練 冬, 金 蓓

練冬, 金蓓,浙江省麗水市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 浙江省麗水市 323000

0 引言

食管癌(esophageal cancer, EC)是臨床常見(jiàn)消化道惡性腫瘤疾病, 病因多與飲食生活習(xí)慣、生活環(huán)境等因素有關(guān), 其發(fā)病率近年有顯著升高趨勢(shì)[1]. 目前手術(shù)是臨床治療EC最有效方法之一, 盡管術(shù)式成熟, 但受手術(shù)創(chuàng)傷大、部位特殊、難度高等多種因素影響, 術(shù)后患者易出現(xiàn)胸腔感染, 甚至繼發(fā)膿毒癥, 嚴(yán)重危及患者生命安全[2]. 近年隨對(duì)“治未病”理念理解不斷深入, 相繼有學(xué)者提出, 能早期評(píng)估EC術(shù)后胸腔感染患者膿毒癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在針對(duì)性預(yù)防治療中具有重要意義, 但其具體評(píng)估機(jī)制尚未達(dá)成共識(shí)[3,4]. 基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9, MMP-9)是MMPs家族主要成員之一, 是一種有降解功能的特異性蛋白水解酶[5]; 血小板降低已被證實(shí)是膿毒癥預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素之一, 且有研究表明, 血小板免疫反應(yīng)在感染所致宿主反應(yīng)發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用, 而未成熟血小板比率(immature platelet fraction, IPF)可準(zhǔn)確、直觀性反映血小板生成情況[6]; 大分子B淋巴細(xì)胞瘤(B-cell lymphomaextra large, Bcl-xL)蛋白是一種抗凋亡蛋白, 能更直接反映外界損害、機(jī)體間互相作用[7]; 乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase, LDH)已被證實(shí)參與糖酵解過(guò)程, 其在膿毒癥患者外周血中顯著升高, 且與病情嚴(yán)重程度相關(guān)[8].本研究首次探討B(tài)cl-xL蛋白、LDH、IPF、MMP-9在EC術(shù)后胸腔感染中的表達(dá)及預(yù)測(cè)膿毒癥的效能, 為臨床完善此類患者膿毒癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制提供參考. 現(xiàn)報(bào)告如下.

1 材料和方法

1.1 材料 將2016-02/2020-01期間187例EC術(shù)后胸腔感染患者作為觀察組, 并根據(jù)是否發(fā)生膿毒癥分為膿毒癥(16例)、非膿毒癥(171例)患者, 并選取同期臨床資料相匹配的187例EC術(shù)后未感染患者作為對(duì)照組. 納入標(biāo)準(zhǔn): 經(jīng)胃鏡病理活檢診斷確診EC, 經(jīng)患者同意均行手術(shù)治療;入組前無(wú)感染性疾病, 且近1個(gè)月內(nèi)無(wú)抗菌藥應(yīng)用史; 術(shù)后參考《APSIC guidelines for the prevention of surgical site infections》[9]標(biāo)準(zhǔn), 并結(jié)合臨床體征及實(shí)驗(yàn)室診斷確診是否發(fā)生胸腔感染; 患者、家屬知情理解簽署同意書(shū).排除標(biāo)準(zhǔn): 有免疫缺陷者; 伴其他部位感染者; 應(yīng)用激素藥物者; 其他病因所致膿毒癥者. 兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病灶位置、手術(shù)時(shí)間、合并癥基礎(chǔ)資料均衡可比(P＞0.05). 見(jiàn)表1.

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.2 方法 生化指標(biāo)檢測(cè): 術(shù)后1 d晨起, 采用非抗凝真空管采集肘空腹靜脈血2 mL, 離心(半徑10 cm, 時(shí)間15 min,轉(zhuǎn)速3500 r/min), 采集上層血清, 采用上海酶聯(lián)生物科技有限公司酶測(cè)速率法試劑盒測(cè)LDH水平; 上海百蕊生物科技有限公司酶聯(lián)免疫試劑盒測(cè)MMP-9水平、Bcl-xL蛋白水平; 另采用抗凝真空管采集肘空腹靜脈血2 mL,采用Sysmex血液分析儀測(cè)IPF. 全部操作均由資深檢驗(yàn)科技師參考試劑盒說(shuō)明書(shū)步驟規(guī)范完成.

