張?jiān)茤|，朱德才，趙彪，毛樂(lè)嵐

1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬亳州醫(yī)院急診科，安徽亳州236800；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海200011

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是指腦血供突然中斷而導(dǎo)致的腦組織壞死，大腦中動(dòng)脈高密度征(high density sign of middle cerebral artery，HMCAS) 是ACI 早期較為典型的影像學(xué)表現(xiàn)，伴有HMCAS 的患者預(yù)后狀況通常較差[1]，所以有必要探尋有效且理想的干預(yù)方案。靜脈溶栓是治療ACI 的主要方法，能夠促使堵塞的腦動(dòng)脈再通，對(duì)梗死局部血供進(jìn)行改善，但其療效易受諸多因素影響，仍有部分患者療效不佳，預(yù)后不良[2]。ACI 患者發(fā)病之后常常導(dǎo)致血小板活化，其聚集程度明顯增高[3]。研究[4-5]提示，曲克蘆丁和拜阿司匹林具有抵抗血小板聚集的效應(yīng)，且具有腦神經(jīng)保護(hù)作用。但2 者聯(lián)合用于伴HMCAS 急性腦梗死的療效尚不清楚。本研究觀察曲克蘆丁聯(lián)合拜阿司匹林治療伴HMCAS急性腦梗死靜脈溶栓患者的療效，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年1月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬亳州醫(yī)院收治的老年伴HMCAS的急性腦梗死患者102 例，按照數(shù)字列表法分為觀察組(n=51）和對(duì)照組(n=51）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為急性腦梗死，CT 檢查結(jié)果顯示為HMCAS[6]；（2）對(duì)本研究應(yīng)用的藥物不過(guò)敏；（3）年齡≥60 歲；（4）病程1～4.5h；（5）精神意識(shí)正常，能配合治療和樣本采集；（6）簽署知情同意書(shū)。符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤和血液系統(tǒng)疾?。唬?）有嚴(yán)重器質(zhì)性功能障礙；（3）病歷資料不完整；（4）近期服用干擾凝血功能的藥物；（5）近期有外科手術(shù)治療史。具備上述任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。本研究經(jīng)亳州醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)WYZLL[2017]1601）。

1.2 治療方法2 組患者均接受rtPA（上?？道噬锟萍加邢薰荆瑖?guó)藥準(zhǔn)字S20150001）靜脈溶栓治療，使用劑量0.9 mg/kg，每日最大劑量不超過(guò)90 mg，首先于1 min 內(nèi)靜脈推注總量的10%，余90%于1 h 內(nèi)靜脈滴注，治療1 次。對(duì)照組在靜脈溶栓后24 h 復(fù)查頭顱CT，在排除腦出血的基礎(chǔ)上給予拜阿司匹林0.1 g（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078），飯后口服，1 次/d。觀察組患者在與對(duì)照組患者相同治療的基礎(chǔ)上給予注射用曲克蘆丁360 mg（安徽省宏業(yè)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050473），靜脈滴注，1 次/d。2 組患者均連續(xù)治療2 周。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 （1）神經(jīng)功能評(píng)估：干預(yù)前后對(duì)2 組患者采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale Score,NIHSS)[7]評(píng)分。NIHSS 對(duì)患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括意識(shí)水平、最佳運(yùn)動(dòng)和最佳語(yǔ)言等15 項(xiàng)，評(píng)分范圍在0～42 分，最終得分越高提示患者神經(jīng)功能越差[7]。（2）日常生活能力評(píng)估：干預(yù)前后對(duì)2 組患者采用Barthel評(píng)定量表(barthel rating scale,BI)[8]評(píng)分。Barthel 評(píng)定量表對(duì)患者干預(yù)前后日常生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包含控制排便和修飾等10 項(xiàng)，用4 級(jí)評(píng)分法，根據(jù)百分制評(píng)價(jià)，最終得分越高提示患者生活能力越強(qiáng)[8]。（3）炎癥細(xì)胞因子水平檢測(cè)：對(duì)比2 組血清超敏C 反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP) 和白介素6 (interleukin-6，IL-6) 水平干預(yù)前后采集每1 例患者空腹時(shí)的外周靜脈血2 mL，離心后取上清液，采用免疫透射比濁法[9]（試劑盒購(gòu)自上海江萊生物科技有限公司）測(cè)定血清超敏C 反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP) 水平；采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法[10]（試劑盒購(gòu)自江西江藍(lán)純生物試劑有限公司）檢測(cè)血清IL-6 水平。（4）干預(yù)后患者的臨床療效評(píng)估： ①治愈：NHISS 評(píng)分出現(xiàn)90%和以上的下降，且0 級(jí)病殘；②顯效：NHISS 評(píng)分出現(xiàn)46～89%的下降，且1～3 級(jí)病殘；③有效：NHISS 評(píng)分出現(xiàn)19%～45%的下降，且4～6 級(jí)病殘；無(wú)效：NHISS評(píng)分未見(jiàn)顯著的下降或出現(xiàn)升高。治療總有效率＝（治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[11]。（5）干預(yù)后患者并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)干預(yù)后患者發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)，包括血管再閉塞、顱內(nèi)出血和消化道出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。年齡、NIHSS 評(píng)分和BI 評(píng)分計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示，組間比較分析采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)；并發(fā)癥和療效等計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用2檢驗(yàn)。<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般資料比較 2 組一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組患者一般資料對(duì)比

