許振聲， 沈雁波， 朱泉杰， 姜岱山， 袁曉宇*

1.南通大學附屬醫(yī)院分院急診科，南通 226001 2.南通大學附屬醫(yī)院急診科，南通 226001

近年來膿毒癥發(fā)病率越來越高，患者入住ICU時常已病情嚴重。膿毒癥主要病因為各類致病微生物感染。由致病菌自身及其產(chǎn)生的毒素促發(fā)復雜的免疫應答，導致大量細胞因子分泌，引發(fā)失控性機體反應，損害組織器官，演變?yōu)槎嗯K器功能衰竭，死亡率達30%[1]。對于膿毒癥患者，只有及時采取針對性治療，避免累及其他器官，才能保證生命安全。然而，患者經(jīng)臨床常規(guī)治療后，病情雖得到一定控制，但最終治療效果常欠理想，其中有部分患者因炎癥因子不能有效清除而引發(fā)“炎癥風暴”，最終死亡[2]。

近年來連續(xù)性血液凈化(CBP)技術(shù)在很多領(lǐng)域得到迅速發(fā)展，其在膿毒癥中的應用也越來越多。CBP在清除機體內(nèi)致病微生物所產(chǎn)生的毒素和因免疫失控所產(chǎn)生過量的細胞因子方面具有獨特的優(yōu)勢[3]，同時還有助于調(diào)節(jié)和穩(wěn)定機體酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。本研究通過比較CBP聯(lián)合常規(guī)治療與單純常規(guī)治療對ICU膿毒癥患者的療效，發(fā)現(xiàn)CBP能提高常規(guī)治療的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年10月至2020年12月本院及南通大學附屬醫(yī)院急診ICU診治膿毒癥患者122例，按照隨機數(shù)字表法將其隨機性分為CBP組及常規(guī)組，各61例。納入標準：(1)符合膿毒癥診治指南[4]中診斷標準，有口干、尿少等休克表現(xiàn)；(2)無器官移植史；(3)年齡 18～90歲。排除標準：(1)晚期腫瘤患者；(2)嚴重凝血功能障礙患者；(3)妊娠期婦女；(4)嚴重精神障礙、依從性差或中途退出及最終死亡者；(5)顱內(nèi)出血患者。本研究與患者及其家屬充分溝通，由其自愿簽署知情同意書，同時獲得醫(yī)院倫理委員會同意并備案(2019-L051)。

1.2 治療方法 兩組患者在治療前均予血常規(guī)，C-反應蛋白、血糖、降鈣素原，動脈血氣分析，血培養(yǎng)等檢查。依據(jù)膿毒癥指南[4]給予基礎(chǔ)治療：盡快控制感染源，治療原發(fā)病；入院診斷為膿毒癥后1 h內(nèi)靜脈給予經(jīng)驗性抗生素，3 h內(nèi)經(jīng)靜脈予平衡液、0.9%氯化鈉液約1 500～2 000 mL，進行液體復蘇；對于血糖高于10 mmol/L者，予胰島素將血糖控制至10 mmol/L；對于合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者，給予潮氣量6 mL/kg的機械通氣；合理的營養(yǎng)支持；等。

CBP組在基礎(chǔ)治療上予以CBP治療：穿刺頸內(nèi)靜脈或股靜脈并留置透析導管，選擇CVVHDF模式，設(shè)置血流速150～200 mL/min，置換液1～2.5 L/h，采用后稀釋法，透析液1～1.5 L/h。結(jié)合患者的全天治療量，調(diào)整超濾量。根據(jù)有無出血傾向確定采用何種抗凝劑，有出血時采用適量的枸櫞酸鈉抗凝；無出血時則可以選擇肝素，首次用量為0.3 mg/kg，之后視患者病情及凝血功能調(diào)整用量。用該治療方法連續(xù)維持治療72 h，注意對濾器定時用置換液沖洗。

1.3 觀察指標 (1)炎癥因子：腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素8(IL-8)、白細胞介素6(IL-6)；(2)膿毒癥指標：C-反應蛋白(CRP)、白細胞計數(shù)(WBC)、降鈣素原(PTC)；(3)住重癥監(jiān)護室時間、急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分、總住院時間。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 結(jié)果(表1)顯示：CBP組與常規(guī)組患者入院時年齡、性別、APACHE Ⅱ評分、體溫差異無統(tǒng)計學意義。

表 1 兩組患者一般資料比較 n=61

2.2 炎癥因子 結(jié)果(表2)表明：兩組患者治療前TNF-α、IL-8、IL-6差異無統(tǒng)計學意義；CBP組患者治療1周后TNF-α、IL-8、IL-6均低于常規(guī)組(P<0.01)。

表 2 兩組炎癥因子水平比較 n=61,ng/L

2.3 膿毒癥指標 結(jié)果(表3)顯示：兩組患者治療前PTC、WBC、CRP差異無統(tǒng)計學意義；CBP組患者治療1周后PTC、WBC、CRP均低于常規(guī)組(P<0.01)。