1.3 觀察指標(biāo) (1)對(duì)比兩組及膿毒癥、非膿毒癥患者Bcl-xL蛋白、LDH、IPF、MMP-9水平; (2)分析Bcl-xL蛋白、LDH、IPF、MMP-9與膿毒癥病情程度的關(guān)系、膿毒癥影響因素及Bcl-xL蛋白、LDH、IPF、MMP-9對(duì)膿毒癥的預(yù)測(cè)效能. 膿毒癥病情程度根據(jù)急性生理和慢性健康(APACHE Ⅱ)評(píng)分評(píng)估, 總分為71分, 得分越高病情越嚴(yán)重.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù), 計(jì)數(shù)資料以例數(shù)描述, 采用χ2檢驗(yàn), 計(jì)量資料采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn), 均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)布, 以mean±SD描述, 兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn); 相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)、Logistic回歸方程; 受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic, ROC)分析預(yù)測(cè)效能. 均采用雙側(cè)檢驗(yàn), α = 0.05.

2 結(jié)果

2.1 兩組Bcl-xL蛋白、LDH、IPF、MMP-9比較 觀察組Bcl-xL蛋白、LDH、IPF、MMP-9較對(duì)照組顯著升高(P＜0.05), 見(jiàn)表2.

表2 兩組Bcl-xL蛋白、LDH、IPF、MMP-9比較(mean±SD)

2.2 膿毒癥、非膿毒癥患者Bcl-xL蛋白、LDH、IPF、MMP-9比較 根據(jù)是否發(fā)生膿毒癥將觀察組患者分為膿毒癥、非膿毒癥患者. 膿毒癥、非膿毒癥患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、病灶位置、手術(shù)方式、腫瘤大小、術(shù)中失血量、糖尿病、冠心病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義; 膿毒癥手術(shù)時(shí)間、BclxL蛋白、LDH、IPF、MMP-9較非膿毒癥顯著增加(P＜0.05), 見(jiàn)表3.

表3 膿毒癥、非膿毒癥患者Bcl-xL蛋白、LDH、IPF、MMP-9比較(mean±SD)

2.3 Bcl-xL蛋白、LDH、IPF、MMP-9與膿毒癥病情程度的關(guān)系 16例膿毒癥患者APACHE Ⅱ評(píng)分為(23.06±5.14)分. 采用Pearson進(jìn)行相關(guān)性分析, 結(jié)果顯示, Bcl-xL蛋白(r= 0.636,P= 0.008)、LDH(r= 0.654,P=0.006)、IPF(r= 0.799,P＜0.001)、MMP-9(r= 0.812,P＜0.001)與APACHE Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān). 見(jiàn)圖1-4.

圖1 Bcl-xL蛋白與APACHE Ⅱ評(píng)分關(guān)系.

2.4 膿毒癥影響因素的Logistic回歸方程分析 以是否發(fā)膿毒癥為因變量, 0 = 未發(fā)生, 1 = 發(fā)生, 納入手術(shù)時(shí)間、Bcl-xL蛋白、LDH、IPF、MMP-9作為自變量進(jìn)行Logistic回歸方程分析, 根據(jù)均值對(duì)各連續(xù)自變量進(jìn)行分層和賦值, 低于均值賦值為1, 高于均值賦值為2; 結(jié)果顯示, 手術(shù)時(shí)間與膿毒癥無(wú)關(guān)(P＞0.05); Bcl-xL蛋白、LDH、IPF、MMP-9高于均值者發(fā)生膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)分別是低于均值者的1.174、2.883、2.562、1.948倍(P＜0.05).見(jiàn)表4.