2.1 2 組臨床療效比較觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 2 組臨床療效比較[例(%)]

2.2 2 組干預(yù)前后的NIHSS 評(píng)分和BI 評(píng)分比較干預(yù)前，2 組患者NIHSS 評(píng)分和BI 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。干預(yù)后，2 組患者BI 評(píng)分較同組干預(yù)前升高，NIHSS 評(píng)分較同組干預(yù)前降低；觀察組BI評(píng)分明顯高于對(duì)照組（<0.05），觀察組NIHSS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組（<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組干預(yù)前后的NIHSS 評(píng)分和BI 評(píng)分

2.3 2 組干預(yù)前后的血清hs-CRP 和IL-6 水平比較干預(yù)前，2 組患者h(yuǎn)s-CRP 和IL-6 水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；干預(yù)后，2 組患者h(yuǎn)s-CRP 和IL-6 較同組干預(yù)前下降，且觀察組hs-CRP 和IL-6 顯著低于對(duì)照組（<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2 組干預(yù)前后的hs-CRP 和IL-6 水平

2.4 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2 組患者并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。見(jiàn)表5。

表5 2 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

伴HMCAS的急性腦梗死患者的腦梗死面積比較大，具有較明顯的神經(jīng)缺損，臨床常規(guī)采取腦保護(hù)、調(diào)脂和抗血小板聚集等療法，但是效果欠佳。靜脈溶栓是ACI 患者血管再通的常用治療方式，但其具有一定的局限性，如時(shí)間窗太窄（4.5 h 內(nèi)），且溶栓適應(yīng)癥比較嚴(yán)格，僅部分患者能從中獲益。此外，對(duì)于部分急性大血管閉塞或心源性栓塞引起的急性腦梗死患者，單純采取靜脈溶栓干預(yù)的血管再通率較低，干預(yù)效果較差。研究[12]顯示，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞血管再通率小于10%，約17%的閉塞血管再通患者會(huì)再次出現(xiàn)血管閉塞，造成治療失敗。

拜阿司匹林為血小板聚集抑制劑，有著顯著的抗血小板聚集作用，適用于腦梗死的治療。同時(shí)，拜阿司匹林還能抑制炎性因子的釋放，改善腦供血不足癥狀，減輕腦神經(jīng)損傷。此外，拜阿司匹林還能保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，對(duì)抗血小板活化與促血小板活化之間的平衡狀態(tài)進(jìn)行改善[13-14]。曲克蘆丁屬于抗凝藥之一，可抑制血小板聚集、避免血管堵塞、降低血液黏度和防止血栓形成和改善神經(jīng)等功能。同時(shí)，曲克蘆丁能對(duì)抗五羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）和緩激肽導(dǎo)致的血管損傷，降低毛細(xì)血管通透性，對(duì)腦梗死有一定改善作用[15-16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，曲克蘆丁聯(lián)合拜阿司匹林治療老年伴HMCAS急性腦梗死靜脈溶栓患者，療效較好，血管再閉塞、顱內(nèi)出血和消化道出血等并發(fā)癥較少，治療后觀察組BI 評(píng)分較對(duì)照組顯著更高，觀察組NIHSS 評(píng)分較對(duì)照組顯著更低，這表明曲克蘆丁聯(lián)合拜阿司匹林可有效改善伴HMCAS急性腦梗死靜脈溶栓患者的神經(jīng)功能和日常生活能力。分析后得出，大腦中動(dòng)脈（Middle cerebral artery，MCA）供血范圍比較大，而伴有HMCAS 的ACI 患者M(jìn)CAM1 段有嚴(yán)重的閉塞情況，主干閉塞之后會(huì)導(dǎo)致腦組織大范圍的缺血缺氧，引起神經(jīng)功能缺損，影響患者預(yù)后。采用觀察組干預(yù)方案進(jìn)行治療后，能夠有效地溶栓，使閉塞血管再通，有效改善梗死區(qū)血運(yùn)狀態(tài)，使血液循環(huán)得以有效恢復(fù)，防止神經(jīng)元細(xì)胞大量壞死，減輕患者神經(jīng)功能缺損，從而改善患者的預(yù)后，提高患者的日常生活能力。血漿炎性因子中，hs-CRP 和IL-6 與急性腦梗死關(guān)系密切[17]。本研究中，干預(yù)后2 組hs-CRP 和IL-6 水平顯著下降，其中觀察組下降的程度更大，提示觀察組治療方案可以有效改善炎癥因子的水平，控制急性腦梗死病情。

綜上所述，曲克蘆丁聯(lián)合拜阿司匹林治療伴HMCAS 急性腦梗死靜脈溶栓患者的療效較好，能有效改善患者的神經(jīng)功能、日常生活能力和炎癥因子水平，安全性較好。但本試驗(yàn)的樣本量比較少，觀察時(shí)間比較短，未對(duì)遠(yuǎn)期效果進(jìn)行分析，因此有待今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。