馬騰飛，孫麗蘊(yùn)，錢佳麗，劉久利

（北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 100000）

痤瘡，是好發(fā)于青春期的慢性炎癥性毛囊皮脂腺疾病，臨床發(fā)病率較高，且易反復(fù)發(fā)作。濕熱蘊(yùn)結(jié)型痤瘡是臨床常見證型之一，目前中、西醫(yī)治療雖然取得一定療效，但西藥不良反應(yīng)較大，中藥口服治療因藥性多為苦寒，口感欠佳，故患者依從性較差。本課題組采用清熱消痘方濕敷治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型痤瘡，為中醫(yī)藥提升濕熱蘊(yùn)結(jié)型痤瘡療效提供簡便效廉的新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 受試者來源于北京中醫(yī)醫(yī)院和北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院的皮膚科門診收治的年齡在16～45歲的濕熱蘊(yùn)結(jié)型、丘疹膿皰型痤瘡患者共72 例。采用隨機(jī)對照的臨床試驗(yàn)研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法平均分為2 組，每組36 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2002 年國家藥品監(jiān)督管理局頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，濕熱蘊(yùn)結(jié)型痤瘡有以下表現(xiàn)，主癥：皮膚油膩，以疼痛性丘疹和膿皰為主；次癥：間有結(jié)節(jié)，或伴口臭，便秘，尿赤，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國痤瘡治療指南》中尋常痤瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)：青春期開始發(fā)病，好發(fā)于面部、上胸及背部等皮脂腺發(fā)達(dá)部位，對稱分布。皮損為毛囊性丘疹、黑頭粉刺、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫和疤痕，伴有皮脂溢出。根據(jù)Pillsbury 四級改良分級法為依據(jù)。Ⅰ級（輕度）主要皮損為黑頭粉刺，散發(fā)至多發(fā)，炎性丘疹散發(fā)?？偛≡顢?shù)10～30 個(gè)；Ⅱ級（較輕中度）主要皮損為粉刺，并有中等數(shù)量的丘疹和淺在性膿皰，總病灶數(shù)31～50 個(gè)，局限在面部；Ⅲ級（較重中度）主要皮損為深在性炎癥性丘疹和膿皰，總病灶數(shù)50～100個(gè)，結(jié)節(jié)＜3個(gè)，發(fā)生于顏面、頸部、胸背部；Ⅳ級（重度）主要皮損為深在性炎癥性丘疹和膿皰，總病灶數(shù)＞100 個(gè)，結(jié)節(jié)/囊腫＞3 個(gè)，容易形成疤痕，發(fā)生于上半身。其中Ⅰ級、Ⅱ級與中醫(yī)辨證中濕熱蘊(yùn)結(jié)型癥狀相符。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）符合中醫(yī)濕熱蘊(yùn)結(jié)證診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）年齡在16～45 歲；4）治療前30 d 內(nèi)未用過與本病相關(guān)的內(nèi)服藥，7 d 內(nèi)未用過與本病相關(guān)的外用藥；5）自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）妊娠、準(zhǔn)備妊娠或哺乳期婦女；2）易過敏或?qū)Ρ驹囼?yàn)中所含藥物成分過敏者；3）職業(yè)性痤瘡、藥物性痤瘡及聚合性痤瘡；4）合并心血管、腦血管、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；5）近30 d內(nèi)用過治療本病的內(nèi)服藥，7 d 內(nèi)外用過治療本病的藥物；6）面部患有嚴(yán)重脂溢性皮炎、濕疹等其他皮膚病影響觀察及判定療效者；7）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的其他病例。

1.5 治療方法 治療組使用清熱消痘方濕敷，組方為：金銀花15 g，連翹15 g，蒲公英15 g，丹參20 g，黃連10 g，黃芩15 g，當(dāng)歸10 g。治療措施：1）將上述中藥顆粒劑混合后沖泡，每劑約用水150 mL，每人每次需要中藥藥液約30 mL，每劑可供4～6 份。2）將壓縮面紙膜浸泡在注滿中藥藥液的干凈容器中。3）紙膜會立即吸收水分，體積膨脹變大，紙膜吸水至飽和的標(biāo)準(zhǔn)是容器里殘留不能被其吸收的剩余藥液，并且拿出時(shí)紙膜以滴水為度。4）用濕潤干凈的化妝棉稍微擦拭面部油脂后，展開紙膜，對準(zhǔn)眼睛將紙膜完全敷在顏面部，并暴露出口鼻良好通氣。5）濕敷15 min 后，取下紙膜，清水潔面，再用面紙擦干。對照組使用夫西地酸軟膏外涂，每日早晚各1 次。4周之后判定療效。

