周基安，鄭宇，陳惟雋，陳鶴峰，李宏慶，蔣偉平，唐中豪，李向陽，朱惠莉

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，上海200040；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，上海200127

外周超聲支氣管鏡是通過超聲氣管鏡導(dǎo)向鞘（endobronchial ultrasound with guide-sheath,EBUS-GS）結(jié)合微型環(huán)形掃描探頭來獲得以及明確支氣管周圍解剖層次以及病灶部位[1]，聯(lián)合以胸部CT 的DICOM數(shù)據(jù)格式為基礎(chǔ)的虛擬導(dǎo)航技術(shù)[2]對(duì)老年患者外周肺結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢以及毛刷檢查，評(píng)估此項(xiàng)技術(shù)老年患者外周結(jié)節(jié)診斷的有效性以及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院治療的患者43 例，年齡65～83 歲，平均（72.4±5.2）歲，其中男性30例，女性13 例。通過胸部CT 或者PET/CT 明確外周結(jié)節(jié)病灶，病灶大小6 mm～32 mm?；颊呔庑蠩BUS-GS 檢查。見表1。

表1 患者基本情況以及外周結(jié)節(jié)大小

1.2 設(shè)備支氣管鏡(Olympus,T-260);超聲支氣管鏡主機(jī)(Olympus,EU-ME1);超聲小探頭 (Olympus,UM-S20-17s);超聲氣管鏡引導(dǎo)套裝(Olympus,k-201/203);虛擬氣管鏡導(dǎo)航系統(tǒng)(Olympus,DirectPath)。1.3 檢查方法 術(shù)前詢問患者既往病史，行血常規(guī)、凝血功能、心電圖等檢查，綜合評(píng)估心肺功能，排除手術(shù)禁忌癥，簽署氣管鏡手術(shù)知情同意單。術(shù)前禁食禁水6 h。麻醉方法：建立靜脈通路，予以咪達(dá)唑侖、瑞芬太尼靜脈麻醉[3]。進(jìn)鼻插入Olympus 氣管鏡，并根據(jù)術(shù)前應(yīng)用的Directpath 虛擬導(dǎo)航系統(tǒng)（數(shù)據(jù)來源于胸部CT DICOM）所確定的進(jìn)入病灶的途徑，到達(dá)病灶附近，然后應(yīng)用外周超聲探頭通過引導(dǎo)鞘進(jìn)入遠(yuǎn)端氣道進(jìn)行探查，根據(jù)超聲圖像，確定病灶位置，細(xì)微調(diào)整導(dǎo)向鞘位置，使其盡量位于病灶中，隨后予以活檢以及毛刷操作，應(yīng)用K-201/203 套裝先行毛刷檢查，然后予以超聲再定位，明確導(dǎo)引鞘依舊在病灶內(nèi)后，行至少6 次活檢檢查，最后再行1 次毛刷檢查。

1.4 判定方法

1.4.1 超聲圖像判定 正常組織呈現(xiàn)白色“暴風(fēng)雪”圖像；炎性病灶圖像一般呈不均質(zhì)性表現(xiàn)；實(shí)體腫瘤常表現(xiàn)為均一回聲，與正常組織有一明顯的連續(xù)的高亮度間隔線。見圖1 和圖2

圖1 肺外周結(jié)節(jié)EBUS-GS 腫瘤病灶

圖2 肺外周結(jié)節(jié)EBUS-GS 炎性病灶

1.4.2 病理結(jié)果判定 病灶活檢病理結(jié)果或者涂片細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞即判定EBUS-GS 檢查結(jié)果陽性；病灶活檢病理結(jié)果以及涂片細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞即判定EBUS-GS 檢查結(jié)果陰性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)定義進(jìn)行敏感度以及特異度計(jì)算。

2 結(jié)果

臨床診斷43 例患者中，28 例確診肺癌（腺癌18例，鱗癌7 例，小細(xì)胞癌3 例），4 例特殊感染病變（結(jié)核2 例，曲霉菌1 例，隱球菌1 例），其中假陰性3 例，最后通過經(jīng)皮肺穿刺病理明確為腫瘤。本研究的敏感性89.3%，特異性100%。所有病灶均行2 次毛刷檢查，6～8 次活檢檢查。手術(shù)時(shí)間約為（39.0±8.1）min?；颊呔苣褪芡庵艹暁夤茜R操作，術(shù)中患者無大咯血、低氧血癥等并發(fā)癥，少數(shù)患者有局部出血，予以局部噴灑腎上腺素后，均能有效止血。術(shù)后有1例發(fā)生氣胸，無大咯血等并發(fā)癥。術(shù)后1 周患者隨訪均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

表2 外周結(jié)節(jié)部位EBUS-GS 活檢以及毛刷結(jié)果

3 討論

多項(xiàng)研究表明外周超聲技術(shù)對(duì)外周結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷有較高的價(jià)值[4]，本研究使用的虛擬導(dǎo)航技術(shù)避免在無關(guān)支氣管中探查，縮短了引導(dǎo)鞘到達(dá)病灶的時(shí)間，減少了患者手術(shù)時(shí)間，避免長(zhǎng)時(shí)間麻醉對(duì)病患的影響，增加了活檢陽性率，同時(shí)外周超聲頭的應(yīng)用增加了對(duì)病灶性質(zhì)診斷的敏感性以及準(zhǔn)確性，對(duì)于老年患者而言是有效的。有研究表明EBUS-GS 活檢對(duì)于大于2 cm 的結(jié)節(jié)的診斷率較高[5]，為了提高EBUS-GS 對(duì)于外周結(jié)節(jié)診斷率，本研究中采用了對(duì)病灶行多次活檢，時(shí)刻注意引導(dǎo)鞘位置，并及時(shí)調(diào)整引導(dǎo)鞘位于適當(dāng)位置，提高了診斷敏感性，提高了小于2 cm 的結(jié)節(jié)陽性診斷率。本研究中患者均耐受操作，術(shù)中靜脈麻醉無并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼能改善老年患者的耐受力。術(shù)中除1 例出現(xiàn)氣胸以及少數(shù)患者有局部出血外，均無大咯血、栓塞、腫瘤播散等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，故此研究對(duì)老年人而言是安全的，與國(guó)外研究相一致[6]。