麥麥提艾力·阿卜杜外力 向海濱 李登科 田征 艾克拜爾·尤努斯 陳江濤
(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨腫瘤外科,新疆 烏魯木齊 830011)
骨巨細胞瘤(Giant Cell Tumors of Bone,GCTB)是臨床常見的交界性腫瘤,常發(fā)生于長骨末端,尤其在膝關節(jié)周圍,約占全身的50%~65%[1-2]。目前膝關節(jié)周圍CGTB主要采取手術(shù)治療,包括病灶刮除術(shù)與瘤段切除后假體置換術(shù)[3-5]。既往對CampanacciⅡ級GCTB患者常采取單純刮除植骨術(shù),而CampanacciⅢ級病變傳統(tǒng)上是根據(jù)其侵襲性、局部復發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能性而行瘤段切除術(shù)[6]。瘤段切除重建雖然有助于患者快速康復,降低局部復發(fā)率,但年輕患者仍存在假體的磨損、翻修、使用壽命等問題[7]。
現(xiàn)已有報道,成功使用病灶內(nèi)刮除術(shù)作為CampanacciⅢ級病變的治療方法[6]。Rooney等[8]證實了在96%的Ⅲ級行病灶內(nèi)刮除術(shù)患者中復發(fā)率只有25%。也有報道認為,對大部分CampanacciⅢ級GCTB患者可通過擴大刮除骨缺損填充,必要時加用內(nèi)固定的病損內(nèi)于術(shù)處理方法,效果良好[6]。本研究回顧性分析42例膝關節(jié)周圍CampanacciⅢ級GCTB患者的臨床資料,比較刮除滅活內(nèi)固定和瘤段切除重建術(shù)的臨床療效差異,旨在探討刮除滅活內(nèi)固定是否在減少術(shù)中出血量、減少并發(fā)癥、功能康復及局部復發(fā)等方面具有臨床優(yōu)勢。
1.1 一般資料 回顧性分析我院2011年6月~2020年5月收治的42例膝關節(jié)周圍CampanacciⅢ級GCTB患者資料,平均發(fā)病年齡為33.6歲(17~58歲)。其中接受病灶刮除滅活內(nèi)固定24例,男性11例,女性13例;脛骨近端10例,股骨遠端14例;復發(fā)性2例均為脛骨近端。瘤段切除重建術(shù)18例,男性7例,女性11例;脛骨近端7例,股骨遠端11例;復發(fā)性11例:脛骨近端6例,股骨遠端5例。納入標準:①膝關節(jié)周圍CampanacciⅢ級GCTB患者。②行病灶刮除滅活內(nèi)固定或瘤段切除重建術(shù)。③隨訪資料完整。排除標準:①確診全身其他部位轉(zhuǎn)移。②術(shù)前膝關節(jié)合并其他疾病導致功能獲得者。③患有精神系統(tǒng)疾病依從性差者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核通過,患者及家屬知情同意。
1.2 手術(shù)方法
1.2.1 刮除滅活內(nèi)固定 所有患者采用麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉,大腿近端均安放止血帶,根據(jù)患者術(shù)前影像學檢查結(jié)果評估病灶大小,合理設計手術(shù)切口。逐層切開皮膚皮下組織,顯露骨質(zhì)破壞嚴重一側(cè),并仔細保護軟組織,遂對骨皮質(zhì)做橢圓形開窗,開窗的大小必須保證病灶的充分暴露,以便術(shù)者能夠直視下刮除腫瘤,并高速磨鉆打磨整個病灶內(nèi)壁,去除硬化緣,松質(zhì)骨擴大磨除0.5~1.0 cm。隨后采用電刀燒灼整個內(nèi)壁,燒灼時注意不留死角,沖洗并用石碳酸燒灼滅火瘤腔,按順序進行。再次刮除瘤腔內(nèi)壁燒黑的骨質(zhì),沖洗干凈后用無水酒精浸泡瘤腔3 min并在此沖洗。取人工骨粉填充至軟骨下厚度約10 mm ,選取合適的解剖鋼板及螺釘,臨時擰入,掌握進釘角度后旋出螺釘,先用1枚臨時固定鋼板。提起鋼板,填充骨水泥,迅速沿原釘?shù)罃Q緊螺釘。充分止血,放置引流袋,逐層縫合切口,局部加壓包扎,見圖1。
圖1 脛骨近端初發(fā)性GCTB 術(shù)前、術(shù)后X線對比
