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）；2 組患者在T1、T2、T3、T4 和T5 時MAP 和HR 比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）；試驗(yàn)組T1、T2、T3 和T5 時MAP和HR 高于同組T0（<0.05），而對照組T1、T2、T3、T4 和T5 時MAP 和HR 高于同組T0（<0.05）。見表2。

表2 2 組患者M(jìn)AP 和HR 比較（±s）

表2 2 組患者M(jìn)AP 和HR 比較（±s）

注：與同組T0 時比較，*<0.05；與對照組同時間比較，#<0.05

組別時間MAP（mmHg）HR（次/min）對照組(n=61）試驗(yàn)組(n=60）T0 T1 T2 T3 T4 T5 T0 T1 T2 T3 T4 T5 84.25±2.54 89.23±2.23*93.03±2.14*95.32±2.05*99.87±2.32*94.23±2.45*84.98±2.47 85.31±2.81*#87.65±2.65*#84.02±2.14*#82.65±2.23#93.23±2.33*#73.34±2.14 79.51±2.05*83.21±2.04*87.98±2.19*83.56±2.23*92.35±2.14*73.54±2.29 75.01±2.45*#78.68±2.32*#81.65±5.61*#76.32±2.25#85.20±2.89*#

2.2 2 組患者手術(shù)前和手術(shù)后6 h 及24 h MMSE 和MoCA 評分對比2 組患者手術(shù)前的MMSE 和MoCA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）。與治療前比較，2組患者手術(shù)后6 h 的MMSE 和MoCA 評分均有所降低，且試驗(yàn)組的MMSE 和MoCA 評分顯著高于對照組（<0.05）；與手術(shù)后6h 比較，2 組患者手術(shù)后24h的MMSE 和MoCA 評分均升高，且試驗(yàn)組的MMSE 和MoCA 評分顯著高于對照組（<0.05）。見表3。

表3 2 組患者手術(shù)前和手術(shù)后6、24 hMMSE 評分對比（±s，分）

表3 2 組患者手術(shù)前和手術(shù)后6、24 hMMSE 評分對比（±s，分）

注：與同組手術(shù)前相比，*<0.05；與同組手術(shù)后6h 相比，#<0.05；與對照組同時間比較，△<0.05

組別時間MMSE 評分MoCA 評分對照組(n=61）試驗(yàn)組(n=60）手術(shù)前手術(shù)后6 h手術(shù)后24 h手術(shù)前手術(shù)后6 h手術(shù)后24 h 27.32±0.47 21.23±0.55*24.65±0.43*#27.34±0.41 24.41±0.54*△28.72±0.54*#△27.56±0.51 22.33±0.47*25.01±0.59*#27.51±0.49 25.32±0.45*△28.21±0.41*#△

2.3 2 組患者手術(shù)前和手術(shù)后6 h 及24 h VAS 評分比較 手術(shù)前2 組患者VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）；手術(shù)后2 組患者VAS 評分均低于同組治療前，且試驗(yàn)組VAS 評分明顯低于對照組（<0.05）。見表4。

表4 2 組患者手術(shù)前和手術(shù)后6 h、24 h VAS 評分對比（±s，分）

表4 2 組患者手術(shù)前和手術(shù)后6 h、24 h VAS 評分對比（±s，分）

注：與同組手術(shù)前相比，*<0.05；與同組手術(shù)后6h 相比，#<0.05；與對照組同時間相比，△<0.05

組別手術(shù)前手術(shù)后6 h手術(shù)后24 h對照組(n=61）試驗(yàn)組(n=60）5.08±0.54 5.13±0.42 4.23±0.59*3.41±0.43*△3.65±0.97*#2.02±0.42*#△

2.4 2 組患者手術(shù)指標(biāo)對比 2 組患者的手術(shù)時間、蘇醒時間、術(shù)中出血量以及拔管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）。見表5。

表5 2 組患者手術(shù)指標(biāo)對比（±s)

表5 2 組患者手術(shù)指標(biāo)對比（±s)