表4 都膿毒癥影響因素的Logistic回歸方程分析

2.5 Bcl-xL蛋白、LDH、IPF、MMP-9預(yù)測(cè)膿毒癥的效能 以膿毒癥為陽(yáng)性樣本, 以非膿毒癥為陰性樣本, 繪制各指標(biāo)預(yù)測(cè)膿毒癥的ROC曲線, 結(jié)果顯示, Bcl-xL蛋白、LDH、IPF、MMP-9預(yù)測(cè)膿毒癥的AUC依次為0.822、0.799、0.812、0.839; 實(shí)施Logistic二元回歸擬合, 返回預(yù)測(cè)概率logit(p)分析各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)膿毒癥的ROC, 結(jié)果顯示, 各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)膿毒癥的AUC為0.964, 見(jiàn)圖5、表5.

圖5 Bcl-xL蛋白、LDH、IPF、MMP-9預(yù)測(cè)膿毒癥的效能. LDH: 乳酸脫氫酶; IPF: 未成熟血小板比率; MMP-9: 基質(zhì)金屬蛋白酶-9.

表5 ROC分析結(jié)果

圖2 LDH與APACHE Ⅱ評(píng)分關(guān)系. LDH: 乳酸脫氫酶.

圖3 IPF與APACHE Ⅱ評(píng)分關(guān)系. IPF: 未成熟血小板比率.

圖4 MMP-9與APACHE Ⅱ評(píng)分關(guān)系. MMP-9: 基質(zhì)金屬蛋白酶-9.

3 討論

EC在全球范圍內(nèi)均是迫切需解決的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一,最新數(shù)據(jù)顯示, 我國(guó)EC發(fā)病率、病死率均位居全球第五位, 嚴(yán)重危害國(guó)民健康[10]. 盡管近年隨胸外科手術(shù)水平不斷提升, EC根治術(shù)成功率得以顯著增加, 但術(shù)后胸腔感染及其所致膿毒癥仍是困擾臨床的一大難題. 如何加強(qiáng)EC術(shù)后胸腔感染及繼發(fā)膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)癥治療改善患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié). 目前臨床對(duì)膿毒癥的診斷主要依據(jù)體溫、心率、呼吸情況及精神狀態(tài)等方面, 盡管具有一定診斷價(jià)值, 但缺乏一定客觀性及滯后性, 難以為臨床早期預(yù)測(cè)其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供參考.

目前EC術(shù)后胸腔感染及繼發(fā)膿毒癥發(fā)病機(jī)制尚未完全明確, 但多數(shù)研究認(rèn)為, 其涉及復(fù)雜全身炎癥反應(yīng)、組織損害、凝血功能異常及宿主反應(yīng)等多反面, 與機(jī)體多器官、多系統(tǒng)病理生理性改變關(guān)系密切[11-13]. 因此, 從上述過(guò)程所涉及生化異常層面入手或可為臨床探明EC術(shù)后胸腔感染的發(fā)生發(fā)展提供新視角. MMP-9是一種重要炎癥反應(yīng)及組織破壞的介導(dǎo)因子, 可通過(guò)降解細(xì)胞外基質(zhì)影響間皮、內(nèi)皮細(xì)胞層完整性[14]. 多項(xiàng)研究表明, MMP-9與術(shù)后感染有關(guān), 如: 楊晉等[15]研究顯示,MMP-9升高是骨科患者術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素; 楊士柏[16]在胃切除消化道重建術(shù)后感染患者中同樣發(fā)現(xiàn)血清MMP-9水平顯著升高. LDH參與糖酵解最后環(huán)節(jié), 可催化丙酮酸向乳酸轉(zhuǎn)化, 廣泛分布在機(jī)體各組織細(xì)胞中,其在惡性腫瘤患者外周中顯著升高[17]. 但近年不斷有研究表明, 在感染性疾病中組織細(xì)胞膜通透性改變及細(xì)胞被破壞可釋放LDH入血, 可反映機(jī)體感染情況[18-20]. 本研究也發(fā)現(xiàn), 觀察組血清LDH、MMP-9水平高于對(duì)照組(P＜0.05), 此特征與上述研究一致, 說(shuō)明二者在血清中水平變化亦與EC術(shù)后胸腔感染有關(guān). 分析此機(jī)制可能是EC患者受疾病本身及手術(shù)創(chuàng)傷影響, 機(jī)體炎性系統(tǒng)被激活可生成MMP-9, 繼而影響細(xì)胞膜穩(wěn)定性并介導(dǎo)LDH釋放過(guò)程. 因此, 血清LDH、MMP-9水平異常升高可一定程度上反映EC術(shù)后患者發(fā)生胸腔感染, 但單純從LDH、MMP-9相關(guān)層面評(píng)估仍存在一定片面性[21,22].

