胡少丹，仕 麗，王 檀*，徐雁南，王 旭，劉琪華，佟洋洋，孫雪蓮，馮少華，周子暄

（1.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021；2.長春中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，長春 130117；3.長春中醫(yī)藥大學，長春 130117；4.通化市中心醫(yī)院，吉林 通化 134000）

新型冠狀病毒肺炎，于2019 年年底在湖北武漢爆發(fā)，后席卷全球[1]。2020 年2 月11 日，世界衛(wèi)生組織將其命名為Coronavirus disease 2019（COVID-19），人群普遍易感[2]。臨床觀察到兒童感染病例逐漸增多，但相關治療報道相對較少?，F(xiàn)收集吉林省通化市中心醫(yī)院2021 年1 月19 日－2 月1 日收治的21 例確診COVID-19 患兒臨床數(shù)據(jù)進行歸納總結，為中西醫(yī)結合治療兒童新型冠狀病毒感染提供依據(jù)，分析報告如下。

1 臨床資料

回顧分析2021 年1 月19 日－2 月1 日吉林省通化市中心醫(yī)院收治21例COVID-19患兒的流行病學史、年齡、性別、臨床表現(xiàn)、血常規(guī)（白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞計數(shù)）、生化指標、核酸檢測及影像學檢查等資料。以上患兒均經(jīng)新型冠狀病毒核酸檢測確診，診斷標準及分型依據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第八版）》（下稱《診療方案》）[3]。

1.1 一般情況及流行病學特征 21例患兒中，男11例，女10 例，年齡在1 歲7 個月至17 歲，中位年齡10 歲，0～6 歲年齡段6 例，6～12 歲年齡段9 例，12～18年齡段6例。21例患兒中15例暴露于家庭成人病例后，1 例暴露于小區(qū)密切接觸確診病例，5 例暴露于社會公共場合，均為聚集性發(fā)病，流行病學明確。兒童新冠患者連續(xù)兩次核酸轉陰用時（間隔24 h 以上）為5～27 d，平均（16±7.19）d。患兒體健，無既往病史，無肝腎功能不全等。

1.2 臨床表現(xiàn)及分型 21 例患兒中，潛伏期為1～18 d，發(fā)病時間（5.71±4.63）d。11 例（52.4%）患兒無明顯首發(fā)癥狀，余下5 例（23.8%）首發(fā)癥狀以咳嗽為主，4 例（19.0%）出現(xiàn)發(fā)熱，2 例（9.5%）腹瀉，1 例（4.8%）口苦。病程中新發(fā)1 例患兒咳嗽，3 例患兒發(fā)熱，1 例患兒伴有咽部不適、鼻塞流涕；21 例患兒均無惡寒、發(fā)汗，無胸悶、胸痛、乏力、氣短、味覺/嗅覺減退等癥狀。入院時所有患兒查體均無明顯陽性體征，2 例無癥狀感染者，13 例臨床分型為輕型，6 例為普通型，無重型及危重型病例。

1.3 實驗室檢查 21 例患兒血常規(guī)白細胞計數(shù)為2.58～16.87×109/L，1 例輕度升高（11.23×109/L），1 例偏高（16.87×109/L），余無異常；淋巴細胞計數(shù)為0.75～6.89×109/L，1 例輕度降低，4 例升高；淋巴細胞百分比區(qū)間為17.4%～73.6%，1 例輕度下降，4 例升高，余無異常；中性粒細胞計數(shù)為0.27～11.52×109/L，3 例偏低，1 例偏高，余無異常；中性粒細胞百分比區(qū)間為16.9%～71.4%，5 例下降，余無異常；血紅蛋白均正常。生化指標中，谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶均正常，γ-谷氨酰轉移酶除1 例偏高外，其余正常；乳酸脫氫酶135.7～288.2 U/L，其中2 例偏高；肌酸激酶均正常；肌酸激酶同工酶1 例偏高，其余正常；C 反應蛋白4 例偏高，其余正常；肌鈣蛋白均正常；肌紅蛋白1 例偏高，其余正常。

1.4 影像學檢查 21 例患兒中，1 例患兒年幼無法配合，20 例行肺CT 檢查，其中9 例CT 無異常，2 例存在磨玻璃結節(jié)，5 例存在微小結節(jié)，4 例存在片狀/斑片狀密度增高影，具體見表1。