組別手術(shù)時間（h）蘇醒時間（min）術(shù)中出血量（mL）拔管時間（h）試驗(yàn)組(n=61）對照組(n=60）images/BZ_164_274_3090_296_3113.png2.75±1.08 2.68±1.12 0.350 0.727 19.23±5.11 20.98±5.23 1.861 0.065 453.23±100.21 462.54±102.24 0.505 0.613 13.23±5.44 12.93±4.45 0.331 0.740

3 討論

近些年來，隨著我國國民的生活習(xí)慣的改變，導(dǎo)致胸腰椎骨折的發(fā)病率日益升高，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量[9-10]。目前胸腰椎骨折優(yōu)先采用胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)，但由于手術(shù)中患者可能的應(yīng)激反應(yīng)和創(chuàng)傷會嚴(yán)重影響麻醉效果，進(jìn)而可能對部分患者的認(rèn)知功能造成嚴(yán)重的影響[11-12]。有研究認(rèn)為，右美托咪定鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果較高，但是對于胸腰椎骨折患者腦保護(hù)效應(yīng)的相關(guān)研究仍較少[13-14]。

胸腰椎骨折患者多為老年患者，這類人群的免疫力普遍較低，交感神經(jīng)活性升高，機(jī)體的耐受性下降，手術(shù)操作往往會引起動脈壓和心率等發(fā)生劇烈波動[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定具有良好的安全性，可能與外周血管收縮相關(guān)，能夠雙向調(diào)節(jié)心血管系統(tǒng)，并且以輸注的方式持續(xù)舒張血管進(jìn)而降低血壓，同時對中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的2A/D 受體有促進(jìn)作用，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)的活動[16]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組對于MAP和HR 的影響更低，即右美托咪定對于患者M(jìn)AP 和HR 的影響較低，這與現(xiàn)有研究的成果相吻合。此外，我們發(fā)現(xiàn)2 組患者的手術(shù)時間、蘇醒時間、術(shù)中出血量以及拔管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但是有研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定對于患者術(shù)后的蘇醒和拔管時間有一定的影響[17]，這與本研究結(jié)果存在差異，我們推測可能與右美托咪定劑量的使用有關(guān)[18]。老年患者中樞膽堿能神經(jīng)功能降低，這會引起患者對于抗膽堿能藥物的敏感度升高，這也是老年患者容易發(fā)生神經(jīng)功能障礙的原因[6]。正常情況下，腦血流有自我調(diào)節(jié)的功能，但在手術(shù)中這一功能會受到抑制?；颊吣X損傷可能與炎癥反應(yīng)有關(guān)[19]，而右美托咪定已被證實(shí)能夠減輕患者術(shù)后炎性反應(yīng)[20]。本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定對于患者M(jìn)MSE 評分影響降低。此外，本研究指出術(shù)后2 組患者VAS 評分均降低，且相比于對照組，試驗(yàn)組VAS評分顯著更低。這表明右美托咪定對于患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果較好。我們推測是因?yàn)椋颐劳羞涠ㄗ鳛樾滦? 腎上腺素受體激動劑，可作用于腦和脊髓，藍(lán)斑為主要鎮(zhèn)靜位點(diǎn)，脊髓為鎮(zhèn)痛位點(diǎn)，可發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抑制神經(jīng)活動的效果，引發(fā)并維持自然非快速動眼睡眠，同時突觸前2 腎上腺素能受到抑制去甲腎上腺素的產(chǎn)生，可阻斷疼痛信號的傳遞，進(jìn)而降低疼痛程度。本次通過對比性研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用右美托咪定對于患者腦保護(hù)效應(yīng)較高。但本次研究可能因?yàn)椴±占^少的因素，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)存在一定偏差，因此以后應(yīng)擴(kuò)大病例的收集，以彌補(bǔ)此不足。

綜上所述，右美托咪定對于老年胸腰椎骨折內(nèi)固定手術(shù)患者術(shù)后腦保護(hù)效應(yīng)較高，同時鎮(zhèn)痛效果也較為明顯,具有一定臨床價值。