齊向陽 林錦秀 尹德超 王鯤鵬 馬連芹 陳金嬌

脛骨平臺外側(cè)骨折是脛骨平臺骨折中常見骨折類型，其中 50.4% 累及外側(cè)平臺的后外側(cè)[1]。根據(jù)脛骨平臺骨折三柱骨折分型[2]，脛骨平臺外側(cè)骨折包括外側(cè)柱骨折和后柱骨折。而后外側(cè)柱骨折是脛骨平臺外側(cè)骨折的一種特殊類型[3]。通常是因患者膝關(guān)節(jié)屈曲或半屈曲時，受到軸向和外翻的暴力后，股骨外側(cè)髁撞擊外側(cè)平臺后方 1 / 3 造成的[4]。對于下肢主要負重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，建議對移位骨折進行手術(shù)治療，以恢復(fù)關(guān)節(jié)力線、穩(wěn)定性并允許術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)運動，以保證最佳預(yù)后[5]。大多數(shù)累及脛骨后外側(cè)平臺骨折并不難治療，但脛骨平臺后外側(cè)在局部解剖上具有特殊性及復(fù)雜性，其中 61.7% 被腓骨頭阻塞，毗鄰髂血管、血管、腓總神經(jīng)[6]。因而后外側(cè)骨折顯露和固定是手術(shù)難點，非常具有挑戰(zhàn)性[7]。雖然多種手術(shù)入路的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)已被用于臨床。如前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路[8-10]及腓骨頭截骨入路[7,11-13]。但脛骨后外側(cè)平臺骨折最佳手術(shù)入路及方式目前還未達成共識。回顧分析 2018 年 10 月至 2020 年 5 月，我院收治的 46 例累及脛骨后外側(cè)平臺骨折患者的臨床資料，探討前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路與腓骨頭截骨入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折患者的臨床效果差異。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 年齡 > 18 歲；(2) X 線及 CT 證實為新鮮脛骨后外側(cè)平臺骨折，Schatzker 分型：Ⅱ 型、Ⅲ 型及 Ⅴ 型。Ⅱ 型表現(xiàn)為外髁后側(cè)部分塌陷，后外側(cè)緣劈裂；Ⅲ 型表現(xiàn)為脛骨平臺后外側(cè)塌陷，未累及周圍皮質(zhì)骨；Ⅴ 型表現(xiàn)為雙髁骨折，外髁骨折位于平臺后外側(cè)；(3) 損傷前膝關(guān)節(jié)活動正常；(4) 需行手術(shù)治療者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 術(shù)前合并血管神經(jīng)損傷、骨筋膜隔室綜合征；(2) 多發(fā)傷、開放性骨折或病理性骨折；(3) 患側(cè)膝關(guān)節(jié)具有陳舊性骨折或先天畸形；(4) 膝關(guān)節(jié)活動性感染；(5) 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 (ASA) 評分 > 3 分。

二、一般資料

本組共納入 46 例，其中 25 例采用聯(lián)合入路 (聯(lián)合入路組)，21 例采用腓骨頭截骨入路 (腓骨頭截骨組)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P> 0.05) (表 1)。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups

三、手術(shù)治療

1. 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者術(shù)前均行 X 線、CT 檢查，分析骨折類型、骨折塊位置、粉碎性移位、關(guān)節(jié)面塌陷程度及軟組織損傷情況，制訂手術(shù)方案。給予低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，待水腫和皮膚狀況好轉(zhuǎn)時，手術(shù)治療。