表1 21 例COVID-19 患兒臨床及流行病學資料

1.5 中醫(yī)舌脈觀察 除1 例患兒無法配合外，20 例患兒病程初期，舌質淡紅者6 例，舌尖紅5 例，舌紅4 例，舌淡5 例；舌體正常16 例，胖大4 例，兼有齒痕2 例；舌苔薄者6 例，苔厚者14 例；舌苔白17 例，黃者3 例；膩苔12 例。脈象多弦、細、滑、數(shù)、濡。疾病中期，淡紅舌9 例，舌尖紅1 例，舌紅者3 例，舌淡7 例；舌苔薄者7 例，苔厚膩者13 例，舌苔白者16 例，黃者4 例。脈象弦、滑為主。疾病恢復期，舌質淡紅者11 例，舌紅9 例，舌體16 例正常，胖大4 例，苔薄白或薄黃者13例，厚膩者6例，1例少苔；脈象多弦、細、滑。四診合參，參照《診療方案》，無癥狀感染2 例，寒濕郁肺證9 例，濕熱蘊肺證4 例，寒濕阻肺證6 例?；純荷嘞髮Ρ葓D。

1.6 治療及轉歸

1.6.1 治療 21 例患兒均予中醫(yī)藥治療，輔以西醫(yī)對癥治療。疾病初期，9 例寒濕疫方，4 例寒濕阻肺方，6 例清肺排毒湯，1 例宣肺敗毒散，1 例溫肺化濕方，病程中期予發(fā)熱患兒解肌清熱方、清肺排毒湯，恢復期以平胃散、溫補脾腎方為主。中成藥治療：2 例予喜炎平注射液靜點，1 例血必凈靜點。西醫(yī)治療1 例應用抗凝治療，4 例抗病毒藥物治療（其中3 例為口服鹽酸阿比多爾片，1 例為利巴韋林），1 例抗感染治療（頭孢曲松鈉），4 例予吸氧治療。

1.6.2 轉歸 21 例患兒無一例轉重癥，至2021 年3 月3 日均已治愈出院。4 例首發(fā)癥狀為發(fā)熱的患兒入院后1～3 d 熱退，3 例病程中新起發(fā)熱患兒也予對癥治療后緩解，6 例咳嗽患兒中5 例入院后1～5 d 消失，1例偶咳，16 d 后好轉，2 例腹瀉患兒入院后1～3 d 治愈。11例肺CT存在異?；純撼鲈呵皬筒轱@示均有好轉?；純哼B續(xù)2 次核酸轉陰用時（間隔24 h 以上）為5～27 d，平 均（16±7.19）d。其中輕型轉陰平均（17.62±6.65）d，普通型轉陰平均（15.33±8.82）d，采用兩樣本均數(shù)t檢驗，輕型和普通轉陰時間差異值P為0.538，無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。

2 討論

本研究基于中醫(yī)學對兒童生理病理特性的認識，分析21 例COVID-19 感染確診兒童的臨床資料，總結COVID-19 兒童病患在流行病學、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)及轉歸預后判斷方面的特征。

2.1 流行病學分析 21 例患兒中15 例暴露于家庭成人病例后，1 例暴露于小區(qū)密切接觸確診病例，5 例暴露于社會公共場合，均為聚集性發(fā)病，流行病學史明確。與先前關于兒童感染病例多由家庭聚集引發(fā)的報道[4-6]吻合，初步認為家庭內(nèi)密切接觸是兒童感染COVID-19的最主要方式。因此，流行病學資料的采集不能局限于患兒，應重視其家庭成員的資料采集。

2.2 中醫(yī)病因分析

2.2.1 致病因素 遵循新型冠狀病毒感染的普遍認識，新型冠狀病毒（2019-nCoV）是本病直接致病因素[6]，屬于中醫(yī)學“瘟疫”“疫病”“疫癘”等范疇，本病具有高傳染性及高致病性特征，本研究21 例患者中，男11 例，女10 例，年齡1 歲7 個月至17 歲，無特異性差異，表明包含兒童群體在內(nèi)的人群普遍易感，傳染源為新型冠狀病毒感染患者及無癥狀感染者。

2.2.2 內(nèi)在條件 通化地區(qū)疫情爆發(fā)時期氣候變化顯著，燥濕寒溫起伏，使“疫癘”之氣滋生，同時濕寒氣候損傷人體陽氣，降低人體免疫功能，使人處于“肺脾兩虛、寒濕偏盛”狀態(tài)[7]，同氣相求，本次疾病因“疫毒”對寒濕狀態(tài)的偏嗜性而發(fā)病[8]。本研究患者中位年齡10 歲，恰為“肺臟嬌弱”“脾常不足”、易感寒濕侵犯的兒童群體，是疾病發(fā)生的內(nèi)在因素。

