石永傳，沈芳，周璇，徐麗，冒長青，肖春海，沈衛(wèi)華，周敏

1.上海市第六人民醫(yī)院金山分院藥劑科，上海201599；2.上海市第六人民醫(yī)院金山分院體檢科，上海201599；3.上海市第六人民醫(yī)院金山分院呼吸及危重癥醫(yī)學(xué)科，上海201599

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD，慢阻肺）是1 種全球性的危害人類健康的常見病和多發(fā)病，已成為當(dāng)前社會和經(jīng)濟的主要負擔(dān)，隨著人的年齡增加其發(fā)病率、致殘率和病死率逐漸增高[1-2]。COPD 的特征在于持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限，其原因歸結(jié)于長期暴露于有害顆?；驓怏w所引起的氣道和/或肺泡的異常[3]。但其發(fā)病機制復(fù)雜，多種炎性細胞參與了COPD 的發(fā)病，其中肺泡巨噬細胞（alveolar macrophages,AM）受損及吞噬活力低下在COPD發(fā)病過程中尤其在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）起到了重要的作用[4-5]。老年COPD 患者更易發(fā)生頻繁的急性加重，生活質(zhì)量更低，加劇疾病惡化并增加死亡風(fēng)險[6]。本研究選擇在上海市第六人民醫(yī)院金山分院呼吸及危重癥醫(yī)學(xué)科住院的老年AECOPD 患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上以霧化吸入方法應(yīng)用乙酰半胱氨酸（N-Acetyl-L-cysteine，NAC）吸入劑，檢測應(yīng)用前后患者痰液上清中AM 相關(guān)炎癥因子的變化，以評估乙酰半胱氨酸吸入劑除發(fā)揮粘痰溶解劑的作用外修復(fù)AM、減輕氣道炎癥以助控制COPD 的急性加重的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年6月1日-2020年11月30日在上海市第六人民醫(yī)院金山分院呼吸及危重癥醫(yī)學(xué)科住院的老年慢阻肺急性加重期患者84 例，采用數(shù)字表法隨機分成觀察組（n=42）及對照組（n=42）。觀察組中3 例未能達研究終點而退出；對照組中2 例未能達研究終點而退出。觀察組入組者39 例，男29例（74.36%），女10 例（25.64%）；年齡61～88 歲，平均年齡（77.8±6.8）歲；AECOPD 臨床分級：Ⅰ級6 例（15.38%），Ⅱ級28 例（71.79%），Ⅲ級5 例（12.82%）。對照組入組者40 例，男31 例（77.5%），女9 例（22.5%）；年齡60～87 歲，平均年齡（76.4±7.6）歲；AECOPD 臨床分級：Ⅰ級7 例（17.50%），Ⅱ級27 例（67.50%），Ⅲ級6 例（15.00%）。2 組年齡、性別構(gòu)成和AECOPD 臨床分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），具有可比性。研究方案通過上海市第六人民醫(yī)院金山分院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):（1）符合慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，即符合吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%、除外其他疾病，并符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD) 診治中國專家共識(2017年更新版)》[7]中AEOPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，即患者主訴癥狀的突然變化(基線呼吸困難、咳嗽和/或咳痰情況) 超過日常變異范圍；（2）神志清楚能主動排痰或雖達AECOPDⅢ級有輕度嗜睡尚能主動排痰者；（3）急性發(fā)病時間不超過1 周；（4）近半個月未口服或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；（5）簽署知情同意書；（6）年齡≥60歲。符合上述全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）僅表現(xiàn)氣喘加重而無咳痰癥狀者；（2）合并支氣管擴張、肺間質(zhì)病變和肺癌等其他呼吸系統(tǒng)疾病；（3）有胃潰瘍病史的患者；（4）對研究所涉藥物過敏；（5）霧化給藥依從性低導(dǎo)致無法完成研究。具備上述任意1 項標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.3 治療方法對照組參照《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD) 診治中國專家共識(2017年更新版)》[7]入院后即進行AECOPD 的分級治療，包括控制性氧療、霧化吸入支氣管擴張劑、靜脈給與多索茶堿、口服或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及口服氨溴索祛痰，11 例AECOPDⅢ級患者同時給與無創(chuàng)通氣治療；觀察組在與對照組相同治療的基礎(chǔ)上霧化吸入乙酰半胱氨酸吸入劑（意大利贊邦集團，進口藥品注冊證號H20150548），3 mL/次，2 次/d。2 組療程均為2 周。如應(yīng)用過程中出現(xiàn)過敏和肝腎功能損害等不良反應(yīng)即退組終止試驗。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 臨床療效（1）記錄患者臨床資料：包括患者入院時及治療后的咳嗽、咳痰及氣喘等癥狀，呼吸頻率、心率、肺部哮鳴音及濕羅音等體征；評估AECOPD病情，進行臨床分級；檢測外周血白細胞計數(shù)及分類、C 反應(yīng)蛋白（C-reactionprotein,CRP）和動脈血氣分析。（2）療效標(biāo)準(zhǔn)判定：臨床療效分為臨床控制、有效與無效。臨床控制為患者臨床癥狀、體征得到控制，恢復(fù)或基本恢復(fù)至加重前狀態(tài)，外周血白細胞、CRP及動脈血氣分析恢復(fù)至或接近加重前狀態(tài)；有效為癥狀、體征減輕，外周血白細胞、CRP 及動脈血氣分析好轉(zhuǎn)，但未恢復(fù)至加重前狀態(tài)；無效為患者的臨床癥狀、體征沒有得到明顯的改善，或者出現(xiàn)加重，外周血白細胞、CRP 及動脈血氣分析無明顯改善。治療總有效率=（臨床控制例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。1.4.2 藥物不良反應(yīng) 記錄所有患者藥物不良反應(yīng)，2組藥物應(yīng)用后，不良事件與試驗藥物關(guān)系的判斷標(biāo)準(zhǔn)按與藥物肯定有關(guān)、可能有關(guān)、可能無關(guān)、無關(guān)、無法評定5 級標(biāo)準(zhǔn)評定?？隙ㄓ嘘P(guān)、可能有關(guān)、無法評定合計為所試藥物的不良反應(yīng)。

