周加倩， 張韶珍， 張 瑛*

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院麻醉科，上海 200011 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院輔助生殖科，上海 200011

宮腔鏡檢查是近年來國內(nèi)常見的門診微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短等特點，但術(shù)中進行擴張宮頸等操作時仍會引起不同程度的疼痛[1]。目前臨床上常用的丙泊酚、瑞芬太尼等短效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物因起效快、作用時間短、可控性強、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果顯著，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于宮腔鏡檢查中，但這類藥物對呼吸-循環(huán)抑制作用明顯，麻醉風險較大[2-4]。

地佐辛是一種可以激活κ型及μ型阿片受體的新型麻醉鎮(zhèn)痛藥，具有較好的鎮(zhèn)痛效果，且對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)影響較小，同時鎮(zhèn)靜效果不強，從而有利于患者術(shù)后麻醉恢復(fù)[5-7]，目前已成為國內(nèi)門診鎮(zhèn)痛藥物的重要選擇。本研究通過比較不同劑量地佐辛聯(lián)合利多卡因應(yīng)用于門診宮腔鏡檢查的效果，以尋求更安全、有效的門診宮腔鏡檢查鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月至2020年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院輔助生殖科門診行宮腔鏡檢查患者的臨床資料。根據(jù)納入及排除標準，共入選888例患者。患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡23～41歲。納入標準：無高血壓、心臟病、癲癇、凝血功能障礙、肝腎功能異常，無慢性疼痛史，無鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥等長期使用史，無酒精濫飲史，無藥物過敏史等。排除標準：危重癥患者，有溝通障礙者，有精神疾病者，合并嚴重的心、腎、肺等臟器疾病者，重要器官功能不全者，宮腔鏡檢查術(shù)中難以忍受改為丙泊酚靜脈麻醉者。

將患者分為低劑量地佐辛組(L組，n=424例)、高劑量地佐辛組(H組，n=464)，根據(jù)患者的臨床特征進行傾向性配比，共篩選出816例，每組408例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(SH9H-2019-T331-2)，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者進手術(shù)室后開放靜脈通道，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧(2 L/min)。L組、H組術(shù)前5 min分別給予地佐辛(批號：19092931；揚子江藥業(yè)集團有限公司)0.02、0.04 mg/kg單次緩慢靜脈注射，并由輔助生殖科醫(yī)師以2%利多卡因5 mL(批號：F1905291-1；山東華魯制藥有限公司)行宮頸旁局部阻滯麻醉。術(shù)中各組患者均保持清醒狀態(tài)。

1.3 觀察指標 記錄患者術(shù)前術(shù)中心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及氧飽和度(SpO2)。記錄術(shù)中視覺模擬評分(VAS)、體動發(fā)生率、Ramsay鎮(zhèn)靜評分。VAS評分總分0～10分：0分代表無疼痛；10分代表最大程度的疼痛。Ramsay評分1～6分：1分為煩躁不安；6分為深睡、對呼叫無反應(yīng)。監(jiān)測術(shù)后2 h內(nèi)惡心嘔吐(PONV)等情況。術(shù)中時間點選擇宮腔鏡進入宮頸內(nèi)口時。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者配比前后基線資料比較 結(jié)果(表1)顯示：傾向配比前后，兩組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間、ASA分級差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 配比后兩組循環(huán)指標比較 結(jié)果(表2)顯示：兩組患者術(shù)前、術(shù)中HR、SBP、DBP、SpO2在組內(nèi)及組間用藥前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 配比后兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及術(shù)后PONV比較 結(jié)果(表3)顯示：H組患者術(shù)中VAS、體動發(fā)生率以及Ramsay鎮(zhèn)靜評分均優(yōu)于L組(P<0.01)；兩組患者術(shù)后PONV發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 兩組患者術(shù)中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及術(shù)后PONV比較 n=408

3 討 論

本研究中兩組手術(shù)時間均約5 min，操作時間較短、創(chuàng)傷也較小，但患者仍存在圍術(shù)期疼痛，主要因素包括擴張牽拉宮頸、膨脹宮體和宮內(nèi)操作等。患者可能因疼痛出現(xiàn)反射性迷走神經(jīng)亢進，發(fā)生低血壓、心率減慢、PONV等臨床癥狀；也可由于疼痛而出現(xiàn)明顯體動，增加手術(shù)難度，增加子宮出血、穿孔等并發(fā)癥風險[8-9]。本研究選擇宮腔鏡進入宮頸內(nèi)口時作為術(shù)中監(jiān)測心率、血壓、SpO2、VAS等指標的時間點，此時疼痛刺激較為劇烈。

法國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(CNGOF)建議將宮腔鏡檢查作為 C級手術(shù)，首先選擇局部麻醉和單純鎮(zhèn)靜[10]。因此，本研究選擇靜脈給予地佐辛聯(lián)合利多卡因局部麻醉，作為門診清醒患者宮腔鏡檢查的麻醉方式。地佐辛作為苯并嗎啡烷衍生物，屬于阿片受體激動拮抗劑，主要激動κ受體(分布于大腦、腦干和脊髓)，可產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果比嗎啡、可待因和噴他佐辛更強，兼具輕度的鎮(zhèn)靜作用；地佐辛能部分激動μ受體，但不產(chǎn)生典型的受體依賴，引起患者胃腸道不良反應(yīng)少、呼吸抑制輕，不易導(dǎo)致藥物依賴，安全性和可耐受性高，鎮(zhèn)痛時間持久；而且，地佐辛對δ受體幾乎無活性，故患者應(yīng)用后很少出現(xiàn)煩躁、焦慮感[11-13]。此外，地佐辛引起的PONV、頭暈嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率均低于芬太尼[8]。

本研究中，L組和H組VAS評分分別約為5.1和3.8分，與李長喜等[14]的研究結(jié)果相似；H組術(shù)中體動發(fā)生率等低于L組(P<0.001)，說明高劑量地佐辛鎮(zhèn)痛效果更佳，提高了患者在宮腔鏡檢查中的耐受度。兩組均有超過90%的患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分為2分，術(shù)中均保持清醒狀態(tài)，即使部分患者出現(xiàn)輕微體動，仍可以配合完成宮腔鏡檢查；較少患者出現(xiàn)煩躁，鎮(zhèn)靜評分為1，但均未出現(xiàn)嗜睡、昏迷等情況。而且H組鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于L組(P<0.01)，能更有效緩解患者的恐懼、焦慮。此外，姬樂婷等[15]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后應(yīng)用地佐辛鎮(zhèn)痛也可起到較好的鎮(zhèn)靜作用。

本研究中，兩組患者HR、血壓、SpO2在術(shù)前和術(shù)中差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與地佐辛對循環(huán)和呼吸影響較小有關(guān)[6,16]。有研究[17]顯示，只有當?shù)刈粜羷┝窟_到30 mg/70 kg時，才可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸抑制，但可被納洛酮完全、迅速逆轉(zhuǎn)。此外，由于門診患者術(shù)后監(jiān)測時間約2 h，因此本研究僅分析術(shù)后2 h內(nèi)PONV發(fā)生率。兩組PONV發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且PONV均較輕，未發(fā)生反流誤吸。這是由于地佐辛可促進胃腸平滑肌松弛，進而可減少甚至避免PONV[18]。

綜上所述，0.04 mg/kg地佐辛聯(lián)合利多卡因局部麻醉對于在門診接受宮腔鏡檢查的清醒患者有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，同時不良反應(yīng)少，能安全有效地應(yīng)用于門診宮腔鏡檢查。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。