1.2.2 瘤段切除重建術(shù) 對放射學檢查關節(jié)面已經(jīng)塌陷的患者,采用此類手術(shù)方法?;颊呗樽砘蜓猜?lián)合麻醉,取仰臥位,并大腿近端安放止血帶,根據(jù)腫瘤侵犯部位選擇手術(shù)入路,若有術(shù)前活檢,梭形切除穿刺點或活檢切口,充分暴露腫瘤邊界,對距離腫瘤邊界1 cm范圍內(nèi)的軟組織及3 cm范圍內(nèi)骨組織進行完全切除以達到腫瘤邊緣性切除,并對脛骨側(cè)、股骨側(cè)根據(jù)術(shù)前影像學測量結(jié)果給予截骨并擴髓處理,安裝假體,確定下肢長度、力線、松緊度及活動度滿意后骨水泥固定,并保證假體完全被周圍軟組織覆蓋;若因腫瘤侵犯切斷髕韌帶的患者,將髕韌帶斷端與假體縫合重建,充分止血,放置引流袋,逐層縫合切口,局部加壓包扎。
1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后給予抗生素預防感染治療至拔除引流管,連續(xù)3 d引流量少于20 mL后拔除引流管,術(shù)后14 d拆線。1個月后復查X線片,拄拐活動并適當功能鍛煉,3個月后再次復查X線片,棄拐活動。術(shù)前及術(shù)后3個月復查時,運用AKS評分系統(tǒng)對患者膝關節(jié)疼痛、行走能力、上下樓的能力、行走時輔助等方面進行評分。術(shù)后運用MSTS評分評定患者的下肢功能:包括疼痛、功能、滿意度、支持物、行走、步態(tài),并對兩組評分結(jié)果進行比較。統(tǒng)計術(shù)后兩組患者復發(fā)率,并發(fā)癥等。
2.1 術(shù)后一般隨訪結(jié)果 42例患者均獲得隨訪,平均隨訪時間46.7(7~110)個月。隨訪期間無肺轉(zhuǎn)移及死亡病例。
2.2 不同術(shù)式圍術(shù)期觀察指標比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);而刮除滅活內(nèi)固定組術(shù)后輔助行走時間、術(shù)后住院天數(shù)均低于瘤段切除重建術(shù)組(P<0.05),見表1。
2.3 復發(fā)及肢體功能、疼痛的分析 刮除滅活內(nèi)固定組中7例出現(xiàn)腫瘤復發(fā),2例再次行刮除滅活內(nèi)固定,5例行瘤段切除重建術(shù),見圖2。瘤段切除重建術(shù)組中1例患者術(shù)后第6年、2例患者術(shù)后第2年出現(xiàn)假體松動,假體周圍感染,均因多次翻修無效行截肢術(shù),其余患者未出現(xiàn)腫瘤復發(fā)、血管神經(jīng)損傷、內(nèi)植物的松動脫出斷裂等并發(fā)癥。瘤段切除重建術(shù)組復發(fā)率明顯低于刮除滅火內(nèi)固定組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。
圖2 股骨遠端復發(fā)性GCTB術(shù)前、術(shù)后X線對比及術(shù)中照片
表1 兩種術(shù)式治療GCTB患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后輔助行走時間復發(fā)例數(shù)比較
術(shù)前,兩組患者AKS功能、疼痛評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)后,兩組患者AKS功能、MSTS評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者手術(shù)前后AKS功能及疼痛評分、肢體功能MSTS評分的比較[50%(25%~75%)]
GCTB是一種有局部侵襲性的良性骨腫瘤,約占所有原發(fā)性骨腫瘤的5%,通常發(fā)生在股骨遠端和脛骨近端[9]。由于其具有較強的侵襲性,一定程度破壞膝關節(jié)周圍的骨質(zhì),影響膝關節(jié)功能[10]。因此,其治療目的是降低復發(fā)率,最大限度地恢復關節(jié)功能,同時重建骨結(jié)構(gòu)和關節(jié)的完整性表面,獲得正常的生物力學和預防長期骨關節(jié)炎的發(fā)生[11-13]。病灶刮除術(shù)和瘤段切除術(shù)均是以最大程度地清除腫瘤細胞,控制局部復發(fā)率和保留關節(jié)功能及重建為目的[14-15]。而CampanacciⅢ GCTB 常常累及范圍較大,破壞骨皮質(zhì),并侵犯局部軟組織,具有更高的復發(fā)風險,多數(shù)學者選擇采用瘤段切除術(shù)[16]。