1.4.3 痰液上清炎性因子水平測定按照目前公認的自發(fā)咳痰法留取痰液，收集患者入院時及治療2 周后晨間痰各1 次?；颊叱科鹚⒀溃逅冢昧ι羁?，棄去第1 口痰，第2 口痰留入無菌瓶中。鏡檢如多核白細胞>25 個/ 低倍視野，鱗狀上皮細胞<10 個/低倍視野，或鱗狀上皮細胞∶白細胞<1.0∶2.5，為合格痰液，否則重新留取痰液。將痰液置于振蕩器混勻，加入4 倍體積的0.1%二硫蘇糖，以3 000 r/min 離心10 min，吸取上清液置于-20℃冰箱中保存。以ELISA 方法（試劑盒為上海森雄科技實業(yè)有限公司生產(chǎn)）測定收集標(biāo)本中TNF-α、MIP-2、IL-1 及IL-8 的含量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用獨立樣本 檢驗，組內(nèi)比較用配對樣本 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用2檢驗。<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效比較 2 組治療總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），但觀察組臨床控制率明顯高于對照組（<0.05）。見表1。

表1 2 組療效比較[例(%)]

2.2 2 組不良反應(yīng)比較2 組均未發(fā)生與霧化藥物相關(guān)的嚴(yán)重的不良反應(yīng)。觀察組發(fā)生6 例惡心及咽部不適，不良反應(yīng)發(fā)生率為15.38%；對照組發(fā)生5 例惡心及咽部不適，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%，2 組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）。

2.3 治療前后2 組痰液上清中炎癥因子水平比較入院時2 組患者痰液上清中TNF-α、MIP-2、IL-1β及IL-8水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）。治療14d 時，2組上述指標(biāo)水平均明顯低于同組治療前（<0.05、<0.01）；治療后觀察組與對照組比較，觀察組MIP-2及IL-8 水平明顯低于對照組（<0.05），而2 組TNF-及IL-1 水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）。見表2。

表2 治療前后2 組痰液上清中炎癥因子水平比較（±s，pg/mL）

表2 治療前后2 組痰液上清中炎癥因子水平比較（±s，pg/mL）

注：與同組治療前比較，△<0.05、▲<0.01；與對照組治療后比較，#<0.05

組別TNF-治療前治療后MIP-2治療前治療后IL-1治療前治療后IL-8治療前治療后觀察組(n=39)對照組(n=40)34.58±12.12 34.81±11.13 25.63±7.60△27.28±8.23△28.71±9.04 28.35±9.28 18.78±6.48△＃22.29±7.32△26.88±6.41 27.11±7.30 20.47±6.23△22.93±6.74△26.74±8.33 25.26±7.11 19.94±6.31△＃22.52±4.67▲

