何亦俍 康 燕 王永紅 紹興文理學院附屬醫(yī)院

隨著社會的發(fā)展，醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛已成為困擾當今社會日益嚴重的問題。研究醫(yī)院在崗人員緊急替代機制，促使醫(yī)院在崗人員在緊急缺位情況下能及時替代履職補位，有效保證相應科室工作正常運轉和保持患者獲得連貫診療，這對醫(yī)院和患者減少醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛，避免出現(xiàn)不必要的損失具有重要的研究價值。我國2012年對醫(yī)院三甲復審標準首次增加“【6.4.1.5】條款”，要求：“(1)制定并執(zhí)行院、科兩級的人員緊急替代程序及方案；(2)有緊急替代人員的有效聯(lián)絡方式；(3)相關人員知曉相應的緊急替代程序及方案?！蹦壳皩嵤啊?.3.1.4】條款”，又增加(4)主管部門對替代人員情況有檢查與監(jiān)管；(5)持續(xù)改進有成效，緊急情況替代人員應及時到位，保障醫(yī)療工作的有效運行。要重視和研究醫(yī)院在崗人員緊急替代機制，需對實施好醫(yī)院在崗人員緊急替代機制進行認真思索和探討。

一、人員緊急缺位的情況分析

醫(yī)院人員緊急缺位通常存在“正常運行”和“異常運行”兩種情況，就這兩種情形進行如下分析。

(一)根據(jù)醫(yī)院正常運行情形進行分類

根據(jù)醫(yī)院運行中產生的醫(yī)患糾紛問題，可以把人員緊急缺位分為真性缺位和假性缺位。真性缺位是因在崗人力不能滿足正常需求而造成的人員缺位，假性缺位是因在崗人力不能勝任現(xiàn)實需求而造成的人員缺位。兩者均涉及人員數(shù)量、服務能力、單位營運時間三個因素。

真性缺位又分為常規(guī)缺位和特殊缺位。常規(guī)缺位是因在崗人力配置不足或者缺崗人員沒有及時補位，而導致整體或單項工作不能正常運行。缺崗人員一般指在崗人員中屬于正常情況請假(含休假、病假、出差等)而沒有及時按要求補足，導致在崗人員實際配置少于崗位人員需求，影響工作正常進展，請假時間一般超出8小時。特殊缺位是因事發(fā)突然而使在崗人員出現(xiàn)臨時性離崗，導致整體或單項工作不能正常進行。真性缺位一般屬于絕對上的缺位，是指在崗人員因已知或未知情況而離開工作崗位，導致其所在崗位因人力缺位而不能很好履行應有功能。

假性缺位不是絕對的數(shù)量上的缺乏，是一種相對性的情形。它是在班在崗人員數(shù)量充足但缺乏勝任力而造成的相對缺位，或者患者方面造成的相對缺位。一般包含人力缺位和時間缺位。人力相對缺位：(1)數(shù)量缺位：未達到正常人力配置，或者可能由于組織不當造成人力數(shù)量缺位假象。(2)能力缺位：有人力，但不能勝任，造成事實缺位。在崗人員雖沒有脫離崗位或缺位，但處置重大突發(fā)事件或復雜問題時不能勝任而必須緊急替代。時間上相對缺位：(1)患者疾病發(fā)病速度超出常規(guī)；(2)患者疾病突發(fā)距離超出常規(guī)診療距離；(3)由于醫(yī)護人員之間或者醫(yī)技人員之間或醫(yī)護人員與醫(yī)技人員之間時間配合不當；(4)出現(xiàn)了人力不可抗力事件超出時間預期。

(二)根據(jù)醫(yī)院異常運行情形進行分類

一是存在不可抗力事件或其他突發(fā)事件而造成醫(yī)院異常運行，而導致人員緊急缺位。二是外出執(zhí)行應急救援時發(fā)生緊急缺位。此情形均可以歸類于特殊缺位。三是管理人員不能正確研判人力需求。(下圖所示)

二、醫(yī)院人員緊急替代制度的具體實施措施

(一)明確醫(yī)院人員緊急替代制度的基本流程

首先應該按照醫(yī)院內部各部門崗位的具體分工情況，由相應科室負責人對本科室科員進行替代崗位的分工，明確崗位替代明細情況。其次，明確不同的緊急替代的具體情況。對于醫(yī)院工作人員因特殊情況需短時間離開崗位的，離崗人員首先應與同崗替代人員進行溝通協(xié)調，避免崗位工作無人接手，防止本崗位相應診療活動的停滯、拖延或中斷。對于時間相對較長的替代需求，則應該及時對上匯報，由科室或者醫(yī)院負責人統(tǒng)籌考慮，指定人員代行其職，并進行各項醫(yī)療業(yè)務工作交接。第三，挑選崗位替代人員要有明確要求，替代人員要認真履職，替代人員要與原崗位人員及時、認真地完成交接任務。