1.6 觀察指標(biāo) 1）一般指標(biāo)：①一般記錄項(xiàng)目有受試者姓名、門診病歷號、試驗(yàn)開始日期、聯(lián)系方式等。②生物學(xué)指標(biāo)有性別、年齡、身高、體質(zhì)量、家族史、過敏史等。③診斷指標(biāo)有病史與病程，癥狀與體征、病情嚴(yán)重程度、舌質(zhì)舌苔、脈象。2）臨床療效指標(biāo)：①患者的 GAGS 評分改善情況；②參照 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對2 組患者治療前后的臨床療效及中醫(yī)證候評分進(jìn)行比較；③安全性指標(biāo)有血常規(guī)、肝腎功監(jiān)測、可能出現(xiàn)的其他不良反應(yīng)。3）觀測時(shí)點(diǎn)：2 組均以4 周為療程，于治療4 周后觀察療效，并填寫量表（對治療不足4 周即痊愈者，以觀察結(jié)束計(jì)，統(tǒng)計(jì)療效）。在結(jié)束治療的第4 周進(jìn)行隨訪。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 綜合療效評定標(biāo)準(zhǔn) 以目前國際通用的痤瘡綜合分級系統(tǒng)積分法GAGS 評分變化來判斷療效：將痤瘡好發(fā)部位分6 區(qū)，I 區(qū)前額，II 區(qū)右頰部，III 區(qū)左頰部，IV 區(qū)鼻部，V 區(qū)下額區(qū)，VI 區(qū)胸及上背，加權(quán)值分別為2、2、2、1、1、3，分區(qū)積分以炎癥反應(yīng)表現(xiàn)最重的皮損作為計(jì)分指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)粉刺、丘疹、膿皰、囊腫/結(jié)節(jié)分別計(jì)1、2、3、4 分，皮損總積分為各區(qū)區(qū)分乘以權(quán)重值的總和。治療前、治療后及治療結(jié)束1 個(gè)月后回訪的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行觀察并記錄。采用尼莫地平法計(jì)算公式：療效指數(shù)=（治療前總積分－治療后總積分）/治療前總積分×100 %。1）痊愈：皮損及自覺癥狀消失，療效指數(shù)＞90%；2）顯效：皮損大部分消退，自覺癥狀明顯減輕，60%＜療效指數(shù)≤90%；3）有效：皮損部分消退，自覺癥狀減輕，20% ＜療效指數(shù)≤60%；4）無效：皮損消退不明顯，自覺癥狀無明顯改善，療效指數(shù)≤20%。有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/病例總數(shù)×100 %。

1.7.2 臨床療效及中醫(yī)證候?qū)W評定標(biāo)準(zhǔn) 參照 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]統(tǒng)計(jì)2 組患者治療前后的中醫(yī)證候評分，包括皮疹膿皰、口臭、顏面油膩、尿黃 4 項(xiàng)。0 分為無癥狀，2 分為輕度不適，4 分為中度不適，6 分為重度不適。中醫(yī)癥狀改善百分率=[（治療前評分-治療后評分）/治療前評分 ]×100%痊愈：中醫(yī)癥狀改善百分率＞90%；顯效：中醫(yī)癥狀改善百分率＞60%；有效：20% ＜中醫(yī)癥狀改善百分率≤60%；無效：中醫(yī)癥狀改善百分率≤20%。

1.7.3 安全性評價(jià) 所觀察的病人作血常規(guī)、肝功能、腎功能監(jiān)測，記錄其不良反應(yīng)。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 21.0 軟件：組內(nèi)試驗(yàn)前后比較，采用配對t檢驗(yàn)或符號秩檢驗(yàn)。組間比較，2 組治療前后的變化采用成組t檢驗(yàn)或Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。組間比較采用χ2或Fisher 確切概率，對于等級資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者的GAGS 改善情況對比 見表1。