2.3 中醫(yī)病機分析 兒童具有特殊的生理基礎和病理特性，在疾病發(fā)生發(fā)展階段形成了區(qū)別于成人的病機特點，故呈現(xiàn)出兒童特有的致病特點和治療特點。

2.3.1 從兒童“臟腑嬌嫩、形氣未充”“生機蓬勃、發(fā)育迅速”生理特性論述 《諸病源候論》“小兒臟腑嬌嫩”，《溫病條辨·解兒難》云：“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變，肌膚嫩，神氣怯，易于感觸?！本U明兒童在物質基礎和功能活動方面未臻完善，臟腑嬌嫩不耐寒熱，形體未充不耐邪擾，在群體性事件中兒童容易受累，本研究21 例患兒均為聚集性發(fā)病。

2.3.2 從兒童“形氣未充、抗邪無力”“肺脾不足、變化多端”“臟氣清靈、易于康復”病理特性論述 在寒濕疫癘之邪侵襲中，患兒形氣未充、衛(wèi)外不足，使得疫毒所遇機體抵抗反應的強度弱，潛伏期延長。21 例確診病例中，潛伏期為1～18 d，發(fā)病時間（5.71±4.63）d。疫毒來犯，但正邪交爭不著，則首發(fā)癥狀不明顯，或癥狀于病程中緩慢出現(xiàn)。11例（52.4%）患兒無明顯首發(fā)癥狀，余下5 例（23.8%）以咳嗽為主，4 例（19.0%）發(fā)熱，2 例（9.5%）腹瀉。病程中新發(fā)1 例咳嗽，3 例發(fā)熱。另一起病隱匿因素考慮與部分低齡兒童癥狀表述不明相關，6 歲及以下者6 例，最小者只有1 歲7 個月。

綜上，兒童感染COVID-19 病機過程：寒濕疫毒侵犯，臟腑嬌嫩不耐寒熱，肺氣郁閉，故見發(fā)熱、咳嗽；寒濕困著脾胃，升降出入不遂，運化不及，則納差、腹瀉等；隨疫毒深入和氣機郁閉加重，病勢可向化熱、化毒、傷津、損心方面?zhèn)髯?。研究發(fā)現(xiàn)21 例患兒中2例乳酸脫氫酶升高，1 例肌酸激酶同工酶升高，1 例肌紅蛋白升高，考慮與病毒損傷心肌相關，故應重視保護心臟。

2.4 臨床表現(xiàn)及辨證論治分析

2.4.1 “稚陰稚陽，癥輕久愈” “稚陰稚陽”是指兒童陰氣藏精和陽氣衛(wèi)外的功能薄弱，陰陽動態(tài)平衡不如成人穩(wěn)定。因此，當機體感受寒濕疫毒之邪，陽氣稚嫩，不能抗邪外達，致使病情纏綿。研究顯示21例患兒血常規(guī)2 例白細胞升高，1 例淋巴細胞降低，4例升高，3 例中性粒細胞降低，1 例升高，4 例C 反應蛋白升高，患兒雖無明顯臨床癥狀，但病毒可不同程度損傷免疫功能。影像表現(xiàn)上，5 例（14.3%）肺CT呈片狀/斑片狀密度增高影，提示肺炎，9 例無異常，7 例以微結節(jié)為主。肺部CT 多無異常或病灶輕淺，但臨床治療仍需謹慎。此外，患兒連續(xù)兩次核酸轉陰用時（間隔24 h 以上）5～27 d，平均（16±7.19）d，其整體病程較長，病勢纏綿，屬“癥輕久愈”，此與患兒“稚陰稚陽”，衛(wèi)外失利有關。

