陳賽賽，易維真，李華剛，馬卉，隨影

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管乳腺外科 安徽合肥 230031

漿細(xì)胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）是非細(xì)菌感染性慢性化膿性乳腺疾病，多發(fā)生于非哺乳期女性[1]。PCM病因復(fù)雜，不同時(shí)期臨床表現(xiàn)多樣，治療不當(dāng)或未及早治療都會加重疾病進(jìn)展，造成不良后果。在以往對于PCM的治療多以西醫(yī)手術(shù)切除為主，但術(shù)后疼痛及乳房變形等一系列不良影響卻使部分患者無法接受。現(xiàn)如今中醫(yī)中藥對于PCM的治療也占據(jù)較大分量。但由于臨床辨證、醫(yī)家觀念有所不同，治療效果因人而異。目前國內(nèi)外對于PCM也尚無規(guī)范的治療指南，為了總結(jié)現(xiàn)有的治療經(jīng)驗(yàn)，明確各治療方式之間的優(yōu)劣性，為PCM的針對性治療提供更多的理論依據(jù)，筆者進(jìn)行了以下研究。

資料與方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用乳腺病學(xué)》（第1版）[2]中PCM診斷標(biāo)準(zhǔn)：非哺乳期婦女，起病后通常會出現(xiàn)乳頭溢液、乳房腫塊，或化膿破潰，或形成瘺管竇道，纏綿反復(fù)，經(jīng)久難愈。且進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，確診為PCM。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照由陳紅風(fēng)主編的《中醫(yī)外科學(xué)》（第2版）衛(wèi)生部“十三五”規(guī)劃教材中粉刺性乳癰診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者先天不足，乳頭內(nèi)陷，乳房腫塊，逐漸皮色鮮紅，可有疼痛，舌質(zhì)紅、微紅、暗紅；脈弦數(shù)?；蛉榉繚⒑罅饕翰恢梗芾觳槐M，或乳房腫塊持續(xù)不消；舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈弦。

2 入組標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合PCM中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)且為氣滯血瘀型患者，病程處于3種分期之一；②非妊娠期或非哺乳期，年齡18～55歲；③首次發(fā)病，來我院就診前未在他院進(jìn)行過手術(shù)治療；④經(jīng)治療，滿足臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)；⑤堅(jiān)持在我院進(jìn)行治療，愿意接受病情隨訪及與疾病相關(guān)的問卷調(diào)查。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②合并有其他嚴(yán)重疾病且影響臨床治療效果；③未按治療方案完整進(jìn)行，影響療效評價(jià)；④患者個(gè)人信息不完整，影響后續(xù)隨訪觀察；⑤出現(xiàn)其他可能影響本研究臨床療效評價(jià)的情況。

3 一般資料

選取2016年1月—2019年7月在安徽省中醫(yī)院血管乳腺外科門診或病房就診且達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的PCM患者100例作為研究對象，平均年齡為（31.80±7.06）歲。均為首次發(fā)病，單側(cè)乳房發(fā)病。根據(jù)患者治療方式的不同，將符合標(biāo)準(zhǔn)的PCM患者分為手術(shù)聯(lián)合中藥治療組（簡稱手術(shù)中藥組）50例和單純中藥治療組（簡稱單純中藥組）50例。又根據(jù)患者所處疾病分期不同，2組患者同樣選取了腫塊期17例，膿腫期17例，瘺管期16例。經(jīng)比較，2組患者在發(fā)病年齡、就診時(shí)病程、發(fā)病乳房、所處疾病時(shí)期等一般情況方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