表1 2 組患者的GAGS 改善情況對比（，n =36）

表1 2 組患者的GAGS 改善情況對比（，n =36）

注：與對照組比較，# P ＜0.05

2.2 2 組患者的臨床療效比較 見表2。

表2 2 組患者的臨床療效比較（n =36） 例

2.3 2 組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表3。

表3 2 組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較（，n =36） 分

表3 2 組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較（，n =36） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.4 不良反應(yīng)事件發(fā)生情況比較 見表4。

表4 不良反應(yīng)事件發(fā)生情況比較（n =36） 例

3 討論

痤瘡是皮膚科常見的慢性炎癥性損美性毛囊皮脂腺疾病，好發(fā)于顏面、前胸、肩背等部位，臨床表現(xiàn)為粉刺、丘疹、結(jié)節(jié)、膿皰甚或囊腫，愈后可留色沉、瘢痕，嚴(yán)重影響患者的身心健康[1]，痤瘡發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與毛囊內(nèi)痤瘡丙酸桿菌感染、激素水平異常、炎癥、皮脂分泌及毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常密切相關(guān)。痤瘡丙酸桿菌可通過免疫作用及介導(dǎo)炎癥遞質(zhì)釋放參與痤瘡的發(fā)生、發(fā)展，是痤瘡發(fā)病的重要因素[2]。痤瘡丙酸桿菌大量生長可分泌多種脂酶，分解毛囊內(nèi)甘油三酯，產(chǎn)生游離脂肪酸，刺激毛囊及周邊皮膚產(chǎn)生炎癥[3]。此外，痤瘡患者往往存在皮膚屏障功能受損，主要是由于炎癥反應(yīng)會破壞皮膚正常的屏障功能，痤瘡的嚴(yán)重程度往往與屏障功能損傷程度直接相關(guān)[4]。痤瘡常見于青少年，發(fā)病率達(dá)到80%以上，全球疾病負(fù)擔(dān)研究組估計(jì)痤瘡的人群發(fā)病率可以達(dá)到9.4%，有研究[5]顯示中國大學(xué)生痤瘡總患病率為41.04%。痤瘡已成為了全球第八大常見病，給患者及家庭帶來身體和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)[6]。西醫(yī)臨床主要采用以下幾類治療方法1）抗生素類：適用于中、重度炎性痤瘡或者對外用治療耐受或者受累面積很大的痤瘡患者，主要是抑制痤瘡丙酸桿菌的生長及減少細(xì)菌產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)。常用的口服抗生素包括大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、四環(huán)素類以及復(fù)方磺胺甲惡唑等[7]；2）維甲酸：代表性藥物異維A 酸，用于治療尋常型痤瘡、結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡等，是目前唯一可以針對痤瘡四大發(fā)病因素的藥物，不僅可以引起皮脂腺的去分化，減少皮脂分泌，也可以改變皮膚細(xì)菌菌群的微環(huán)境，減少痤瘡丙酸桿菌的定植，還可以使角質(zhì)形成細(xì)胞去角化，減少毛囊上皮的過度角化[8]。主要的副作用是可致畸、皮膚黏膜干燥、肝損害及升高血脂等[9]。3）性激素藥物：多用于治療青春期或成年女性痤瘡[10]，常用藥物為口服避孕藥、螺內(nèi)酯、達(dá)英-35 等。西藥治療本病雖有一定的療效，但也存在著抗生素耐藥、皮膚黏膜干燥、致畸、月經(jīng)紊亂等較明顯的毒副作用，且容易復(fù)發(fā)。

痤瘡俗稱“青春痘”“粉刺”，屬中醫(yī)學(xué)“肺風(fēng)粉刺”范疇。眾醫(yī)家按病因病機(jī)將痤瘡大致歸為肺經(jīng)風(fēng)熱、濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰瘀結(jié)聚、沖任失調(diào)四種癥型[2]。痤瘡患者多為青壯年，素體陽熱偏盛，易熱邪為病，病變位于頭面頸項(xiàng)，符合火性炎上之特性，故認(rèn)為痤瘡病性屬熱[3]，有學(xué)者認(rèn)為濕熱體質(zhì)是痤瘡發(fā)病的病理基礎(chǔ)，濕熱體質(zhì)在外界因素影響下，可導(dǎo)致肺經(jīng)風(fēng)熱、脾胃濕熱、痰瘀壅滯三種證型痤瘡發(fā)病，因此，根據(jù)中醫(yī)治病求本思想，糾正濕熱體質(zhì)是徹底解決痤瘡反復(fù)發(fā)作問題的必由之路[4]。

