田玲玲，田玉策，張雪，揣璐璐

1.鐵嶺市中心醫(yī)院介入科，遼寧鐵嶺112000；2.鐵嶺市中心醫(yī)院復(fù)蘇室，遼寧鐵嶺112000

自17 世紀(jì)開始，靜脈輸液就廣泛用于疾病治療、營養(yǎng)支持和維持血壓等。由于老年危重癥患者病情嚴(yán)重且變化較快，在很多情況下需要靜脈輸入一些高滲性及有刺激性的藥物[1]，但老年患者的皮膚通常較薄及血管彈性較差[2]，長期反復(fù)的靜脈穿刺會損傷患者的外周血管，給患者帶來不必要的傷害[3]。因此，選擇合適的靜脈輸液方法，以防止老年危重癥患者的血管損傷顯得尤其重要。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）與植入式靜脈輸液港（implantable venous access port，IVAP，簡稱PORT）是臨床治療中常用的深靜脈導(dǎo)管置管方式[4]。為明確上述2 種置管方式在老年危重癥患者治療過程中的應(yīng)用效果，本研究將納入的110 例患者分為植入式靜脈輸液港組和經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管組，比較2 組間的1 次置管成功率、導(dǎo)管置留率、意外拔管率、早期并發(fā)癥發(fā)生情況及患者對導(dǎo)管的舒適度和滿意度，為選擇更合適于老年危重癥患者的置管方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2018年10月-2019年10月在鐵嶺市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的110 例老年危重癥患者使用不同置管方式的臨床應(yīng)用效果。110例老年危重癥患者中男性69 例，女性41 例，年齡60～85 歲，平均年齡（72.2±6.9）歲，置管處血管狀態(tài)均良好。其中腦卒中患者33 例，呼吸功能衰竭患者46 例，晚期癌癥需要長期輸液患者31 例。根據(jù)置管方式將110 例老年危重癥患者分為PICC 組(n=55）和PORT 組(n=55）。PORT 組男性35 例，女性20例；年齡60～85 歲，平均年齡（72.3±6.8）歲。PICC組男性32 例，女性22 例；年齡60～85 歲，平均年齡（72.0±7.1）歲。 2 組年齡、性別構(gòu)成和置管處血管狀態(tài)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）需要PICC 置管或PORT 置管且病情穩(wěn)定；（3）PICC置管或PORT 置管處血管狀態(tài)經(jīng)檢查狀態(tài)良好。滿足以上標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有PICC置管和PORT 置管禁忌癥；（2）血常規(guī)、凝血功能及血小板計(jì)數(shù)不在正常參考值范圍；（3）合并有血流感染；（4）研究過程中死亡。具備以上任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.3 方法 PICC 組在置管前使用血管超聲儀對血管進(jìn)行置管前評估，明確血管走向、位置、深度及直徑等參數(shù)，測量置管深度。所需材料包括美國巴德生產(chǎn)的3 項(xiàng)瓣膜式PICC 導(dǎo)管（4Fr）、MST 套件及本院制作的PICC 穿刺包。對患者置管部位皮膚進(jìn)行消毒后進(jìn)行無菌覆蓋，導(dǎo)針架置入穿刺針后在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，以確保導(dǎo)管未異位至頸內(nèi)靜脈，最后連接延長管及肝素帽，用紗布按壓穿刺點(diǎn)并覆蓋醫(yī)用膠布固定導(dǎo)管。置管后應(yīng)用X 光檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置，明確有無并發(fā)癥的發(fā)生，并每周對PICC 導(dǎo)管進(jìn)行1 次維護(hù)。上述所有操作均符合美國輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)范[5]。PORT 組所需材料為美國巴德生產(chǎn)的配有3 項(xiàng)瓣膜的植入式靜脈輸液港（6Fr），所有操作均由同1名經(jīng)驗(yàn)豐富的血管外科醫(yī)師在手術(shù)室進(jìn)行。PORT 置管采用頸內(nèi)靜脈入路，采用穿刺針在頸內(nèi)靜脈外側(cè)5 mm 處進(jìn)針并抽回血，針尖方向指向患者同側(cè)乳頭。進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將導(dǎo)管置入血管內(nèi)。將導(dǎo)管頭端放置在上腔靜脈和右心房交界處，導(dǎo)管到位后植入穿刺座，植入的部分在患者鎖骨下窩，將導(dǎo)管與穿刺座進(jìn)行連接后完成操作，回抽見血后使用肝素鹽水封閉后縫合。置管后采用X 光確認(rèn)導(dǎo)管位置，明確有無并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)患者恢復(fù)情況，術(shù)后7～10 d 拆線。每月使用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，對導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)。上述所有操作流程均符合美國輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)范[5]，且均由同1 名經(jīng)驗(yàn)豐富的血管外科醫(yī)師在手術(shù)室完成。

1.4 觀察指標(biāo)與方法觀察2 組患者的1 次置管成功率，置管時(shí)間長短，意外拔管率，置管早期并發(fā)癥的發(fā)生率。自行設(shè)計(jì)置管患者舒適度與滿意度調(diào)查表，統(tǒng)計(jì)2 組患者對導(dǎo)管的舒適度和滿意度評分，各調(diào)查表滿分均為100 分，評分越高表示患者對導(dǎo)管的舒適度或滿意度越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用2檢驗(yàn)。<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者1 次置管成功率比較PORT組1 次置管成功率顯著低于PICC 組（<0.05）。見表1。