Bcl-xL蛋白主要分布在胞質(zhì)及膜上, 具抑制細(xì)胞凋亡作用. 研究證實(shí), 多種炎癥相關(guān)因子可調(diào)節(jié)Bcl-xL蛋白啟動(dòng)子區(qū)域共同基序, 以促使Bcl-xL蛋白基因表達(dá), 如:MMP-9的活化可上調(diào)上皮細(xì)胞Bcl-xL蛋白基因表達(dá)[23].IPF不僅可反映骨髓巨核細(xì)胞的血小板形成狀態(tài), 且近年研究發(fā)現(xiàn), 其還可在膿毒癥出現(xiàn)臨床癥狀前3 d進(jìn)行預(yù)測(cè), 特異度90%、敏感度56.20%[24]. 本研究發(fā)現(xiàn), 在EC術(shù)后發(fā)生胸腔感染患者中Bcl-xL蛋白、IPF變化趨勢(shì)與LDH、MMP-9一致, 均隨病情進(jìn)展呈升高趨勢(shì), 說(shuō)明上述指標(biāo)或可互為補(bǔ)充已更全面評(píng)估胸腔感染的病情轉(zhuǎn)歸情況. 但還有研究表明, EC術(shù)后發(fā)生胸腔感染繼發(fā)膿毒癥是多種內(nèi)外因素互相作用的結(jié)果, 如: 手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)會(huì)直接增加機(jī)體內(nèi)部組織暴露風(fēng)險(xiǎn), 同時(shí)影響內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定可增加繼發(fā)膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)[25]. 本研究經(jīng)Logistic回歸方程分析, 結(jié)果顯示, Bcl-xL蛋白、LDH、IPF、MMP-9高于均值者發(fā)生膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)均達(dá)低于均值者的1.17倍以上, 上述物質(zhì)間相互作用可能是在MMP-9作用下細(xì)胞完整性被破壞可直接增加致病菌侵襲能力, 若感染未被及時(shí)控制, 血小板過(guò)度消耗可致未成熟血小板代償性增生, 同時(shí)炎癥反應(yīng)加劇細(xì)胞損害可造成Bcl-xL蛋白、LDH水平升高[26]. 盡管近年有研究指出, 降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)在膿毒癥患者中同樣表現(xiàn)升高趨勢(shì), 但其診斷膿毒癥的敏感度、特異度均未達(dá)90%, 價(jià)值一般[27]. 本研究進(jìn)一步ROC分析顯示, Bcl-xL蛋白、LDH、IPF、MMP-9聯(lián)合預(yù)測(cè)膿毒癥的AUC為0.964, 敏感度為87.50%, 特異度為95.91%, 具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值. 但本研究不足之處, 受限于實(shí)際情況, 胸腔感染發(fā)生膿毒癥患者病例數(shù)較少, 且未對(duì)術(shù)后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè),可能造成數(shù)據(jù)的偏倚, 有待后續(xù)的進(jìn)一步探討.

4 結(jié)論

綜上可知, EC術(shù)后胸腔感染患者Bcl-xL蛋白、LDH、IPF、MMP-9水平升高, 且與病情進(jìn)展關(guān)系密切, 其預(yù)測(cè)EC術(shù)后胸腔感染繼發(fā)膿毒癥具有良好預(yù)測(cè)效能, 便于指導(dǎo)臨床完善防治方案.

