宋 秀，蔡 利，蔡 慧，趙春云

(徐州醫(yī)科大學附屬宿遷醫(yī)院 江蘇宿遷223800)

人體冠狀動脈發(fā)生急性、持續(xù)性缺血和缺氧所致心肌壞死的現(xiàn)象，稱為急性心肌梗死(AMI)。臨床研究顯示，AMI發(fā)生多建立在冠狀動脈粥樣硬化狹窄的基礎上，受過度疲勞、寒冷刺激、暴飲暴食等誘因影響，患者冠狀動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生破裂，在破裂斑塊表面大量血小板聚集形成血栓，冠狀動脈管腔受阻，而導致心肌發(fā)生缺血缺氧[1]。AMI以胸骨后或心前區(qū)突發(fā)劇烈、持久的壓榨性疼痛為典型癥狀，治療不當可導致患者并發(fā)心力衰竭、心律失?；蛐菘?，采取有效措施改善患者心肌供血是治療AMI的關鍵[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是治療AMI的有效手段之一，利用經(jīng)心導管技術，對被血栓阻塞或發(fā)生狹窄的冠狀動脈管腔進行疏通，以改善心肌供血，緩解癥狀。多數(shù)AMI患者年齡較高，對疾病缺乏了解，恐懼手術，導致患者治療期間常產(chǎn)生負性情緒，不利于治療進展，對術后恢復造成一定影響。因此，治療期間采用科學有效護理措施，對改善患者預后具有重要意義[3]。循證護理將以往臨床面臨的實際問題作為基礎，通過對相關資料進行收集總結，獲得循證支持，為患者提供科學高效護理。本研究對AMI行急診PCI治療患者實施循證護理干預，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年12月31日在我院接受急診PCI治療心肌梗死的70例患者作為研究對象。診斷標準：《中國急性心肌梗死診斷及治療指南》《美國ST段抬高心肌梗死治療指南》和《ESC非ST段抬高心肌梗死治療指南》中急性心肌梗死的診斷標準。納入標準：①癥狀、體征及相關檢查結果均符合診斷標準；②未合并其他器官功能障礙或精神障礙；③可獨立完成心理狀態(tài)自評量表；④接受PCI治療者。排除標準：①合并其他急性腦血管疾病和器官功能障礙者；②無法獨立完成自評量表者；③存在PCI禁忌證者。隨機分為對照組和觀察組各35例。對照組男19例、女16例，年齡56～72(64.2±2.0)歲；發(fā)病至入院時間2～9(4.4±0.8)h。觀察組男21例、女14例，年齡53～73(63.7±1.7)歲；發(fā)病至入院時間3～8(4.2±0.7)h。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護理干預。包括術前健康教育和心理指導、術中生命體征和生理指標監(jiān)測、術后用藥指導、并發(fā)癥預防、生活護理等。

1.2.2 觀察組 采用循證護理干預。

1.2.2.1 組建循證小組 循證小組由9名成員組成。1名急診科主任醫(yī)師和1名急診科護士長為組長，職責為項目支持和人員協(xié)調(diào)；1名從事循證護理相關工作15年以上的循證護理專家為項目指導，職責為提供循證護理知識；2名學習過循證護理的護理骨干和4名急診科護士為實際操作人員，前者職責為項目設計、實施及資料整理，后者職責為人員溝通和數(shù)據(jù)收集。

1.2.2.2 確定循證問題 遵循PICO原則。對象(P)：本研究觀察組；干預(I)：基于最佳證據(jù)圍繞急診PCI治療實施護理干預；對照(C):本研究對照組，圍繞急診PCI治療實施常規(guī)護理；預后(O)：患者心理狀態(tài)、住院時間、生活質(zhì)量、心功能指標及術后并發(fā)癥。循證問題提出：基于最佳證據(jù)的急診PCI圍術期護理能否有效改善患者心理狀態(tài)、生活質(zhì)量和心功能指標，縮短住院時間，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2.3 獲取循證支持 搜索證據(jù)數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、美國指南網(wǎng)、美國國立醫(yī)學圖書館和荷蘭醫(yī)學文摘數(shù)據(jù)庫。中文數(shù)據(jù)庫檢索關鍵詞為“心肌梗死/ST段抬高心肌梗死/非ST段抬高心肌梗死”“心臟康復/護理”“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療”。英文數(shù)據(jù)庫檢索關鍵詞為“AMI/STEMI/NSTEMIN”“Nursing/Cardiac rehabilitation”“PCI”。