(二)醫(yī)務員緊急替代制度具體實施措施

一是特殊情況下的緊急替代制度落實。當醫(yī)院同時接收批量病人入院發(fā)生緊急意外事件等情況時，應立即啟動有關緊急替代預案。二是衛(wèi)技人員的緊急替代制度。對于醫(yī)院內部的門診工作人員，如果因為特殊情況不能出診，應該在醫(yī)院開診前及時匯報以后，派其他醫(yī)務人員出診。如果急診值班人員在值班期間遇到緊急突發(fā)情況，應該及時上報直屬領導并由領導安排相應人員替代上崗，以免延誤急重癥病人的診治。三是病區(qū)人員的緊急替代制度。病區(qū)工作人員存在人手不足或意外情況等問題時，可由同病區(qū)人員替代完成相應工作；若出現(xiàn)難以勝任的工作是，應及時上報醫(yī)務處或護理部，選派相關人員來替代完成相應的工作。四是手術中的人員緊急替代方案。若手術過程中，主刀者因意外情況不能正常完成手術操作，首先應由第一助手替代上臺完成操作；如果第一助手沒有主刀的資格和資歷，則應第一時間聯(lián)系醫(yī)務處，由醫(yī)務處出面協(xié)調派遣具有符合資格的主刀者完成手術操作。五是護理人員的緊急替代。對于護理人員的緊急替代，重點在于加強調配管理。當處于緊急狀態(tài)時，應按照事件的緊急情況、危重程度以及護理人員缺編等情況進行統(tǒng)一統(tǒng)配，合理配置，保障緊急狀態(tài)下的護理安全與質量。六是行政后勤職能部門工作人員緊急替代。行政后勤職能部門應遵循著“為臨床一線服務、為病人服務”渠道暢通的原則，根據(jù)人員配置情況，進行崗位替代分工。

三、PDCA 循環(huán)在人員緊急替代機制中的應用實施過程

(一)Plan-制定計劃(甘特圖)

制定緊急替代機制的PDCA實施計劃表，制訂了為期兩年多的PDCA循環(huán)過程。方案實施的時間安排列成甘特圖，如圖2所示。

圖2 緊急替代方案制定及實施進度計劃(甘特圖)

(二)DO-實施過程

1.建立緊急替代一般程序。首先建立健全醫(yī)院組織架構，完善各項規(guī)章制度和臨床診療路徑，從宏觀層使人員資源配置合理化，明確崗位說明書。成立突發(fā)事件應急處理領導小組，完善各個崗位的職責說明，利用正式發(fā)文、網絡等各種途徑廣泛宣傳推廣，使得崗位職責和緊急替代方案的知曉率達到90%以上。

2.建立緊急替代具體程序。建立院科兩級人員緊急替代機制。院部成立醫(yī)院應急領導小組和24小時醫(yī)療總值班?？剖抑贫ǔ雒總€部門的緊急替代排班表、備班表、緊急替代聯(lián)系人和聯(lián)系方式表。重要崗位人員的缺位由院科兩級審批程序，并有后備人選臨時負責。在實際工作中出現(xiàn)在崗人員缺位，按照文件中替代方案進行相應的緊急替代，并及時做好緊急替代情況的記錄及交接班工作。替代人員對所替代的崗位職責必須知曉，并保持聯(lián)系方式24小時暢通。

(三)Check-檢查第一次調查

調查人：人事處 監(jiān)察室

調查對象：全院各科室

調查內容：緊急替代排班表制定情況和實施狀況

調查結果：護理組排班表中緊急替代備案有所體現(xiàn)，醫(yī)生組少數(shù)科室排班中有體現(xiàn)，大部分科室都無緊急替代方案。

第二次調查：

調查人：人事處 醫(yī)務處

調查對象：全院各科室

調查內容：緊急替代排班實施狀況和整改情況

調查結果：各科室排班中普遍都有緊急替代人員備案，有緊急替代實施記錄

(四)Action-效果評估

緊急替代方案的PDCA循環(huán)在紹興為理學院附屬醫(yī)院實施過后，崗位職責的知曉率普遍得到提高，緊急替代機制由紙上文字變成了實際行動，對于臨時性突發(fā)狀況的應急處理能力和醫(yī)療質量方面有所提高，從而病人滿意度在實施人員緊急替代程序后有顯著提高。當然，人員緊急替代機制在實際的實施過程中仍會出現(xiàn)一些問題，我們會繼續(xù)人員緊急替代的PDCA循環(huán)，持續(xù)改進工作。