夏振國， 姚嵐清， 左成鍇， 陳 鐘

南通大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科，南通 226001

肝硬化引起的門脈高壓癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥主要有食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophageal and gastric varices bleeding, EGVB)和脾功能亢進(jìn)。盡管EGVB的非手術(shù)治療已獲得長足發(fā)展，但其術(shù)后6周死亡率仍達(dá)20%[1-2]，而非手術(shù)治療后，較高的再出血率及脾功能亢進(jìn)癥狀均嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，手術(shù)干預(yù)目前仍是治療門靜脈高壓癥患者EGVB和脾功能亢進(jìn)首選方法。斷流術(shù)是國內(nèi)目前治療EGVB最主要的手術(shù)方式[3]，但各種術(shù)式的優(yōu)劣勢仍存在爭議[4-5]?，F(xiàn)回顧性分析南通大學(xué)附屬醫(yī)院2005年9月1日至2019年12月1日診治的門脈高壓癥EGVB患者的臨床資料，比較改良Sugiura術(shù)及選擇性斷流術(shù)對該類患者的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2005年9月1日至2019年12月1日在南通大學(xué)附屬醫(yī)院接受手術(shù)的215例門脈高壓癥EGVB患者的臨床資料，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)入選改良Sugiura術(shù)組(改良組)45例、選擇性斷流術(shù)(選擇組)65例(圖1)。其中，男性71例、女性39例，平均(55.11±9.32)歲。Child分級：A級74例，B級36例。食管靜脈曲張程度根據(jù)2016年發(fā)布的《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》判斷：中度62例，重度48例。出血情況：術(shù)前半年內(nèi)出血1～ 4次，至1 000 mL以上出血(黑便)。肝硬化原因：91例有慢性乙型肝炎病史, 余依次為血吸蟲性、丙肝、酒精性及不明原因等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)入院診斷為肝硬化、門脈高壓癥、脾腫大且伴有脾功能亢進(jìn)；(2)既往有上消化道出血病史，且通過內(nèi)鏡證實，有中、重度食管胃底靜脈曲張； (3)簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)急診手術(shù)；(2)伴有嚴(yán)重影響生存時間的心、肺、腎等臟器功能不全、惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病等；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)評估Ⅲ級及以上；(4)術(shù)前Child分級為C級；(5)臨床資料不全。

圖 1 研究人群納入、排除流程圖

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 選擇性斷流術(shù) 全麻下經(jīng)左側(cè)腹直肌切口進(jìn)腹，暴露脾臟后切除(圖2A)，從胃體中部開始向上，緊貼胃、食管壁切斷和結(jié)扎胃大、小彎側(cè)、賁門周圍及食管下段6～8 cm所有進(jìn)入胃壁和食管壁的血管(圖2B)。注意保留冠狀靜脈主干，僅切斷、結(jié)扎其進(jìn)入胃及食管的分支；保留食管旁靜脈(圖2C)。保留已形成側(cè)支循環(huán)的腹壁、腹膜后靜脈?？p合胃大、小彎側(cè)前后壁漿膜，使其漿膜化，左膈下放置引流管。

1.3.2 改良Sugiura術(shù) 進(jìn)腹、切脾及斷流均同選擇性斷流術(shù)。游離食管過程中,切斷迷走神經(jīng)干。在距賁門約8 cm 處切開胃體前壁，胃體前壁置入吻合器(圖2D)，在賁門上方 4～5 cm 處用7號絲線將食管壁捆扎在吻合器主體與砧體之間，旋緊后擊發(fā)吻合器，切除一小段食管壁并同時吻合。常規(guī)放置營養(yǎng)管于吻合口下至空腸10 cm處，用閉合器關(guān)閉胃壁切口(圖2E)。左膈下放置引流管，關(guān)腹。

圖 2 選擇性斷流術(shù)及改良Sugiura手術(shù)過程

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后給予止血、抗感染、及時輸血及補充白蛋白。監(jiān)測患者術(shù)后血常規(guī)及肝功能，當(dāng)已無外科出血風(fēng)險且血小板超過正常上限時，及時使用低分子肝素鈣5 000 U/d皮下注射和阿司匹林口服抗凝至血小板基本恢復(fù)正常。

1.5 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后Clavien-Dindo分級等；(2)近、遠(yuǎn)期生存情況：術(shù)后近期(3個月內(nèi))死亡率、累計1、3、5年生存率；(3)食管胃底靜脈曲張緩解率：術(shù)后3～6個月、1年及至隨訪截止日(2019年12月1日)；(4)累計再出血率：1、3、5年及至隨訪截止日；(5)術(shù)前及術(shù)后門靜脈系統(tǒng)重建情況：CT觀察門靜脈直徑、食管胃底靜脈曲張緩解情況以及門靜脈血栓形成情況。