1.2.2.4 評價篩選證據(jù) 文獻篩選標準：①文獻為近5年發(fā)表；②文獻中的研究對象均為成年AMI患者；③文獻質(zhì)量為A級(樣本充足，實驗過程把控良好，結果一致，結論明確)或B級(樣本充足，實驗過程把控一般，結果較為一致，結論較為明確)。參照以上標準，2名護理骨干對文獻質(zhì)量進行評估把關，若2名護理骨干出現(xiàn)意見分歧，由循證護理專家對文獻質(zhì)量進行最終評估。本研究共篩選出符合標準文獻18篇。

1.2.2.5 制定護理方案 2名護理骨干和4名急診科護士共同對文獻中的證據(jù)進行提取整合，參考急診科主治醫(yī)師和心血管疾病專家的相關意見，結合當?shù)厝巳禾卣骱捅驹号R床特點，選出最佳證據(jù)，制定適應本地本院的AMI患者圍急診PCI治療護理方案。護理方案分為術前護理、術中護理和術后護理3部分，術前護理包括術前檢查與設備準備、健康知識教育和心理疏導，術中護理包括術中指標監(jiān)測和藥物使用，術后護理包括并發(fā)癥觀察與預防、早期心臟康復[4]。

1.2.2.6 方案具體實施 具體護理實施內(nèi)容包括：①術前檢查與設備準備：術前陪同患者完成血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、心肌標志物等常規(guī)檢查，幫助患者建立靜脈通道，必要時給予患者吸氧治療。手術室做好藥物、設備及儀器準備，調(diào)節(jié)手術室溫度和濕度，做好消毒處理。②健康知識教育：明確患者及家屬受教育水平，以患者接受的方式為其講述AMI和PCI相關知識，細致講解PCI治療全過程，鼓勵患者提出疑問，并為其進行專業(yè)解答。③心理疏導：術前與患者分享治療成功案例，多與患者進行溝通，維持良好的護患關系，囑患者家屬多陪伴患者，時刻關注患者情緒變化，若患者出現(xiàn)抗拒治療等負性情緒，需給予患者鼓勵和支持，使患者保持樂觀良好的心態(tài)接受治療。④術中指標監(jiān)測：術中關注患者呼吸、血氧飽和度、冠狀動脈壓力指標等生命體征和血流動力學，若發(fā)生異常情況，需先暫停手術，經(jīng)對癥治療癥狀緩解后，方可繼續(xù)手術，若患者癥狀未見減輕，需停止手術，待后期觀察。⑤藥物使用：術中嚴密監(jiān)控患者抗凝藥物使用情況，合理控制抗凝藥物用量，對抗凝藥物可能造成損傷的組織部位進行檢查，如雙聯(lián)使用抗凝藥物等。⑥并發(fā)癥觀察與預防：術后實時觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況。針對靜脈血栓形成的預防，遵醫(yī)囑為患者注射適量抗凝藥物，定時檢測活化部分凝血活酶時間，術后12 h，指導患者家屬為患者行下肢按摩，囑患者在床上自行足踝運動；針對出血的預防，可在患者完成穿刺后延長穿刺點按壓時間，若為橈動脈穿刺，穿刺后需使用加壓器加壓包扎6 h，每2 h放松1次，制動24 h，若為股動脈穿刺，穿刺后需使用沙袋加壓24 h，定時觀察按壓處是否滲血；針對迷走神經(jīng)反射的預防，給予患者及家屬積極有效的心理疏導；針對心律失常的預防，實時行心電監(jiān)測，定時檢查患者心電圖變化[5-6]。⑦早期心臟康復：患者術后1～4 d保證充足休息，在醫(yī)護人員指導下行被動活動和抗并發(fā)癥活動；術后5 d抬高床頭，使患者被動坐起；術后6 d指導患者主動坐起，嘗試于床邊站立；術后7～10 d根據(jù)患者身體恢復情況適當增加活動時間。