2. 手術(shù)入路：手術(shù)入路方案分為兩種：聯(lián)合入路及腓骨頭截骨入路。實施全身麻醉，根據(jù)患者情況選擇俯臥位或側(cè)臥位。使用止血帶，以便減少出血量及保持術(shù)野清晰度。常規(guī)消毒、鋪巾。(1) 聯(lián)合入路：前外側(cè)入路：切口起自腓骨小頭以上 5 cm 處，向前下方經(jīng) Gerdy 結(jié)節(jié)后緣弧向遠端。于腓骨小頭前緣縱行切開髂脛束，向前后牽開，切開膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊、外側(cè)半月板冠狀韌帶，向上牽開半月板，向后牽開外側(cè)副韌帶，屈曲、內(nèi)翻、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)，顯露脛骨平臺外側(cè)關(guān)節(jié)面，通過骨折間隙撬撥復(fù)位關(guān)節(jié)面并植骨，用克氏針臨時固定。后內(nèi)側(cè)入路：切口做倒 L 形，起始段為窩橫紋外側(cè)，沿橫紋走向，在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向下，分開半膜肌肌腱、半腱肌，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向外牽拉，顯露肌、比目魚肌，剝離后向外牽拉，之后暴露后柱內(nèi)側(cè)柱，若顯露困難，可先切斷肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，操作結(jié)束后，需進行縫合。將塌陷脛骨平臺后外側(cè)關(guān)節(jié)面從后側(cè)撬起，克氏針臨時固定。經(jīng)直視及術(shù)中透視確認關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，后外側(cè)采用 T 形鎖定接骨板，前外側(cè)使用鎖定接骨板支撐固定。再次 C 型臂機透視觀察，滿意后止血，留置引流，逐層縫合，包扎后安返病房。(2) 腓骨頭截骨入路：皮膚切口從股二頭肌肌腱內(nèi)側(cè)開始，延伸脛骨前外側(cè)，穿過腓骨頭，距離遠端約 6～9 cm，顯露股二頭肌后緣腓總神經(jīng)，完全松開腓總神經(jīng)，并適當(dāng)使用橡膠條進行保護 (圖 1a)。將脛前筋膜移開，沿脛骨前外側(cè)切斷脛前肌，剝離骨膜，顯露脛骨平臺外側(cè)和后外側(cè)。在腓骨頭下 1 cm 處自近向遠、自外向內(nèi)斜行截骨 (圖 1b)。切開關(guān)節(jié)囊，牽開半月板，清除血腫，顯露脛骨平臺后外側(cè)平臺骨折端 (圖 1c)，利用小骨窗、骨折間隙撬撥復(fù)位塌陷骨折面，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，自體髂骨充分植骨 (圖 1d)。經(jīng)直視及術(shù)中透視確認關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，后外側(cè)采用 T 形鎖定接骨板，前外側(cè)使用鎖定接骨板支撐固定 (圖 1e)。用克氏針張力帶或長皮質(zhì)螺釘固定腓骨頸 (圖 1f)，通過從腓骨頭向脛骨近端螺釘空心釘固定脛腓關(guān)節(jié)，再次 C 型臂機透視觀察，滿意后止血，留置引流，逐層縫合，包扎后安返病房。

3. 術(shù)后管理：兩組術(shù)后給予長腿支具外固定制動，術(shù)后 1 天即可進行足趾、踝關(guān)節(jié)被動屈伸鍛煉，術(shù)后第 2 天鼓勵患者進行膝關(guān)節(jié)主動活動，從 0° 伸展、30° 屈曲開始，根據(jù)患者的耐受性增加活動范圍。術(shù)后 6 周內(nèi)避免負重。根據(jù) X 線骨折愈合證據(jù)，負重拐杖行走，并逐漸進行負重訓(xùn)練。所有出院患者前 3 個月每月隨訪。

四、資料收集及效果評估

收集兩組患者術(shù)前臨床資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù) (body mass index，BMI)、性別、患膝位置、損傷機制、Schatzker 分型、合并半月板損傷、入院至手術(shù)時間；術(shù)中臨床資料，包括手術(shù)時間、失血量、植骨。術(shù)后臨床資料：隨訪時間、住院時間、X 線骨性愈合時間、完全負重時間；影像學(xué)參數(shù)：術(shù)后 1 天及術(shù)后 12 個月時，在 X 線片上測量兩組患者內(nèi)翻角 (tilt angle of the tibial plateau，TPA)、后坡角 (posterior slope angle，PSA)；膝關(guān)節(jié)功能參數(shù)：術(shù)后 12 個月時，測量活動度 (range of motion，ROM)、 美國特種外科醫(yī)院 (Hospital for Special Surgery， HSS) 評分。HSS 評分包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度、肌力、膝關(guān)節(jié)屈曲畸形及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定六個方面，滿分 100，分數(shù)越高表明膝關(guān)節(jié)功能滿意。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以“率” (%) 表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者術(shù)中及術(shù)后隨訪資料結(jié)果比較

所有患者均獲得滿意隨訪，隨訪時間 12～16 個 月，平均 (14.65±2.01) 個月。隨訪末期，所有患者骨折端均達到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)，未發(fā)生斷釘斷板等內(nèi)固定失敗情況。其中，聯(lián)合入路組淺表皮膚感染 1 例，給予常規(guī)換藥后恢復(fù)。腓骨頭截骨組中術(shù)后出現(xiàn) 1 例小腿遠端外側(cè)、足背局部感覺減退等腓總神經(jīng)損傷癥狀患者，予以周圍神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療 2 周后恢復(fù)。