2.2 2 組患者導(dǎo)管置留率與意外拔管率比較置管后第1 個(gè)月，PICC 組和PORT 組的導(dǎo)管置留率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。置管后第3 個(gè)月、第6 個(gè)月、第12 個(gè)月，PORT 組的導(dǎo)管置留率均明顯高于PICC 組（<0.05）。PORT 組意外拔管率明顯低于PICC 組（<0.05）。見表2。

表2 2 組患者導(dǎo)管置留率與意外拔管率比較[例（%）]

2.3 2 組患者早期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 PORT 組早期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于PICC 組（<0.05）。見表3。

表3 患者早期并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

2.4 2 組患者導(dǎo)管舒適度及滿意度比較 PORT 組患者導(dǎo)管舒適度和滿意度得分均顯著高于 PICC 組（<0.05）。見表4。

表4 2 組患者導(dǎo)管舒適度及滿意度得分比較（±s，分）

表4 2 組患者導(dǎo)管舒適度及滿意度得分比較（±s，分）

注：與PICC 組比較，△<0.05

組別導(dǎo)管舒適度導(dǎo)管滿意度PICC 組(n=55）PORT 組(n=55）89.8±3.1 93.5±4.3△87.2±4.2 94.6±2.8△

3 討論

PICC 置管與PORT 置管是近些年來出現(xiàn)的新型深靜脈置管技術(shù)，能有效減少多次穿刺對患者帶來的血管損傷。PICC 置管和PORT 置管所使用的導(dǎo)管具有良好的生物相容性，可通過導(dǎo)管將藥物或營養(yǎng)物質(zhì)直接送達(dá)患者的中心靜脈，相較于傳統(tǒng)的靜脈輸液方式具有更好的治療效果[6,7]。PICC 置管過程中選擇的血管較為明顯，置管過程的操作簡便，但由于置管過程中穿刺的行程較遠(yuǎn)，且老年患者的外周靜脈具有一定的變異性，因此并發(fā)癥的發(fā)生率較高。而且置管時(shí)間延長可引起患者發(fā)生置管后并發(fā)癥[8]。PORT 的導(dǎo)管是由高級硅膠制作而成，柔韌度較高，不會損傷患者的血管內(nèi)膜，能夠減少靜脈炎和血栓的發(fā)生。雖然PORT 導(dǎo)管較粗，但埋于患者皮下后不會限制患者的手臂活動(dòng)。

本研究對PICC 置管和PORT 置管在老年危重癥患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行對比，為選擇更合適于老年危重癥患者的置管方式提供依據(jù)。研究結(jié)果顯示，PICC組1 次置管成功率顯著高于PORT 組，與任琴[9]報(bào)道的結(jié)果存在一定差異，與蔡敏等[10]報(bào)道的結(jié)果一致。在導(dǎo)管置留率方面，短期內(nèi)2 組患者的導(dǎo)管置留率無明顯差異，但隨著置管時(shí)間的增加，PICC 組患者的導(dǎo)管置留率顯著低于PORT 組，且PICC 組患者的意外拔管率顯著高于PORT 組，與陳穎芳[11]報(bào)道的結(jié)果一致。由此可見，雖然在老年危重癥患者中使用PICC 置管的成功率較高，但由于老年危重癥患者的治療時(shí)間普遍較長，PORT 置管在穩(wěn)固性和舒適性方面顯現(xiàn)出了一定的優(yōu)勢，而且隨著PORT 置管時(shí)間的增加，PORT 置管的1 次置管成功率也會逐步增加，因此PORT 置管在老年危重癥患者的治療中具有更好的可行性[12]。

PICC 置管與PORT 置管早期并發(fā)癥的發(fā)生與患者自身血管情況、導(dǎo)管及操作熟練度都有一定的關(guān)系[13-14]，本研究結(jié)果顯示，PICC 組早期并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于PORT 組。造成上述結(jié)果的原因主要是PICC 置管后導(dǎo)管的部分末端暴露在體外，易發(fā)生滲漏、局部感染和導(dǎo)管尖端異位等情況，但PORT 置管后導(dǎo)管完全埋于皮膚下，與外界不發(fā)生接觸，因此發(fā)生早期并發(fā)癥的幾率較小，與連麗虹等[15]報(bào)道的結(jié)果一致。在導(dǎo)管舒適度和滿意度方面比較，PORT 組患者對導(dǎo)管舒適度和滿意度評分均顯著高于PICC組，結(jié)果表明老年危重癥患者對PORT置管的滿意度更高，采用PORT 置管的方式能有效提升老年危重癥患者對導(dǎo)管的舒適度，這與竇紅艷[16]報(bào)道的結(jié)果一致。

本研究仍有一些不足之處，如單中心、兩組樣本量較小，今后需要開展多中心、大量樣本研究，對本研究的結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證?？傊?，雖然PORT 置管1 次置管成功率要低于PICC 置管，但PORT 置管能有效延長老年危重癥患者的導(dǎo)管置留時(shí)間、降低意外拔管率和早期并發(fā)癥發(fā)生率，且患者對導(dǎo)管的舒適度和滿意度也得到了有效提升，因此可結(jié)合實(shí)際情況采用PORT置管可作為老年危重癥患者的長期靜脈輸液方式。