1.3 評價指標 ①比較兩組心理狀態(tài)：采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評估患者心理狀態(tài)，兩個量表均以50分為臨界值，評分>50分為患者產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，評分越高說明患者焦慮、抑郁情緒越嚴重。②比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。③比較兩組臨床指標：包括住院時間、生活質(zhì)量評分和心功能指標。采用英文版心肌梗死多維度評估量表(MIDAS)評估患者生活質(zhì)量，量表由7個亞量表和35個條目組成，應用0～4分評分法，總分0～140分，評分越低說明患者生活質(zhì)量越好。心功能指標中本研究僅調(diào)查患者左心室射血分數(shù)(LVEF)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用EPIDATA 3.0軟件錄入數(shù)據(jù)，使用GraphPadPrism 8.0軟件比對數(shù)據(jù)。計量資料行t檢驗；計數(shù)資料行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組SAS、SDS評分比較 見表1。

表1 兩組SAS、SDS評分比較(分，

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

2.3 兩組臨床指標比較 見表3。

表3 兩組臨床指標比較

3 討論

3.1 AMI患者急診PCI期間實施循證護理的必要性 AMI起病急，病情進展速度快，采取有效措施疏通阻塞或狹窄的冠狀動脈管腔是治療AMI的關鍵。PCI是當前治療AMI最常用方法之一，其不僅能夠?qū)跔顒用}管腔進行有效疏通，還可有效預防冠狀動脈管腔再次發(fā)生阻塞，保證心肌血流灌注充足，改善心功能。PCI屬于微創(chuàng)手術，僅需要將支架留置于患者體內(nèi)，但圍術期患者受不良情緒影響，治療依從性較差，不利于治療進程的有序進行，雖然PCI為微創(chuàng)手術，但如果術后得不到科學合理的心臟康復訓練和并發(fā)癥預防，易導致患者出現(xiàn)一系列嚴重并發(fā)癥，影響術后恢復，嚴重可危及生命，因此在AMI患者PCI圍術期行護理干預，對預防患者術后并發(fā)癥、加快術后恢復、改善預后等方面均起到重要作用[7]。

3.2 AMI患者急診PCI期間實施循證護理的意義 循證護理是將以往臨床護理工作中的問題集中起來，選擇最佳證據(jù)作為循證支持并制定護理措施的護理方式。在循證支持正確引導下，術前為患者進行專業(yè)的健康知識教育和心理疏導，幫助患者正確對待疾病，改變觀念，提高患者自身的健康知識儲備，不僅能提高患者依從性，也有助于患者在今后的日常生活中保持良好的生活習慣，在身體發(fā)生異常狀況時選擇正確的應對方式；術中為患者進行生命體證監(jiān)測和用藥管理，一方面能實時了解患者術中生命體征變化，一旦發(fā)生異?？杉皶r暫停手術，另一方面通過對抗凝藥物進行管理，能避免術中抗凝時間過長或過短引起滲血或阻塞；術后為患者進行早期心臟康復訓練，可確?；颊咴谛菹⒊渥愕臈l件下，加快術后恢復，改善心功能，預防并發(fā)癥的發(fā)生。循證護理使PCI圍術期的各項工作內(nèi)容更顯謹慎，更具方向性，全程高質(zhì)量護理，對加快患者身體恢復、改善預后具有重要意義[8]。

3.3 AMI患者急診PCI期間實施循證護理應用效果 本研究從患者心理狀態(tài)變化、臨床指標及術后并發(fā)癥3個角度對循證護理在AMI患者急診PCI治療中的應用效果進行評價。心理狀態(tài)方面，觀察組干預后SAS、SDS評分均低于干預前，且觀察組低于對照組(P<0.01)；臨床指標方面，觀察組住院時間短于對照組(P<0.01)，觀察組干預后MIDAS評分和LVEF均優(yōu)于干預前，且觀察組優(yōu)于對照組(P<0.01)；觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，將循證護理應用于急性心肌梗死患者行急診PCI術治療期間，可改善患者不良情緒，提高治療效率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。