沈燕，金晨鶯，李敏，宣小宏，王光耀

同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院急診內(nèi)科，上海200123

膿毒癥（sepsis）是機(jī)體對(duì)感染的異常反應(yīng)并導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙，其病死率可達(dá)40%～50%[1]。因此及早監(jiān)測(cè)評(píng)估膿毒癥患者的病情，采取有效治療措施對(duì)臨床診治有重大意義。研究[2]發(fā)現(xiàn)，膿毒癥相關(guān)的生物標(biāo)志物有180 余種，降鈣素原（procalcitonin，PCT）是其中一種糖蛋白，參與膿毒癥的病理生理過程，已被國際指南推薦，作為膿毒癥判斷的附屬指標(biāo)，但研究認(rèn)為初始的PCT 絕對(duì)值對(duì)判斷預(yù)后的意義有限，而降鈣素原清除率（procalcitonin clearance，PCTc）評(píng)估膿毒癥預(yù)后的研究較少[3]，本研究通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)老年膿毒癥患者入住急診重癥監(jiān)護(hù)室（emergency intensive care unit，EICU）第1 天、3天、7 天血清PCT 的濃度及其清除率，以探討其在判斷膿毒癥患者預(yù)后中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2021年2月同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的146 例EICU的老年膿毒癥患者，根據(jù)28 d 生存情況分為存活組（77例，年齡60～84 歲）和死亡組（69 例，年齡66～88歲）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1) 根據(jù)2016年膿毒癥國際共識(shí)會(huì)議[4]，膿毒癥是機(jī)體對(duì)各種感染的異常反應(yīng)，并導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙；(2) 在臨床工作中，感染+SOFA[5]評(píng)分≥2；(3) 膿毒癥休克則是膿毒癥的一個(gè)特殊亞型，表現(xiàn)為經(jīng)過積極補(bǔ)液擴(kuò)容仍需使用血管活性藥物來維持平均壓65 mmHg 以上，或者動(dòng)脈血乳酸大于2 mmoL/l，伴有嚴(yán)重的循環(huán)障礙及細(xì)胞功能代謝異常。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）入住ICU 超過72 h 的膿毒癥患者。滿足以上標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有艾滋病感染、風(fēng)濕結(jié)締組織疾病、惡性腫瘤及精神??；（2）需要進(jìn)行血液透析者；（3）需要長期使用糖皮質(zhì)激素或服用免疫抑制劑，未能按規(guī)定進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)。具備以上任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.4 方法 患者都遵守中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）的治療原[5]則。常規(guī)治療包括采取積極液體復(fù)蘇、感染源控制和抗感染治療、器官功能支持、機(jī)械通氣和營養(yǎng)支持等常規(guī)綜合治療。

1.4.1 臨床資料收集查閱病歷信息，記錄患者生命體征(體溫、心率、血壓、血氧飽和度等)，常見的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)(血常規(guī)、生化等) 及相關(guān)的APACHE II 評(píng)分[5]、SOFA 評(píng)分[5]，28 天病死率等考核評(píng)價(jià)指標(biāo)[6]。入組的患者入院24 h 內(nèi)，第3、第7 天分別檢測(cè)患者的血清PCT 濃度數(shù)值，并計(jì)算出相應(yīng)的PCTc。PCTc n，n 代表第n 天。PCTc n= (初始血清PCT 值-第n 天測(cè)定PCT 值) ／初始血清PCT 值×100%。納入患者在確診膿毒癥后給予APACHE II評(píng)分和SOFA評(píng)分。樣本均采用雙抗體夾心免疫發(fā)光法檢測(cè)(生物梅里埃公司的MiniVIDAS 分析儀)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 20.0 軟件和GraphPad Prism7.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)(Kolmogorov-Smirnov One-Sample Test，K-S test)。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用應(yīng)用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M(QL,QU)]表示。根據(jù)膿毒癥患者存活或死亡的轉(zhuǎn)歸，選取有意義的指標(biāo)繪制受試者的工作特征(receiver operator characteristic，ROC) 曲線，分別計(jì)算各個(gè)指標(biāo)的ROC 曲線下面積<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料比較見表1。

表1 一般臨床資料比較

2.2 2 組PCT 值比較 2 組間1 d、3 d PCT 值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），死亡組的PCT 值明顯高于存活組（<0.05）。存活組7 d 的PCT 較1 d、3 d 明顯下降，表明隨治療時(shí)間的延長明顯下降（<0.01）；而在死亡組中1 d、3 d、7 d 的PCT 值保持較高水平（<0.05）。見表2。

