張文通， 洪偉祥， 黃晉旺， 米爾薩力江·亞森， 夏 慶 ， 李熙雷 ， 王會(huì)仁*

1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院骨科，廈門 360015 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科，上海 200032

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)的常用微創(chuàng)手術(shù)方式，術(shù)中為避免穿刺損傷及骨水泥滲漏損傷神經(jīng)，需要多次X線透視，而過(guò)多的透視會(huì)對(duì)患者和醫(yī)師造成潛在電離輻射危害[1]。如何在保證手術(shù)操作精準(zhǔn)性的同時(shí)，減少術(shù)中透視次數(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而降低患者和手術(shù)醫(yī)生的輻射損傷，值得進(jìn)一步研究。本研究通過(guò)回顧性分析在單一正位透視下穿刺或常規(guī)正側(cè)位透視下穿刺行PKP術(shù)治療的OVCF患者的臨床資料，分析單一正位透視下手術(shù)的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院廈門院區(qū)骨科2018年8月至2020年8月診治的55例單節(jié)段胸腰段及腰椎OVCF(T10～L5)患者的臨床資料，椎體壓縮程度均小于50%。排除腫瘤、合并后方韌帶復(fù)合體損傷的椎體骨折、多節(jié)段椎體骨折及有脊髓神經(jīng)壓迫的患者。其中，接受正側(cè)位透視下穿刺者29例(傳統(tǒng)組)，包括男性5例、女性24例，年齡55～82歲；接受單一正位透視下穿刺者26例，男性5例、女性21人，年齡56～85歲。所有患者均知情并簽署知情同意書；本研究通過(guò)倫理委員會(huì)審查(B2021-022)。研究人員和研究參與者之間無(wú)利益關(guān)系。

1.2 正位組術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善胸腰椎正側(cè)位X線片、橫斷位和矢狀位CT重建、磁共振、DX骨密度等檢查，排除手術(shù)禁忌。術(shù)前在CT橫斷面圖像上測(cè)量病椎椎弓根外展角(α)角度，擬定穿刺線與椎板交點(diǎn)到該穿刺線與椎管前緣切線交點(diǎn)之間的距離(D)；在CT矢狀面圖像上將骨折線與椎體前1/3垂線交點(diǎn)作為穿刺靶點(diǎn)(P)，以備術(shù)中描繪出穿刺路線(L)，該線與上關(guān)節(jié)突交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)(圖1A、圖1B)。

1.3 手術(shù)方法 用0.25%羅哌卡因40 mL行病椎節(jié)段雙側(cè)脊神經(jīng)后支阻滯麻醉后，患者俯臥于碳纖維脊柱床，在Simens Cios平板正位透視下使棘突位于椎體影像的中央，根據(jù)椎弓根投影在模板上標(biāo)記出兩側(cè)椎弓根及穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，在所標(biāo)記穿刺點(diǎn)作切口后，將椎體穿刺針(山東冠龍醫(yī)療用品有限公司；帶刻度)穿刺到達(dá)雙側(cè)骨面，側(cè)位透視下觀察穿刺針尖位置、方向，并確認(rèn)節(jié)段，臺(tái)下助手同時(shí)測(cè)量擬定穿刺線與水平線夾角(β)，作為投射角(圖1B)。

正位組根據(jù)β角調(diào)整正位透視，使得射線平行于進(jìn)針?lè)较颍凑招g(shù)前預(yù)先測(cè)定的α角調(diào)整穿刺針外展角度，根據(jù)β角調(diào)整針的頭尾偏方向。根據(jù)穿刺針的刻度，在穿刺深度為1/2D及1D時(shí)分別再次正位透視(圖1C)，以保證針尖緊貼椎弓根投影內(nèi)側(cè)壁，期間詢問(wèn)患者下肢有無(wú)不適感；當(dāng)穿刺到1D深度時(shí)調(diào)整到側(cè)位片，根據(jù)刻度繼續(xù)穿刺到靶點(diǎn)(圖1D)。在側(cè)位透視下完成取骨及球囊擴(kuò)張，調(diào)勻骨水泥(Tecres公司，意大利)使之可拉絲后緩慢注入椎間隙(圖1E)。傳統(tǒng)組通過(guò)傳統(tǒng)穿刺方式鉆入骨面，反復(fù)在正側(cè)位透視下逐漸進(jìn)針。兩組手術(shù)完成后記錄骨水泥注入量、滲漏情況、透視次數(shù)及手術(shù)時(shí)間。

