呂鵬飛 裴征 劉家?guī)?張清華

脛骨遠端關節(jié)外骨折的一般定義是距離脛骨遠端穹窿部 4～12 cm 的骨折[1]，脛骨遠端骨折約占成年人長骨骨折的 7%[2]，由于該位置周圍軟組織覆蓋薄弱，并且血液供應較差，其治療存在一定困難[3]，同時，手術方式的選擇也存在著爭議，鋼板和交鎖髓內(nèi)針均為有效的治療方法，而兩種方式又各有優(yōu)點和缺點[4]，本研究擬通過回顧性分析內(nèi)側微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板 (minimally invasive percutaneous plate osteosythesis，MIPPO) 治療、交鎖髓內(nèi)針 (interlocking intramedullary nails，IMN) 治療的患者手術時間、骨折愈合時間、Olerud-Molander 踝關節(jié)功能評分評價兩種方法治療脛骨遠端關節(jié)外骨折的療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：(1) 2008 年 11 月至 2018 年 11 月，在我科進行 MIPPO 和 IMN 手術治療的脛骨遠端關節(jié)外骨折患者 (AO-OTA 分型為 42-A，42-B，42-C 以及 43-A)；(2) 年齡 ≥ 18 歲且 < 65 歲。

2. 排除標準：(1) 中重度開放骨折 (Gustilo-Anderson Ⅱ 型和 Ⅲ 型)；(2) 病理骨折；(3) 多發(fā)骨折；(4) 累及脛骨遠端關節(jié)面的骨折 (AO-OTA 分型為 43-B，43-C)；(5) 陳舊骨折；(6) 代謝性疾病。

二、一般資料

患者總計 42 例，所有骨折均未累及踝關節(jié) (經(jīng) CT 平掃證實)。按照隨機數(shù)字表法將患者分為 MIPPO 組和 IMN 組，18 例采用 MIPPO 治療，其中合并腓骨骨折者 17 例，24 例采用 IMN 治療，其中合并腓骨骨折者 21 例 (表 1)。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

三、手術方式

MIPPO 組：麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾?；颊呷⊙雠P位，閉合復位骨折端，經(jīng)皮克氏針或復位鉗臨時固定，取內(nèi)踝尖前上方 3 cm 縱行或弧形切口，顯露保護大隱靜脈，于脛骨骨膜與深筋膜間建立軟組織通道，選擇合適長度的鎖定鋼板，經(jīng)切口將鋼板置入脛骨前內(nèi)側，透視下調(diào)整鋼板位置滿意后置入鎖定螺釘。

IMN 組：麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾。患者取仰臥位，患肢屈髖屈膝位，閉合復位骨折端，取髕韌帶正中縱行切口，自脛骨結節(jié)向近端延伸 5 cm，劈開髕韌帶，標準入點開口，逐級擴髓后置入合適尺寸的髓內(nèi)針，并依次置入遠近端鎖釘和尾帽。根據(jù)術中情況酌情使用阻擋釘技術輔助骨折復位。

對于合并腓骨骨折的患者，如無下脛腓聯(lián)合損傷，不常規(guī)固定腓骨，如伴有下脛腓聯(lián)合損傷，在處理脛骨之前先行切開復位鋼板螺絲釘內(nèi)固定術固定腓骨。

四、術后處理和功能評價

術后不放置傷口引流，抬高患肢，常規(guī)給予抗炎消腫治療，術后第 2 天可拄雙拐下地，并指導患者進行膝關節(jié)和踝關節(jié)功能鍛煉，6～8 周開始患肢部分負重，定期隨訪，觀察患者的骨折愈合時間，并使用 Olerud-Molander 踝關節(jié)功能評分[5]評價患肢功能。

骨折愈合標準：正側位 X 線片 4 個皮質(zhì)中至少有 3 個皮質(zhì)可見連續(xù)性骨痂通過，且患者可以在完全負重下無痛行走[6]。術后 24 周以上才達到骨折愈合標準者，稱為骨折延遲愈合[7]，術后 9 個月，連續(xù) 3 個月骨折端未出現(xiàn)骨折繼續(xù)愈合的表現(xiàn)者，即出現(xiàn)骨折停止愈合的表現(xiàn)稱為骨折不愈合[8]，任何平面 > 5° 的成角者，稱為骨折畸形愈合[6]。

五、統(tǒng)計學處理

應用 SPSS 20.0 進行統(tǒng)計學分析，定量資料如年齡、手術時間、骨折愈合時間、Olerud-Molander 踝關節(jié)功能評分采用±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

本研究共納入 42 例，其中 MIPPO 組 18 例，IMN 組 24 例，平均隨訪 12 個月，MIPPO 組平均年齡 (53.2±9.7) 歲，IMN 組平均年齡 (50.8± 6.9) 歲，手術時間 MIPPO 組平均 (142.9±35.7) 分，IMN 組平均 (138.7±37.1) 分，骨折愈合時間 MIPPO 組平均 (18.8±4.2) 周，IMN 組平均 (19.5± 2.3) 周，兩組患者平均年齡 (P= 0.357)、手術時間 (P= 0.713)、愈合時間 (P= 0.479) 方面差異均無統(tǒng)計學意義，兩組患者均達到骨折愈合標準，并發(fā)癥方面，MIPPO 組中 2 例發(fā)生延遲愈合，1 例發(fā)生軟組織感染，IMN 組中 2 例發(fā)生畸形愈合，3 例發(fā)生術后膝關節(jié)疼痛，兩組均無不愈合及內(nèi)固定失效 發(fā)生。