3 討論

COPD 是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的慢性氣道疾病，嚴(yán)重危害人類健康及生命質(zhì)量[3]。雖經(jīng)多年努力，治療方法和效果有所進步，但是目前仍有較高的死亡率，在我國因慢阻肺死亡的人數(shù)占全球慢阻肺死亡總?cè)藬?shù)的31.1%[8]，而AECOPD 是COPD患者尤其是老年COPD 患者死亡的重要因素[6,8]，因此積極治療及預(yù)防慢性阻塞性肺疾病急性加重對控制老年COPD 患者病情及改善預(yù)后有重要意義，也是慢性阻塞性肺疾病規(guī)范化診治及管理中的重要環(huán)節(jié)。

目前認為，在COPD 的發(fā)病過程中，以炎癥為核心、包括氧化應(yīng)激在內(nèi)的多因素參與的觀點已被大多數(shù)人接受[9]。無論在COPD 穩(wěn)定期還是急性加重期，多種炎性細胞及炎癥介質(zhì)參與了COPD 的發(fā)病。其中肺泡巨噬細胞（AM）因直接暴露于環(huán)境中的香煙煙霧、大氣可吸入顆粒物及各種病原微生物等有毒有害物中，在COPD 的形成和發(fā)展中起著重要的作用[5,10]。AM 通過吞噬清除吸入的大氣PM 和病原微生物，啟動固有免疫，參與抗原遞呈和免疫調(diào)節(jié)，是機體抵御外來微生物侵襲肺臟的第一道防線，在維持肺組織結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、功能正常等方面起著不可或缺的作用[11]，而肺泡巨噬細胞過度釋放多種炎癥因子如TNF-α、MIP-2、IL-1β及IL-8 等是引起COPD 肺組織損傷的重要因素[5,12]。研究表明，COPD 患者的AM 對細菌的吞噬活力存在缺陷[13]，AM 吞噬活力低下可能是導(dǎo)致COPD 患者病情反復(fù)惡化、出現(xiàn)COPD 急劇加重的重要機制之一[14-15]，因此，恢復(fù)AM 吞噬活力對減輕氣道炎癥反應(yīng)、有效控制COPD 的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。

乙酰半胱氨酸（NAC）因含有的巰基可使多肽鏈中的雙硫鍵斷裂，降低痰的黏稠度，增強纖毛的清除功能而作為黏液溶解劑應(yīng)用于COPD 患者的治療，近年來對其特殊結(jié)構(gòu)的研究發(fā)現(xiàn)NAC 還可以通過其含有的巰基(-SH)發(fā)揮抗氧化作用及通過與缺氧誘導(dǎo)的核因子-ΚB (NF-ΚB) 的作用發(fā)揮抗炎作用[16]從而較好地保護微環(huán)境。另有研究[17]通過NAC 干預(yù)大鼠肺泡巨噬細胞NR8383 在染塵不同時間的自噬活動，發(fā)現(xiàn)NAC 可降低AM 細胞上清液中TNF-α分泌水平，提示NAC 可能干預(yù)染塵肺泡AM 的炎癥反應(yīng)過程。

本次研究將乙酰半胱氨酸通過霧化吸入直達病灶，促進痰液排出[18]的同時，研究霧化吸入乙酰半胱氨酸是否對肺泡AM 發(fā)揮作用。結(jié)果顯示，治療14d 時，2 組各指標(biāo)均較治療前明顯降低，隨著COPD急性加重的控制炎癥指標(biāo)也隨之下降；而觀察組痰液上清中4 種AM 相關(guān)促炎因子均低于對照組，其中MIP-2 及IL-8 組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示霧化吸入乙酰半胱氨酸除發(fā)揮粘痰溶解作用外，還可直接作用于肺泡AM，發(fā)揮抗炎、抗氧化及微環(huán)境保護作用，抑制AM 相關(guān)促炎因子，恢復(fù)AM 活力而使老年AECOPD 患者更大程度獲益。本研究不足在于樣本量偏少，推測TNF-α、IL-1β組間比較未顯示統(tǒng)計學(xué)意義與此有關(guān)，且未對霧化吸入乙酰半胱氨酸是否有助于盡早控制病情及縮減病程進行研究，以便從患者病情控制及經(jīng)濟學(xué)方面整體評價，可繼續(xù)擴大樣本量做進一步研究。