創(chuàng)新學(xué)習(xí)課堂教學(xué)模式的核心思想是：“學(xué)為主體、教為主導(dǎo)、疑為主軸，動(dòng)為主線?！苯處熥兘虨檎T、變教為導(dǎo)，學(xué)生變學(xué)為思、變學(xué)為悟，變傳統(tǒng)課堂的灌輸、適應(yīng)為探究、發(fā)現(xiàn)，變教室為學(xué)室，變教師的教案為課堂策劃，讓廣大學(xué)生動(dòng)手、動(dòng)腦，多樣化地進(jìn)行實(shí)踐操作，把問(wèn)題貫穿于整個(gè)教與學(xué)的過(guò)程中，體現(xiàn)學(xué)生的創(chuàng)造性，實(shí)現(xiàn)課堂安全、問(wèn)題、開(kāi)放、情感的價(jià)值取向，達(dá)成創(chuàng)新學(xué)習(xí)課堂境界[4]。一是評(píng)價(jià)多元，讓學(xué)生有安全感；二是情感交互，讓學(xué)生有體悟感；三是師生互動(dòng)，讓學(xué)生有主人感；四是開(kāi)放多變，讓學(xué)生有靈活感；五是問(wèn)題聚變，讓學(xué)生有高潮感；六是動(dòng)手實(shí)踐，讓學(xué)生有創(chuàng)新感。

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

食管癌的治療方法以手術(shù)為主, 食管部位的特殊性對(duì)手術(shù)的要求比較高, 同時(shí)術(shù)后胸腔感染、患膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)也較高, 進(jìn)而影響食物的消化吸收, 對(duì)術(shù)后的恢復(fù)和身體健康造成很大的影響.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

食管癌術(shù)后如若護(hù)理不當(dāng), 發(fā)生胸腔感染和膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)較高, 且發(fā)病急不易察覺(jué), 加之術(shù)后抵抗力較差, 如果發(fā)現(xiàn)較晚則會(huì)為治療帶來(lái)極大的難度, 危及生命. B淋巴細(xì)胞瘤(B-cell lymphoma-extra large, Bcl-xL)蛋白、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase, LDH)、未成熟血小板比率(immature platelet fraction, IPF)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9, MMP-9)能夠在病變發(fā)生初期發(fā)生快速的變化, 為及早發(fā)現(xiàn)病變起到指示的作用.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

探討B(tài)cl-xL蛋白、LDH、IPF、MMP-9在食管癌術(shù)后胸腔感染中的表達(dá)及預(yù)測(cè)膿毒癥的效能. 通過(guò)檢測(cè)血液中的指標(biāo)發(fā)現(xiàn)其濃度變化與胸腔感染、膿毒癥發(fā)病的相關(guān)性, 為食管癌患者術(shù)后感染的監(jiān)控提供保障, 對(duì)術(shù)后恢復(fù)起到一定的積極作用.

實(shí)驗(yàn)方法

本研究主要通過(guò)生化檢測(cè)、臨床觀察和回歸分析的方法, 判斷血清中Bcl-xL蛋白、LDH、IPF、MMP-9的變化水平在食管癌手術(shù)后期與發(fā)生胸腔感染、膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

觀察組Bcl-xL蛋白、LDH、IPF、MMP-9較對(duì)照組顯著升高. 膿毒癥組的Bcl-xL蛋白、LDH、IPF、MMP-9較非膿毒癥組顯著增加, 且與APACHE Ⅱ評(píng)分呈正相關(guān). BclxL蛋白、LDH、IPF、MMP-9高于均值者發(fā)生膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)分別是低于均值者的2到3倍, 同時(shí)預(yù)測(cè)膿毒癥的AUC依次為0.822、0.799、0.812、0.839, 各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)膿毒癥的AUC為0.964.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

食管癌術(shù)后Bcl-xL蛋白、LDH、IPF、MMP-9水平的變化對(duì)提示胸腔感染和膿毒癥有顯著的作用, 且與病情進(jìn)展關(guān)系密切, 便于指導(dǎo)臨床完善防治方案.

展望前景

本研究在食管癌術(shù)后發(fā)生胸腔感染和膿毒癥的指示方面起到了一定的積極作用, 但是鑒于本院能夠獲得的胸腔感染發(fā)生膿毒癥患者病例數(shù)不多, 同時(shí)本研究對(duì)術(shù)后的檢測(cè)缺乏不同時(shí)間點(diǎn)的連續(xù)性, 有待后續(xù)收集更多樣本, 延長(zhǎng)觀察時(shí)間等因進(jìn)一步探討.