濕熱蘊(yùn)結(jié)型痤瘡皮疹以黑頭粉刺、紅色丘疹為主，或伴淺表性小膿皰、少量結(jié)節(jié)等，新發(fā)炎性皮損腫痛。癥見顏面油膩，口干黏苦，大便秘結(jié)[5]，治療以清熱利濕之法。本型多因人體感受濕熱之邪，或平素嗜食辛辣、肥甘厚膩之品，致使脾胃運(yùn)化失司，濕熱蘊(yùn)結(jié)成毒而致。脾主運(yùn)化喜燥而惡濕，過食肥甘厚味，阻礙中焦，中焦運(yùn)化不周，濕熱內(nèi)生[6]。另有研究顯示，濕熱蘊(yùn)結(jié)證痤瘡患者血清存在Th1/Th2 型細(xì)胞因子失衡，與正常健康人相比IL-4 水平偏高、IFN-γ 水平則比正常人低[16]。楊嵐等[17]采用趙炳南先生經(jīng)驗(yàn)方清熱除濕湯（龍膽草10 g，車前草15 g，黃芩10 g，生地黃15 g，白茅根30 g，大青葉15 g，生石膏30 g，六一散15 g）治療濕熱型痤瘡患者32 例，痊愈7 例，顯效13 例，總有效率90.63%，取得較好的臨床效果，并發(fā)現(xiàn)該入組痤瘡患者多為油性或混合性皮膚。房秀英[18]收集濕熱型痤瘡患者40 例，其中治療組28 例，予以痤瘡清熱方口服，對照組12 例，予以梔子金花丸口服，4 周判定療效，治療組在改善皮損、臨床癥狀及綜合癥候方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另有學(xué)者[19]應(yīng)用茵陳蒿湯治療濕熱型痤瘡，亦取得滿意療效。

中藥濕敷法是指紗布浸濕中藥液敷于皮膚表面，通過皮膚表面的透皮給藥系統(tǒng)（transdermal delivery system，TDDS）使藥物經(jīng)皮膚吸收以避免首過效應(yīng)，使藥物作用持久且不良反應(yīng)輕微，從而發(fā)揮其療效，提高治療效果[7]。該法具有清潔、收斂、消腫止痛、清熱解毒止癢的作用。

清熱消痘方主要藥物成分有金銀花、連翹、蒲公英、丹參、黃連、黃芩及當(dāng)歸。連翹尊為“瘡家要藥”，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明連翹對多種革蘭氏陽性及陰性細(xì)菌均有抑制作用，李東垣稱“連翹之用有三，瀉心經(jīng)客熱一也；去上焦諸熱二也；為瘡家圣藥三也”，與金銀花、蒲公英同用，清熱解毒，消癰散結(jié)；丹參，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，丹參酮是丹參的主要有效成分，是其發(fā)揮藥理作用的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，能夠促進(jìn)肝、骨、皮膚等多種組織的修復(fù)與再生，對痤瘡丙酸桿菌、金黃色葡萄球菌有較強(qiáng)的抗菌活性，能有效抑制皮脂腺增生，同時(shí)有較溫和的雌性激素活性和抗雄性激素的作用[8-9]；黃芩、黃連清熱燥濕，瀉火解毒，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示兩藥均具有抗菌、抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)的功效，對金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、痤瘡丙酸桿菌等有較好的抑制作用[10]；當(dāng)歸味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，長于養(yǎng)血活血，又能化瘀潤燥，還可防止他藥苦寒太過而傷陰血，同時(shí)還有抗菌消炎，美容護(hù)膚之功效[11]。諸藥合用，共奏清熱利濕，散結(jié)消腫之功，使皮疹得以漸退。治療1 個(gè)月后，治療組的GAGS 評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)治療，治療組痊愈12 例，顯效13 例，有效8 例，臨床總有效率91.7%；對照組痊愈5 例，顯效8 例，有效14 例，臨床總有效率75.0%；治療組臨床總有效率高于對照組（P＞0.05）。在皮疹膿皰、口臭、顏面油膩、尿黃等證候評分比較，2 組治療前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；組內(nèi)治療前后相比較，2 組患者治療后各項(xiàng)證候評分均較治療前明顯降低（P＜ 0.05）；治療后的組間相比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，清熱消痘方濕敷治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型痤瘡具有較好的臨床療效。