4 治療方法

4.1 手術(shù)中藥組 在我科行手術(shù)治療配合口服中藥及常規(guī)換藥治療，直至痊愈。

4.1.1 口服中藥 研究對象所服中藥以我院國家級名老中醫(yī)周玉朱教授自擬方丹參化瘀湯作為主方，根據(jù)臨床辨證論治分析予以相應(yīng)化裁。藥物組成：丹參、川芎、莪術(shù)、赤芍、三棱、皂角刺、烏藥、生山楂。各藥物劑量根據(jù)患者體質(zhì)不同，臨床應(yīng)用稍有出入，一般以10～30 g為宜。水煎服，早晚分服。臨床化裁：①腫塊期或乳房紅腫、疼痛明顯者加用柴胡、黃芩、金銀花等；②膿腫期或膿腫期術(shù)后加用黃芪、白芷、桔梗等；③瘺管期或恢復(fù)期患者加用當(dāng)歸、黃芪、茯苓、僵蠶等。服藥期間每2月監(jiān)測1次肝腎功能。

4.1.2 手術(shù)治療 目前我科針對PCM手術(shù)方法主要分為3大類：①乳腺膿腫切開引流術(shù)+壞死組織清除術(shù)（簡稱切開組，共20例）；②乳腺膿腫切開引流術(shù)+壞死組織清除術(shù)+VSD負(fù)壓吸引術(shù)（簡稱VSD組，共15例）；③乳腺膿腫切開引流術(shù)+壞死組織清除術(shù)+BD針穿刺沖洗術(shù)（簡稱BD針組，共15例）。

4.2 中藥組 在我科行全程性口服中藥的保守治療，化膿或破潰時(shí)予以穿刺抽膿及換藥等對癥處理，直至痊愈。

5 觀察指標(biāo)

在患者治療過程及達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)后，分別進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和完善，并隨訪半年。門診患者通過門診隨訪、住院患者通過醫(yī)院電子系統(tǒng)獲取研究所需信息。

5.1 病程 患者首次前來我科就診至達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間。

5.2 費(fèi)用 患者首次前來我科就診至達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)的這段時(shí)間內(nèi)在我院產(chǎn)生的總體費(fèi)用。

5.3 生活質(zhì)量評分[3]參考健康調(diào)查簡表對2組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)。各項(xiàng)分值滿分均為100分，分值越高，說明各項(xiàng)情況越好，生活質(zhì)量評價(jià)就越高。

5.4 乳房外觀改變[4]對患者治療前后乳房外觀改變進(jìn)行評價(jià)。優(yōu)：患者治療前后乳房對稱，表面有或無色素沉著，無明顯疤痕；良：患者治療前后乳房不對稱，表面較多色素沉著，且明顯疤痕數(shù)量不大于1個(gè)；差：患者治療前后乳房不對稱，表面較多色素沉著，且明顯疤痕數(shù)量2個(gè)以上。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫，輸入研究所需的數(shù)據(jù)，核對無誤后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（非正態(tài)分布或方差不齊采用秩和檢驗(yàn)），計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比及率；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較使用多樣本方差分析（ANOVA），方差不齊、等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α= 0.05，P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 病程比較

手術(shù)中藥組與單純中藥組相比，其總體病程P<0.05，手術(shù)中藥組患者病程少于中藥組。3個(gè)不同時(shí)期，2組患者病程比較P值均小于0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者病程比較（±s）

表1 2組患者病程比較（±s）

組別 腫塊期/d 膿腫期/d 瘺管期/d 總體/d手術(shù)中藥組 42.3±15.7 87.5±21.1 62.4±28.1 64.1±21.9單純中藥組 225.4±32.4336.7±46.8246.8±31.6283.3±34.9 P 0.011 0.008 0.026 0.031

2 生活質(zhì)量評分比較

單純中藥組在總體健康、身體疼痛、日常生活方面得分高于手術(shù)中藥組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在心理健康與醫(yī)療依賴方面，P>0.05，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而平均得分上，單純中藥組高于手術(shù)中藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 2組生活質(zhì)量評分比較（±s）