刮除滅活內(nèi)固定是治療GCTB的經(jīng)典術(shù)式,此方法可盡可能地保留自然關節(jié),為膝關節(jié)的功能恢復打下基礎。當然在腫瘤刮除術(shù)同時,常輔以幾種物理或化學局部處理來消滅瘤腔壁殘存的瘤細胞,包括:高速磨鉆、苯酚、液氮、氯化鋅、過氧化氫等[17]。病灶刮除后瘤腔的填充物也是影響腫瘤復發(fā)率及膝關節(jié)功能的因素之一,臨床常用骨水泥、自體骨或同種異體骨填充。骨水泥填充可從X線上早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)的患者,術(shù)后隨訪中骨水泥與骨之間出現(xiàn)逐漸進展的透亮帶,該現(xiàn)象可以作為腫瘤復發(fā)的可靠指標[18]。膝關節(jié)為人體最大的負重關節(jié),需要更可靠的生物強度。采用骨水泥作為瘤腔填充物,可提供即刻穩(wěn)定,有利于早期功能鍛煉及負重,骨水泥聚合時產(chǎn)生高溫的同時還可以殺滅殘留的腫瘤細胞[19]。但是,F(xiàn)raquet等[20]認為填充骨水泥重建后在不使用內(nèi)固定的情況下,骨水泥可發(fā)生微動,而骨水泥的微動可能造成骨水泥周圍骨質(zhì)逐漸破壞并被吸收,甚至導致軟骨下骨骨折。因此又有學者提出,當腫瘤面積較大時,骨皮質(zhì)開窗也較大,為預防應力性骨折,同時減少骨水泥微動對關節(jié)軟骨的破壞,理論上應用骨水泥填充聯(lián)合交叉螺釘內(nèi)固定,生物力學強度明顯優(yōu)于單純骨水泥填充,并能使骨水泥與骨性結(jié)構(gòu)鎖定為一體[21]。本研究中采取刮除滅活聯(lián)合內(nèi)固定治療后的患者并發(fā)癥結(jié)果基本與既往研究結(jié)果一致,一定程度上減輕,甚至避免了患者因再次手術(shù)所遭受的痛苦和經(jīng)濟負擔。
瘤段切除重建為破壞性較大的手術(shù),骨關節(jié)原有結(jié)構(gòu)功能遭到很大程度破壞,即使給予假體置換重建與功能康復訓練,也不可能完全恢復到正常水平,因此應嚴格控制適應癥[22]。假體置換術(shù)可以為患者保留關節(jié)功能,提供良好的肢體穩(wěn)定性,使患者早期下床進行功能鍛煉,以至能減少長期臥床帶來的各種并發(fā)癥,顯著提高患者的生活質(zhì)量。但Bus等[23]認為,人工膝關節(jié)假體存在較高的機械和結(jié)構(gòu)并發(fā)癥,假體的失敗率隨時間的延長而逐漸增加,許多患者將接受翻修手術(shù),這將增加患者的經(jīng)濟負擔,犧牲更多的關節(jié)功能。有學者[24]長期研究水泥假體對股骨遠端關節(jié)周圍腫瘤的影響,也發(fā)現(xiàn)翻修、再手術(shù)和感染的風險很高。這些研究已經(jīng)證實,假體重建可能導致機械和結(jié)構(gòu)并發(fā)癥,如深部感染、假體柄無菌松動及骨折,嚴重影響假體的使用壽命和患者功能的預后。本研究結(jié)果也與上述研究結(jié)果基本一致,瘤段切除重建手術(shù)創(chuàng)面大。接受刮除滅活內(nèi)固定術(shù)組患者術(shù)后AKS功能、MSTS評分較瘤段切除重建組顯著提高,且患者術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后輔助行走時間明顯縮短。但是就對患者術(shù)后腫瘤復發(fā)率而言,瘤段切除重建組患者因腫瘤完整切除而療效顯著。
在膝關節(jié)周圍GCTB的治療中,腫瘤的完整切除和功能恢復同樣重要。骨窗必須足夠大,以便在直視下刮除刮除病灶。術(shù)中高速磨鉆的應用可能有助于將常規(guī)刮勺不能刮除的骨嵴間的腫瘤細胞刮除,減少術(shù)后復發(fā)率。對于病理性骨折復發(fā)的患者,骨折線或病變不涉及關節(jié)軟骨,仍可采用刮除滅活內(nèi)固定術(shù),可獲得較好的臨床療效。病變的完全切除是腫瘤預后的根本保證,軟骨下骨移植是避免繼發(fā)性早期骨關節(jié)炎的良好選擇。
本研究也存在一定局限性:樣本量較小,最終結(jié)果可能存在一定偏倚;總體術(shù)后隨訪時間跨度較大,腫瘤學預后、術(shù)后復發(fā)率、功能評價、隨訪的組間比較可能欠合理。
病灶刮除滅活內(nèi)固定術(shù)和瘤段切除重建術(shù)均為膝關節(jié)周圍CampanacciⅢ級骨巨細胞瘤的有效治療方法。刮除滅活內(nèi)固定術(shù)可延緩甚至避免關節(jié)置換,減少翻修及再次置換的可能性。瘤段切除重建術(shù)可明顯降低患者腫瘤復發(fā)率,使患者的肢體得以保留,并最大程度地重建腫瘤切除后的肢體關節(jié)功能,避免了因截肢和關節(jié)融合對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生的嚴重影響。