表 3 兩組膿毒癥指標水平比較 n=61

2.4 住院時間及APACHE Ⅱ評分 結(jié)果(表4)顯示：CBP組住重癥監(jiān)護室時間、總住院時間短于常規(guī)組(P<0.001)，治療1周后APACHE Ⅱ評分低于常規(guī)組(P<0.01)。

表 4 兩組患者住院時間及APACHE Ⅱ評分比較 n=61

3 討 論

膿毒癥本質(zhì)上是由于宿主感染病原體后出現(xiàn)全身炎癥反應，最終因炎癥反應失控引發(fā)的機體自身性破壞。發(fā)病初期，致病因素對宿主形成第1次打擊，此時導致的炎癥反應比較輕，但機體免疫系統(tǒng)被激活；如果病情得不到控制，已處于激活狀態(tài)的免疫系統(tǒng)在感染、出血、缺氧等2次打擊下會迅速產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)，促使炎性細胞被進一步激活，炎性反應呈“瀑布樣”連鎖發(fā)生，此時全身各個組織、器官代謝和生理功能失控，發(fā)生廣泛改變[5]，從而形成嚴重膿毒癥及膿毒性休克。隨著器官衰竭形成新的連鎖反應，機體發(fā)生不可逆損傷，甚至死亡。而且，重癥膿毒癥患者可出現(xiàn)組織灌注不足，導致一個或者多個器官衰竭，進一步提高死亡率[6]。

目前膿毒癥治療方式主要包括液體復蘇、抗感染、應用血管活性藥物及對癥支持治療等[7]，但這些治療方式對嚴重膿毒癥的療效較差[8]。通過長期治療，雖然嚴重膿毒癥患者體內(nèi)水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂可得到有效改善，病原體得到有效清除，患者病情獲得緩解，但有部分患者仍因體內(nèi)炎癥因子無法及時清除而死亡[9]。

CBP聯(lián)合常規(guī)治療是目前膿毒癥治療的研究熱點之一。有研究[10]提示，CBP可有效清除重度膿毒癥患者體內(nèi)的炎癥介質(zhì)和有害物質(zhì)，維持抗炎和促炎介質(zhì)的平衡、改善臨床生化指標，調(diào)節(jié)機體免疫應答反應功能，使單核吞噬細胞抗原遞呈作用趨于正常，進而改善機體對刺激的防御功能，使內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定狀態(tài)。李軍等[11]發(fā)現(xiàn)，CBP不僅能通過清除炎癥介質(zhì)增強患者的免疫功能，且可以改善患者氧合，穩(wěn)定患者的血流動力學水平。另有研究[12]發(fā)現(xiàn)，CBP治療可以使膿毒癥患者血壓、心率趨于平緩，同時使其凝血功能、呼吸功能改善。本研究中，CBP組治療1周后TNF-α、IL-8、IL-6低于常規(guī)組(P<0.01)，說明CBP清除了血液中的炎癥因子，從而使炎癥反應減輕[13]。楊建剛等[14]發(fā)現(xiàn)，在膿毒性休克早期，TNF-α、IL-6等炎癥因子水平已經(jīng)明顯升高。其中TNF-α為單核細胞激活后所產(chǎn)生，不僅導致嚴重膿毒癥患者全身炎癥反應，還有加速細胞凋亡的作用[15]。而且，本研究治療后CBP組PTC、WBC 、CRP低于常規(guī)組(P<0.01)。

APACHE Ⅱ評分在臨床中常被用來評估患者病情的嚴重程度，是一項重要的預后判斷指標。本研究中CBP組治療1周后APACHE Ⅱ評分低于常規(guī)組(P<0.01)。此外，本研究中CBP住ICU時間及總住院時間均短于常規(guī)組(P<0.001)，進一步說明CBP治療能穩(wěn)定膿毒癥患者病情，促進機體康復。

CBP對嚴重膿毒癥患者療效較好的原因如下：(1)CBP能清除機體炎癥介質(zhì)，改善失控的炎癥反應及單核細胞功能；(2)CBP治療過程中，大量置換液被輸入機體，使有毒代謝廢物、過量的促炎因子被稀釋，這也有利于改善機體的內(nèi)環(huán)境，進而控制病情進展；(3)置換液中所含有的硫酸鎂、氯化鈣及碳酸氫鈉等成份對血液內(nèi)細菌也有一定的殺滅效果。

綜上所述，本研究表明，對于ICU膿毒癥患者，給予常規(guī)治療方案聯(lián)合CBP治療更利于穩(wěn)定失控的炎癥反應、改善機體內(nèi)環(huán)境，從而使患者的病情漸趨平穩(wěn)，加快康復。但是，本研究未納入死亡病例，而且樣本量偏小，結(jié)果可能存在偏倚。今后須納入更大的樣本量，采用更嚴謹?shù)姆桨福M行進一步研究。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。