圖 1 正位組椎體成形術(shù)術(shù)前標(biāo)記及手術(shù)過(guò)程

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪 記錄患者的年齡，術(shù)前病椎高度(側(cè)位透視圖像)、視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，術(shù)中注入骨水泥量、骨水泥滲漏情況、手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)。 患者術(shù)后臥床休息18～24 h，術(shù)后第1天再次評(píng)估腰背VAS評(píng)分，拍攝X線片確認(rèn)骨水泥分布及椎體高度無(wú)異常后，佩戴腰圍下地行走。術(shù)后定期隨訪3個(gè)月以上。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后情況 兩組患者年齡、術(shù)前椎體高度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。正位組患者平均骨水泥注入量、手術(shù)時(shí)間、中位透視次數(shù)均少于傳統(tǒng)組患者(P<0.01)。傳統(tǒng)組骨水泥滲漏4例，正位組滲漏3例，均未出現(xiàn)神經(jīng)硬膜損傷。兩組患者骨水泥滲漏率、手術(shù)前后VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表 1 患者圍術(shù)期資料

2.2 隨訪情況 55例患者隨訪時(shí)間4～28個(gè)月，傳統(tǒng)組平均隨訪10.7個(gè)月，正位組平均8.8個(gè)月。兩組患者腰痛得到較好的緩解，未再發(fā)生椎體壓縮性骨折，骨水泥滲漏患者亦未出現(xiàn)下肢神經(jīng)壓迫癥狀。

2.3 正位組典型病例手術(shù)效果 患者女性，72歲，摔傷致腰背部疼痛2 d，L12水平壓痛、叩擊痛(+)，雙下肢肌力5級(jí)，感覺(jué)正常。術(shù)前VAS評(píng)分8分，正側(cè)位X線片示L12椎體壓縮性骨折，采用單一正位透視下PKP，骨水泥注入量4.8 mL，手術(shù)時(shí)間28 min，透視22次。術(shù)后第1天，VAS評(píng)分2分，正側(cè)位X線片示骨水泥均勻填充于椎體內(nèi)，無(wú)滲漏；術(shù)后3個(gè)月，VAS評(píng)分1分，正側(cè)位X線片示骨水泥均勻填充于椎體內(nèi)，無(wú)滲漏，椎體形態(tài)維持滿意(圖2)。

圖 2 正位組典型病例

3 討 論

對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者，PKP術(shù)式能有效緩解疼痛、矯正后凸畸形以及恢復(fù)椎體高度[2-3]。相鄰椎體骨折是PKP術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，在術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生率約為15.69%[4]。骨水泥滲漏常見(jiàn)于PKP術(shù)中，可因椎體皮質(zhì)破裂、骨水泥注射過(guò)多、患者骨密度低等導(dǎo)致[4-5]，發(fā)生率為5.56%～54.8%[6-7]。研究者一直致力于研發(fā)新技術(shù)，以減少骨水泥滲漏。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，可通過(guò)使用更黏稠的骨水泥降低其滲漏率。Wang等[9]則發(fā)現(xiàn)，通過(guò)采用定向球囊技術(shù)，在球囊擴(kuò)張時(shí)控制其方向，能使骨水泥滲漏率較使用傳統(tǒng)球囊降低。