2 結(jié) 果

2.1 基線情況 結(jié)果(表1)顯示：兩組患者性別、年齡、術(shù)前ASA分級、食管胃底靜脈曲張程度、術(shù)前出血情況、Child分級及血常規(guī)等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 圍術(shù)期情況及術(shù)后近期預(yù)后 結(jié)果(表2)顯示：兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。改良組無吻合口瘺、吻合口出血的發(fā)生，術(shù)后7例患者短期內(nèi)進(jìn)食時有哽咽感。其中5例于術(shù)后1個月內(nèi)自行緩解；另2例哽咽癥狀持續(xù)達(dá)2個月，經(jīng)多次胃鏡球囊擴(kuò)張后緩解，隨訪期內(nèi)未再反復(fù)。

改良組術(shù)后近期發(fā)生再出血1例(2.22%)；死亡1例(2.22%)，死亡原因為腹腔感染合并多器官功能衰竭。選擇組術(shù)后近期發(fā)生再出血2例(3.08%)；死亡1例(1.54%)，死亡原因為腹腔廣泛滲血致彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)。兩組術(shù)后近期再出血率與死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 隨訪及生存分析 改良組隨訪41例(91.11%)，隨訪時間6個月～10年，平均隨訪(4.33±2.94)年 ，累計1、3、5年生存率分別為97.14%、84.62%、78.26%；死亡原因：肝功能衰竭2例，原發(fā)性肝癌1例，直腸癌1例，術(shù)后抑郁癥1例和腹腔感染合并多器官功能衰竭1例。選擇組隨訪56例(86.15%)，隨訪5個月～13年，平均隨訪(4.43±3.33)年，累計1、3、5年生存率分別為98.00%、89.19%、71.43%；死亡原因：肝功能衰竭3例，原發(fā)性肝癌2例，上消化道再出血2例，肺部感染致肺功能衰竭1例和腹腔廣泛滲血致DIC 1例。

兩組患者共完成隨訪97例，失訪13例(11.82%)。失訪原因：11例(84.62%)拒絕隨訪，2例(15.38%)無法聯(lián)系。結(jié)果(圖3)顯示：兩組術(shù)后總生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥 改良組術(shù)后3～6個月、1年及至隨訪截止日食管胃底靜脈曲張緩解率為92.68%、87.80%、82.93%，累計1、3、5年再出血率分別為2.78%、12.00%、18.18%；選擇組術(shù)后3～6個月、1年及至隨訪截止日食管胃底靜脈曲張緩解率為92.86%、87.50%、64.29%，累計1、3、5年再出血率分別為3.85%、21.95%、43.75%。圖4、圖5顯示兩組患者術(shù)前及術(shù)后3～6個月胃鏡及門靜脈系統(tǒng)重建結(jié)果。

圖 3 Kaplan-Meier生存分析

圖 4 手術(shù)前后胃鏡所見

圖 5 手術(shù)前后門靜脈系統(tǒng)影像結(jié)果

結(jié)果(表3)顯示：兩組術(shù)后遠(yuǎn)期(至隨訪截止日)累計食管胃底靜脈曲張緩解率及再出血率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后遠(yuǎn)期門靜脈血栓、吻合口狹窄等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。食管胃底靜脈曲張緩解與否、再出血與否及門靜脈直徑失訪10%～15%以多重填補法填補后，兩組累計食管胃底靜脈曲張緩解率及再出血率差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表 3 兩組術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪資料

3 討 論

以普萘洛爾為代表的藥物治療、內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎與硬化劑注射治療以及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)等多種治療方法對門脈高壓癥EGVB的患者療效確切，且有低侵襲性[6-7]，但遠(yuǎn)期療效均不理想，內(nèi)鏡下治療后反復(fù)出血風(fēng)險達(dá)60%[8]。而且，門脈高壓導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)，其引起的嚴(yán)重血小板減少可顯著增加自發(fā)性出血風(fēng)險[9]。外科手術(shù)治療能針對性減少門脈高壓癥EGVB患者的再出血，預(yù)防和治療食管胃底靜脈曲張，消除腹水，減少其他相關(guān)并發(fā)癥，并提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[10-11]。

3.1 兩種術(shù)式的療效 門脈高壓癥與肝硬化同時發(fā)展，且常伴隨全身血流動力學(xué)紊亂。本研究中的兩種術(shù)式均有助于糾正全身血流動力學(xué)的紊亂。選擇性斷流術(shù)通過保留胃冠狀靜脈和食管旁靜脈，維持人體的自發(fā)性分流，達(dá)到既斷流又分流的目的；而改良Sugiura術(shù)在傳統(tǒng)Sugiura術(shù)的基礎(chǔ)上，省略經(jīng)胸斷流步驟，僅經(jīng)腹用管狀吻合器行食管下段橫斷吻合，并保留食管旁靜脈的完整性，既能徹底斷流又能維持自發(fā)性分流。兩組患者術(shù)后，門脈高壓癥均得到有效緩解，EGVB再發(fā)生減少，且并發(fā)癥發(fā)生率低、程度輕。