兩組患者術(shù)中資料、術(shù)后資料及膝關(guān)節(jié)功能參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P> 0.05)。根據(jù) Wicky 等[14]對復(fù)位不良定義：TPA ≥ 95°，PSA ≥ 15°。表明兩組患者術(shù)后復(fù)位效果均較滿意。但聯(lián)合入路組患者的 TPA 及 PSA 高于腓骨頭截骨組患者 (P< 0.05) (表 2)。典型病例見圖 2、3。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后隨訪資料結(jié)果比較 (±s)Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative follow-up data between the two groups ( ± s)

項目 聯(lián)合入路組 (n = 25) 腓骨頭截骨組 (n = 21) t / χ2 值 P 值手術(shù)時間 (min) 116.35±17.87 122.65±20.24 1.121 0.268失血量 (ml) 104.65±22.64 117.65±26.64 1.792 0.081植骨 2 3 0.465 0.495隨訪時間 (周) 14.25± 1.36 15.13± 1.76 1.912 0.062住院時間 (天) 12.65± 2.64 13.44± 2.65 1.009 0.318 X 線骨性愈合時間 (周) 13.66± 1.29 14.19± 1.32 1.373 0.177完全負重時間 (周) 16.29± 2.44 17.13± 2.68 1.112 0.272 TPA (°) 術(shù)后 1 天 88.11± 3.65 85.65± 3.13 2.428 0.019 術(shù)后 12 個月 89.11.± 3.82 86.78± 3.54 2.134 0.039 PSA (°) 術(shù)后 1 天 8.86± 2.25 8.96± 2.41 0.145 0.885 術(shù)后 12 個月 9.45± 2.01 8.14± 1.92 2.247 0.030 ROM (°) 伸展 2.29± 1.13 2.15± 1.22 0.404 0.688 屈曲 124.61± 8.24 121.36± 7.62 1.379 0.175 HSS 評分 91.32± 2.64 90.33± 2.41 1.318 0.194

討 論

盡管骨科醫(yī)師對累及脛骨平臺后外側(cè)骨折治療策略存在爭議，但基本上一致認為，當(dāng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和嚴重移位、塌陷時應(yīng)首選手術(shù)治療。脛骨平臺后外側(cè)骨折是指骨折累及脛骨外髁的后半部分，表現(xiàn)為劈裂、塌陷?？蓡伟l(fā)，也可以同時合并脛骨內(nèi)髁或者干骺端骨折。這種類型骨折在膝關(guān)節(jié) X 線正側(cè)位片上很難被發(fā)現(xiàn)，特別是單純壓縮骨折，容易出現(xiàn)漏診，CT 二維平掃 + 三維重建是診斷這種類型骨折方法。文獻報道累及脛骨平臺后外側(cè)骨折發(fā)生率為 14.8%～44.2%[15-16]。在選擇手術(shù)入路時，需要考慮術(shù)中暴露范圍、對重要組織結(jié)構(gòu)的保護及術(shù)后瘢痕對膝關(guān)節(jié)功能影響，以免引起不可逆損傷[17]。

累及脛骨平臺后外側(cè)骨折手術(shù)入路方面，可采用后側(cè)入路、后外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路、前外側(cè)入路及腓骨頭截骨入路[18]。Luo 等[2]描述基于“三柱固定”理論和“浮動位置”的 CT 掃描及重建結(jié)果，采用前外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療累及脛骨平臺后外側(cè)骨折患者。同樣，國內(nèi)張海龍等[8]也證實此方法的可靠性。這與本研究結(jié)果一致。術(shù)后 1 年隨訪中膝關(guān)節(jié)影像學(xué)參數(shù)及功能恢復(fù)較好。后內(nèi)側(cè)入路主要用于復(fù)雜三柱骨折[19]或者整個后柱骨折[20]。其雙切口入路設(shè)計意義在于通過前外側(cè)入路治療脛骨平臺外側(cè)骨折，通過后內(nèi)側(cè)倒 L 形入路處理脛骨平臺后外側(cè)骨折。前外側(cè)入路顯露脛骨后外側(cè)平臺骨折時。因腓骨頭和腓總神經(jīng)的阻擋而使暴露和操作較困難，無法顯露后外側(cè)。此外，后外側(cè)入路可以直接顯露后外側(cè)，而在術(shù)中操作過程中發(fā)現(xiàn)該入路對后外側(cè)平臺暴露非常有限，只能觀察到后外側(cè)平臺和后壁邊緣區(qū)域，關(guān)節(jié)面是否能得到解剖復(fù)位無法直視確定且手術(shù)空間狹窄，對于復(fù)雜的粉碎性骨折難以復(fù)位?；趯?25 例的前外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療后的經(jīng)驗，認為前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路更適合以下情況：(1) 骨折涉及前外側(cè)柱、后外側(cè)柱，需要使用后支撐板固定；(2) 后外側(cè)平臺面塌陷 < 12 mm，骨折粉碎程度輕，斷端分離不明顯，前外側(cè)入路可實現(xiàn)滿意的骨折解剖復(fù)位；(3) 劈裂骨折不涉及脛腓骨聯(lián)合區(qū)域。