表2 不同預(yù)后兩組膿毒癥患者各時(shí)間點(diǎn)血清PCT 水平變化比較(M(QL，OU)

2.3 2 組PCTc 值比較降鈣素原清除率（PCTc）在存活組中維持高水平，并隨治療時(shí)間的延長而升高（<0.01）；3 d 和7 d 時(shí)PCTc 均明顯高于死亡組（<0.05、<0.01）。見表3。

表3 不同預(yù)后2 組膿毒癥患者確診后各時(shí)間點(diǎn)血清PCTc 變化比較[M(QL，Qu))

2.4 常用指標(biāo)對(duì)老年膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估的ROC 曲線分析 相對(duì)于PCT，APACHE II 評(píng)分及SOFA 評(píng)分對(duì)預(yù)后的判斷價(jià)值更大(<0.05)。PCT、APACHE II 評(píng)分及SOFA 評(píng)分對(duì)膿毒癥患者預(yù)后評(píng)估的ROC 曲線分析：確診后7d 的PCT、24 h 內(nèi)APACHE II 評(píng)分及SOFA 評(píng)分對(duì)膿毒癥患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值最高，敏感度和特異度也最高。見表4 和圖1。

圖1 常用指標(biāo)對(duì)預(yù)后的判斷

表4 常用指標(biāo)對(duì)預(yù)后的判斷

2.5 PCTc、APACHE II 及SOFA 評(píng)分對(duì)預(yù)后的判斷從第3 天開始，PCTc對(duì)患者預(yù)后的判斷價(jià)值與APACHE II 和SOFA 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。見表5及圖2。

表5 APACHE II，SOFA 評(píng)分及PCTc 對(duì)預(yù)后的ROC 曲線分析

圖2 APACHE II、SOFA 評(píng)分及PCTc 對(duì)預(yù)后判斷的ROC 曲線

3 討論

膿毒癥及膿毒癥休克是ICU 的主要病種之一，近幾年來研究顯示膿毒癥發(fā)生率及死亡率均在不斷上升。

降鈣素原(PCT)[7]由甲狀腺C 細(xì)胞產(chǎn)生并分泌，是一種診斷膿毒癥、判斷病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)[8]。Assicot 等[10]研究初次提出PCT 與膿毒癥相關(guān)[9]。但Tang 等通過Meta 分析顯示PCT 對(duì)膿毒癥診斷價(jià)值很低。Chen 等[11]對(duì)84 例膿毒性休克患者進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)血清PCT 濃度與28d 死亡率無顯著相關(guān)性?，F(xiàn)階段APACHE II 評(píng)分和SOFA 評(píng)分系統(tǒng)被作為膿毒癥患者的病情評(píng)估、療效及預(yù)后判斷的參考指標(biāo)[12-13]。由于PCT 在病情判斷及預(yù)后評(píng)估的結(jié)論不統(tǒng)一，所以本研究通過對(duì)146 例急診ICU 老年膿毒癥患者的臨床數(shù)據(jù)資料進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)第7天PCT 值可以作為急診ICU 老年膿毒癥患者預(yù)后判斷的一個(gè)良好指標(biāo)。第7 天PCT 清除率是導(dǎo)致老年嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者28d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，可以作為急診ICU 老年膿毒癥患者預(yù)后判斷的一個(gè)良好指標(biāo)，其效價(jià)與常用評(píng)價(jià)預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)如APACHEII 或SOFA 的效價(jià)相當(dāng)。Magrini 等[14]對(duì)261例感染患者進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、觀察性研究發(fā)現(xiàn)：PCT下降>28%的膿毒癥患者比PCT 下降<28%的膿毒癥患者病死率明顯降低(<0.004)，故本研究得出早期PCTc 對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值更優(yōu)越，PCT 及PCTc 可以評(píng)估膿毒癥患者的預(yù)后。此外雖然第3 天與7 天PCTc對(duì)膿毒癥患者預(yù)后都具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，但第7 天PCTc 是較為準(zhǔn)確的評(píng)估指標(biāo)。

本次的研究雖取得了初步的結(jié)果，但需要進(jìn)一步更深入的研究。此外，受限于患者樣本量不多，還無法進(jìn)行大樣本驗(yàn)證，下一步研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量對(duì)本研究進(jìn)行完善，進(jìn)一步探索為判斷膿毒癥預(yù)后提供一定的理論基礎(chǔ)，為臨床上推廣使用PCT 及PCTc 來評(píng)估膿毒癥患者的預(yù)后提供依據(jù)。