本研究中，改良Sugiura術(shù)患者的術(shù)后遠(yuǎn)期累計出血率及食管胃底靜脈曲張緩解率均優(yōu)于選擇性斷流術(shù)。斷流術(shù)術(shù)后的遠(yuǎn)期效果依賴于斷流的徹底性及防止血管再生。(1)食管下段的靜脈解剖結(jié)構(gòu)分為3層，分別為食管旁靜脈、黏膜下靜脈及淺層靜脈。在門脈高壓狀態(tài)下，黏膜下的表皮內(nèi)血管迂曲、隆起，血流增加，成為門脈高壓患者的主要血管破裂出血點。而改良Sugiura術(shù)與選擇性斷流術(shù)主要區(qū)別在于前者會橫斷食管，即把黏膜下靜脈、淺層靜脈進(jìn)行徹底斷流；而且，在吻合處形成的瘢痕組織既能防止食管-胃底間側(cè)支循環(huán)的重建，又能延緩新生血管的形成，降低了遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)出血率。(2)選擇組患者術(shù)前均有出血史，且重度食管靜脈曲張率達(dá)到46.15%(30/65)，而改良Sugiura組為40.00%(18/45)，提示術(shù)前重度的食管胃底靜脈曲張可能是術(shù)后食管胃底靜脈曲張合并再出血的高危因素之一。(3)肝硬化患者因肝臟合成凝血因子減少導(dǎo)致凝血酶原時間延長，且多伴有血小板減少，因此不易發(fā)生深靜脈血栓。但有研究證實，肝硬化狀態(tài)并不是門靜脈血栓的保護(hù)性因素[12]。而且脾切除術(shù)后門靜脈血栓發(fā)生率達(dá)33.3%[13]，一旦血栓累及胃冠狀靜脈及食管旁靜脈，將失去斷流術(shù)自發(fā)性分流的意義。本研究隨訪中發(fā)現(xiàn)約23.64%(26/110)的患者術(shù)后發(fā)生了門靜脈血栓。蔣春暉[14]等隨訪選擇性斷流術(shù)后6～12個月患者CT血管成像發(fā)現(xiàn)，食管旁靜脈均基本閉塞，自發(fā)性分流消失，且食管胃底靜脈斷流的不徹底性增加了再出血的可能性。食管胃底靜脈斷流不徹底可能是本研究中選擇組術(shù)后遠(yuǎn)期再出血率較高的原因。

此外，本研究中兩組患者術(shù)后生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與兩組術(shù)后死亡原因中肝功能衰竭及肝癌占比較高，而這兩種病因與食管胃底靜脈曲張及再出血關(guān)系不密切有關(guān)，但也說明改良Sugiura術(shù)較選擇性斷流術(shù)未帶來更好的生存獲益。

3.2 操作要點 (1)為提高斷流徹底性，術(shù)中應(yīng)常規(guī)離斷迷走神經(jīng)干，以暴露食管裂孔周圍的高位穿支靜脈。(2)可不常規(guī)行幽門成形術(shù)，因幽門成形術(shù)會引起膽汁反流，反而加重肝硬化患者門脈高壓性胃病的發(fā)生[15]。本組患者中28例未行幽門成形術(shù)，但術(shù)后均未見明顯的胃排空障礙。(3)術(shù)中應(yīng)個體化選擇大小合適的吻合器，防止撕裂薄弱的食管壁而致術(shù)后發(fā)生黏膜滲血。(4)術(shù)中常規(guī)放置營養(yǎng)管不僅能盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，且能防止術(shù)后吻合口狹窄導(dǎo)致的進(jìn)食困難，給予及時的營養(yǎng)支持治療。

綜上所述，與選擇性斷流術(shù)相比，改良Sugiura術(shù)延長了手術(shù)時間、增加了術(shù)中出血量，但未導(dǎo)致更多的術(shù)后并發(fā)癥及更高的死亡率，且術(shù)后遠(yuǎn)期緩解食管胃底靜脈曲張及防止再出血的效果較好，能更好地改善門脈高壓癥EGVB患者的生存質(zhì)量。因此，對于門脈高壓癥合并嚴(yán)重食管胃底靜脈曲張且有食管胃底靜脈出血史的患者，改良Sugiura術(shù)是一種更有效且遠(yuǎn)期獲益更明顯的手術(shù)方式。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。