不恰當(dāng)?shù)拇┐坛藢?dǎo)致骨水泥滲漏外，還可能損傷神經(jīng)及硬膜，因此多項(xiàng)研究對(duì)PKP術(shù)中穿刺方式及穿刺點(diǎn)的選擇進(jìn)行了探討。Yan等[10]提出，單側(cè)穿刺時(shí)，應(yīng)選擇椎弓根外緣5 mm與橫突中點(diǎn)連線的交點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，且穿刺角度為10°～30°。Zhang等[11]認(rèn)為，穿刺點(diǎn)應(yīng)定位于橫突與椎板進(jìn)入上外側(cè)椎弓根的交界處，建議穿刺角度為20°～30°。穿刺過(guò)程的監(jiān)視方式也有多種，最精確安全的穿刺方式為導(dǎo)航下穿刺，但此類導(dǎo)航設(shè)備價(jià)格昂貴、占地較大，不易推廣。

多種穿刺及透視方式隨之被提出，并顯示出較好的安全性及便利性。Xiong等[3]的臨床研究顯示，單側(cè)穿刺手術(shù)時(shí)間為(36.54±10.23)min，雙側(cè)為(50.26±12.06)min；單側(cè)穿刺透視次數(shù)為(17.98±2.58)次，雙側(cè)為(20.16±3.02)次。相關(guān)meta分析[12-13]也顯示，單側(cè)穿刺具有手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)中透視時(shí)間及次數(shù)較少、骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)較低的優(yōu)勢(shì)。但Liebschner等[14]提出，單側(cè)椎弓根穿刺會(huì)導(dǎo)致單側(cè)承重增加，使脊柱在軸向壓縮力下向未注射骨水泥側(cè)彎曲，甚至導(dǎo)致病椎再骨折。因此，如何安全快速穿刺，并使骨水泥在椎體雙側(cè)均勻分布，是脊柱外科醫(yī)師追求的目標(biāo)。

CT三維重建越來(lái)越多地被用于指導(dǎo)骨科手術(shù)，尤其是椎體術(shù)中椎弓根釘置入的術(shù)前規(guī)劃。有學(xué)者通過(guò)術(shù)前測(cè)定進(jìn)釘點(diǎn)及釘?shù)赖慕嵌?、長(zhǎng)度等參數(shù)來(lái)指導(dǎo)手術(shù)，提高了手術(shù)安全性，并增強(qiáng)了術(shù)者信心[15]。本研究提出的穿刺方式為根據(jù)患者術(shù)前影像制定穿刺計(jì)劃，使椎弓根穿刺這一最耗時(shí)的過(guò)程可在單一正位透視下雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行，根據(jù)穿刺針刻度提示可快速到達(dá)椎管前緣，并通過(guò)側(cè)位透視進(jìn)一步穿刺到達(dá)穿刺靶點(diǎn)，完成擴(kuò)張及水泥注入，避免了術(shù)中反復(fù)調(diào)整C臂機(jī)，結(jié)果顯示較傳統(tǒng)方式明顯減少了透視次數(shù)及手術(shù)時(shí)間。而且，由于手術(shù)在脊神經(jīng)后支阻滯麻醉下完成，患者在手術(shù)過(guò)程中處于清醒狀態(tài)，穿刺過(guò)程中可通過(guò)詢問(wèn)患者下肢感覺(jué)來(lái)監(jiān)控神經(jīng)損傷情況。本研究中患者未發(fā)生下肢神經(jīng)損傷。

綜上所述，本研究提出的穿刺方式是一種易掌握及推廣的技術(shù)，對(duì)于提高手術(shù)效率、減少輻射風(fēng)險(xiǎn)顯示出一定優(yōu)勢(shì)。但本研究主要觀察OVCF患者圍手術(shù)期指標(biāo)，且術(shù)后隨訪時(shí)間短，不同穿刺方式下骨水泥注入量有無(wú)差別，骨水泥分布形態(tài)對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后、椎體后凸畸形、鄰椎再骨折的影響等仍需更大樣本及更長(zhǎng)時(shí)間隨訪來(lái)進(jìn)一步研究。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。