2.4.2 “散寒濕，清積熱，保胃氣” 小兒肺脾嬌弱，形氣不足，當寒濕疫癘侵襲，由口鼻、衛(wèi)表而入，則肺臟首先被侵，肺（衛(wèi)）為寒濕郁阻，宣降失職，故臨床癥狀以發(fā)熱（7 例）、咳嗽（6 例）為主。寒濕疫癘之氣傷脾克胃，中焦運化不足，斡旋失職，故部分患兒可見口苦（1 例）、納呆、腹瀉（2 例）等消化系統(tǒng)癥狀。縱觀患兒脈象變化總以“弦”“滑”為主，提示“寒濕疫毒”始終存在，治療應“散寒”“除濕”。研究發(fā)現(xiàn)患兒舌質始終以“紅”為主，舌苔由“白、厚膩”逐漸轉為“黃苔或少苔”?！吧酁樾闹纭保骸凹冴枴敝w若破土之苗，舌質紅是兒童稚陽上升力量的體現(xiàn)，利于疾病向愈和易從熱化。另一方面，《傷寒來蘇集》中提出“陽明為成溫之蔽”，積熱內(nèi)伏，外寒內(nèi)熱，易合邪發(fā)病。當今小兒因飲食富足、多肥甘厚味等因素，尤易食積傷脾，氣機運轉失序，“氣有余便是火”，濕郁化熱，與中老年人不同，兒童感邪更易熱化，故治療上重視“清積熱”“消積食”。再者，本病為疫毒作祟，加之病勢易于化熱，治療常取性味苦寒之品以清積熱、除疫毒，卻最損脾陽。兒童恰賴以脾胃后天之本資助方可生長發(fā)育，故應時刻顧護胃氣。

2.4.3 “以溫為主” 寒濕疫癘之氣侵犯小兒，臟腑嬌弱，不耐外邪及時行疫毒，寒者傷肺，濕者礙脾，寒濕之性均屬陰邪，故以“溫”藥散寒，開肺氣之宣肅；以“溫”藥化濕，助水道暢通。小兒依先天以生，賴后天而長。疾病后期、恢復期，“腎常虛”，故應兼顧“脾”“腎”兩臟，溫陽化氣，固本培元，以資源泉。

2.5 整體治療與后期管理方面分析 通化市21 例兒童COVID-19 病例中無癥狀感染者2 例，輕型13 例，普通型6 例，無重型及危重型病例。最大患兒17 歲，最小1 歲7 個月。因此，須注意固護小兒胃氣及兒童服藥順應性問題。獨立隔離在負壓病房的患兒疏于父母照顧，對味苦中藥抵觸多，治療順應性差，中醫(yī)藥施治除精準辨證外，尚須“因時因人制宜”而采用合適劑型，提高兒童服藥順應性。

兒童流行病學特點以家庭聚集性感染為主要途徑[6]。常態(tài)化疫情防控工作應重視家庭聚集因素，解決好低齡兒童確診入院后隔離、護理中存在的諸多問題，建議建立專用兒童隔離病房，并配置充足幼兒護理資源，以避免親子之間反復、交叉?zhèn)鞑ァ?/p>

綜上，本研究21 例COVID-19 兒童病例以輕癥為主，與武漢兒童醫(yī)院臨床觀察結果相符，相較于成人患者癥狀較輕、預后較好，可能與兒童患者基礎疾病少，免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟不易形成炎癥因子風暴有關。基于兒童生理上“臟腑嬌嫩、形氣未充”“生機蓬勃、發(fā)育迅速”；病理上“形氣未充、抗邪無力”“肺脾不足、變化多端”“嬌肺易傷不易愈”特征，指出通化市21 例COVID-19 感染兒童確診病例以“肺脾嬌弱、寒濕內(nèi)生”為發(fā)病內(nèi)在條件，首發(fā)癥狀可不明顯。本病以“疫毒”（即新冠病毒）為直接致病因素，兒童普遍易感。病機發(fā)展以“寒濕疫毒”郁于肺脾，臟腑氣機失調(diào)為主線，病位在“肺脾”兩臟，后可累及他臟、他腑。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽、腹瀉多見。辨治要點初期為“寒濕”，中期為“痰熱”，重期為“瘀毒”。傳變易從熱化，隨著“疫毒”病深可出現(xiàn)“化熱、傷津、損心”等病理狀態(tài)，可能出現(xiàn)心肌酶學改變和炎癥指標升高。治療原則總以“救護肺氣”為要，隨證治之，謹防傳變。研究依據(jù)《診療方案》臨床辨證以“寒濕郁肺證”多見，治以溫肺散寒化濕，溫補脾腎，應用寒濕疫方、平胃散、溫補脾腎方治療為主。

目前針對大樣本兒童新型冠狀病毒感染的流行病學、臨床特征以及不同年齡段、不同性別患兒的臨床特點還有待進一步研究。本研究基于小樣本兒童病例資料展開理論探討與臨床實踐，以期為兒童COVID-19 臨床診療提供參考。