本研究認為腓骨頭截骨入路治療累及脛骨平臺后外側(cè)骨折有一定優(yōu)勢。該切口經(jīng)腓骨頭、腓骨向遠近側(cè)延伸，術(shù)中顯露、骨折端復(fù)位及固定完全得到滿足且對于 Ⅴ 型脛骨平臺骨折患者，術(shù)中不需要更換體位[11]。

腓骨頭截骨入路皮膚切口周圍無重要血管、神經(jīng)組織。膝關(guān)節(jié)的外側(cè)軟組織薄弱。顯露容易，提供關(guān)節(jié)表面的可視化，以確保準(zhǔn)確解剖復(fù)位，從而減少創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎風(fēng)險[11]。雖然腓總神經(jīng)在腓骨頭下方自后向前繞過，但是在術(shù)中可以提前分離并保護起來。術(shù)中采用斜行腓骨頭截骨，增加腓骨頭固定時接觸面積，利于骨性愈合。在術(shù)中只需要向近端牽拉，就能充分顯露脛骨平臺關(guān)節(jié)及后外側(cè)部分。對于切除腓骨頭安全性問題，事實上，在骨巨細胞瘤中常常采用自體腓骨頭重建骨缺損，術(shù)后隨訪供區(qū)功能無障礙[21]。在術(shù)后 1 年隨訪中，觀察到患者的膝關(guān)節(jié)影像學(xué)參數(shù)及功能恢復(fù)較滿意。與前外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路相比，TPA 及 PSA 保持更好，而在其它方面的臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。前外側(cè)入路固定時對后側(cè)骨塊把持力欠缺，無法抗衡剪切力，易出現(xiàn)平臺高度丟失、骨塊分離移位等情況[22]。腓骨頭截骨入路患者的 TPA 及 PSA 數(shù)據(jù)表明，該入路有利于術(shù)中骨折端復(fù)位并在術(shù)后提供一定骨塊把持力。筆者認為腓骨頭截骨入路更適合以下情況：(1) 凹陷性骨折合并劈裂性骨折； (2) 后外側(cè)關(guān)節(jié)面損傷伴有骨分離移位，塌陷深度 > 12 mm，對術(shù)野及清晰度要求較高；(3) 需要更穩(wěn)定的關(guān)節(jié)面支撐及骨塊把持力。

大多數(shù)骨科醫(yī)師避免使用腓骨截骨入路，因為該入路可能導(dǎo)致腓總神經(jīng)的醫(yī)源性損傷或者腓骨骨不連。但實際上，在幾項研究中均未觀察到上述并發(fā)癥[7,23]。在本研究中，腓骨頭截骨組中術(shù)后出現(xiàn) 1 例腓總神經(jīng)損傷癥狀患者，予以周圍神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療 2 周后恢復(fù)。猜測可能術(shù)中牽拉時間過長或用力導(dǎo)致腓總神經(jīng)短暫麻痹?；趯﹄韫墙毓侨肼返慕?jīng)驗，在并發(fā)癥方面建議：(1) 術(shù)中仔細解剖腓總神經(jīng)給予嚴格保護，仔細縫合脛腓骨前后韌帶和關(guān)節(jié)囊；(2) 脛腓骨關(guān)節(jié)固定可增加脛腓骨關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；(3) 減少截骨后骨端對腓總神經(jīng)刺激。但是腓骨截骨入路治療患者在后期內(nèi)固定取出時比較困難。此外，本研究患者例數(shù)偏少。隨訪時間較短，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率尚需要長期隨訪觀察。

綜上所述，腓骨頭截骨入路與前外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路治療累及脛骨平臺后外側(cè)骨折患者效果相當(dāng)，安全性較高，利于促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但腓骨頭截骨入路的影像學(xué)參數(shù)恢復(fù)較好。