使用 Olerud-Molander 踝關節(jié)功能評分評價患者達到骨折愈合后的踝關節(jié)功能情況，MIPPO 組平均 (84.44±6.80) 分，IMN 組平均 (82.71±5.30) 分，兩組患者間差異無統(tǒng)計學意義 (P= 0.360) (表 2， 圖 1、2)。

表2 兩組患者治療結果比較Tab.2 Comparison of treatment outcomes between the two groups

圖1 患者，女，62 歲，左脛腓骨遠端骨折，脛骨遠端骨折行 MIPPO 治療 a、b：術前 CT 三維重建；c、d：術后正側位 X 線片； e、f：術后 12 個月正側位 X 線片圖 2 患者，女，51 歲，右脛腓骨遠端骨折，脛骨遠端骨折行 IMN 治療 a、b：術前 CT 三維重建；c、d：術后正側位 X 線片； e、f：術后 12 個月正側位 X 線片F(xiàn)ig.1 Female, 62 years old, fracture of the left distal tibia and fibula; MIPPO treatment a - b: Preoperative 3D CT reconstruction; c - d: Postoperative AP and lateral X-ray photographs; e - f: X-ray photographs 12 months after surgeryFig.2 Female, 51 years old, fracture of the right distal tibia and fibula; IMN treatment a - b: Preoperative 3D CT reconstruction; c - d: Postoperative AP and lateral X-ray photographs; e - f: X-ray photographs 12 months after surgery

討 論

脛骨遠端骨折的發(fā)生率約為 9.1 / 10 萬人 / 年[9]， 在青年人群中以交通傷等高能量損傷為主，在老年人群中以摔傷、運動損傷等低能量損傷為主。目前，對于移位的脛骨遠端骨折，其治療方法存在著爭議，保守治療由于會導致較高概率的畸形愈合和踝關節(jié)僵硬，現(xiàn)已經(jīng)不作為常規(guī)的治療選擇[10]，手術治療能夠提供良好的對線和穩(wěn)定性，并能夠允許周圍關節(jié)早期活動[3]，是治療脛骨遠端骨折的主要方式，在手術治療中，鋼板和 IMN 是兩種主流的內(nèi)固定方法。

傳統(tǒng)的觀點認為切開復位鋼板內(nèi)固定術 (ORIF) 能夠實現(xiàn)骨折端的解剖復位和堅強固定，然而，由于操作中對軟組織的廣泛剝離和粗暴的復位手段，該方法伴隨著較高的感染率和不愈合率[11]，MIPPO 技術可利用骨折端的間接復位技術，通過微創(chuàng)小切口，從軟組織通道下置入鋼板，而不需要進行軟組織的廣泛剝離，因此能夠更好地保留骨外膜血運，從而降低感染率和不愈合率[12]。既往的 Meta 分析表明，鋼板的總體淺表感染率約為 7.9%，深部感染率約為 3.5%，同時，畸形愈合的發(fā)生率約為 8.7%，延遲愈合和不愈合的總體發(fā)生率約為 5.4%[13]，在本研究中，MIPPO 組中 1 例出現(xiàn)淺表感染，通過傷口換藥及抗生素治療后愈合，未發(fā)現(xiàn)深部感染患者，未出現(xiàn)畸形愈合和不愈合患者，2 例發(fā)生了延遲愈合，與之相比，IMN 組未發(fā)現(xiàn)淺表感染及延遲愈合患者。

IMN 能夠實現(xiàn)骨折的軸心固定，具有良好的力學穩(wěn)定性，同時，由于其對骨外膜血運和周圍軟組織損傷較小，是目前治療長骨骨干骨折的首選治療方式，然而，由于脛骨遠端區(qū)域髓腔寬大，骨折塊的穩(wěn)定性主要依賴于交鎖螺釘，而不是與髓內(nèi)針的摩擦力，因此遠端的交鎖螺釘容易失效，導致對線不良[13]，而在術中輔助使用阻擋釘技術，可以引導髓內(nèi)釘插入髓腔的方向，糾正成角畸形并增加穩(wěn)定性，從而輔助骨折復位[14]。膝關節(jié)疼痛是髓內(nèi)針手術的另一常見并發(fā)癥，相關文獻報道髓內(nèi)針術后膝前痛的發(fā)生率為 10%～70%[4]，在本研究中，IMN 組發(fā)現(xiàn) 2 例出現(xiàn)術后對線不良和畸形愈合，3 例 發(fā)生了術后膝前痛，而 MIPPO 組中未發(fā)現(xiàn)畸形愈合患者。

使用 Olerud-Molander 評分可有效評價患者術后的踝關節(jié)功能恢復情況，評分 > 90 分為優(yōu)，61～90 分為良，31～60 分為可，< 30 分為差[15]，本研究中，達到骨折愈合時，MIPPO 組患者的平均分為 (84.44±6.8) 分，IMN 組患者的平均分為 (82.71± 5.3) 分，均在骨折愈合后擁有了較為理想的踝關節(jié)功能。

同時，本研究仍存在一定局限，首先，本研究為回顧性研究，因此難免出現(xiàn)選擇性偏倚，再次，本研究患者樣本量較小，且術后隨訪時間較短，對于患者長期的踝關節(jié)功能恢復情況仍不明確。

綜上所述，MIPPO 和 IMN 均為脛骨遠端關節(jié)外骨折的有效治療方式，兩者各有優(yōu)缺點，在臨床工作中，應該根據(jù)患者的實際情況，選擇合適的治療方式。