表2 2組生活質(zhì)量評分比較（±s）

評價(jià)項(xiàng)目 手術(shù)中藥組（n = 50） 單純中藥組（n = 50） P總體健康 73.33±9.01 86.11±10.22 <0.05身體疼痛 76.32±11.09 85.89±8.45 <0.05日常生活 70.88±8.76 78.34±7.92 <0.05心理健康 90.52±8.94 92.62±7.48 > 0.05醫(yī)療依賴 67.47±10.33 65.44±11.76 > 0.05平均得分 75.70±9.62 81.68±9.17 <0.05

3 乳房外觀比較

2組患者治愈后對乳房外觀進(jìn)行比較，手術(shù)中藥組患者乳房外觀優(yōu)良率44.0%；單純中藥組患者乳房外觀優(yōu)良率為64.0%。2組相比，Z=-2.494，P=0.013，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 2組患者乳房外觀改變比較

4 費(fèi)用比較

手術(shù)中藥組與單純中藥組相比，手術(shù)中藥組患者的總體費(fèi)用高于單純中藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3個(gè)不同時(shí)期，2組費(fèi)用比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 2組患者費(fèi)用比較（±s）

表4 2組患者費(fèi)用比較（±s）

組別 腫塊期/萬元膿腫期/萬元瘺管期/萬元 總體/萬元手術(shù)中藥組 1.56+0.24 1.91±0.31 1.64±0.24 1.77±0.23單純中藥組 0.67+0.39 0.98±0.25 0.82±0.35 0.85±0.28 P 0.015 0.028 0.016 0.021

5 不同手術(shù)方式對臨床療效的差異

3組患者比較，在病程方面，3組病程有差別（P<0.05），兩兩比較后，3組病程之間各有差別（P<0.05），且BD針組患者的病程最長；在費(fèi)用方面，經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)，3組有差別（P<0.05），經(jīng)兩兩比較，VSD組與切開組、VSD組與BD針組均有差異（P<0.05），切開組與 BD 針組無差異（P> 0.05）；在乳房外觀方面，3組有差別（P<0.05），經(jīng)兩兩比較，3組之間各有差別（P<0.05），且BD針組在乳房外觀方面最為美觀。見表5。

表5 不同手術(shù)方式臨床療效比較

6 疾病不同時(shí)期對臨床療效的差異

6.1 腫塊期患者臨床療效比較 2組相比，對于同處于腫塊期患者，單純中藥組在生活質(zhì)量平均得分上高于手術(shù)中藥組，其在乳房外觀優(yōu)良率上也高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表6。

表6 腫塊期患者臨床療效比較

6.2 膿腫期患者臨床療效比較 2組相比，對于同處于膿腫期患者，手術(shù)中藥組在生活質(zhì)量平均得分上高于單純中藥組（P<0.05），但前者在乳房外觀優(yōu)良率上低于后者（P<0.05），手術(shù)聯(lián)合中藥治療較單純中藥治療對膿腫期患者的生活質(zhì)量影響較小，但會對乳房外觀產(chǎn)生較大的影響，見表7。

表7 膿腫期患者臨床療效比較

6.3 瘺管期患者臨床療效比較 對于同處于瘺管期患者來說，單純中藥組在生活質(zhì)量平均得分上高于手術(shù)中藥組（P<0.05），同時(shí)其在乳房外觀優(yōu)良率上也高于后者（P<0.05），單純中藥治療對于瘺管期患者在生活質(zhì)量及乳房外觀改變方面優(yōu)于手術(shù)聯(lián)合中藥治療，見表8。

表8 瘺管期患者臨床療效比較

討 論

PCM均發(fā)生于非哺乳期和非妊娠期女性的，PCM在中醫(yī)學(xué)中稱之為“乳癰”“粉刺性乳癰”等，醫(yī)學(xué)古籍中對于此病病因也少有提及[5]。PCM在國內(nèi)于1958年由顧伯華教授率先報(bào)道，并將其命名為“粉刺性乳癰”[6]，并于1986年錄入《實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)》中，被中醫(yī)臨床沿用至今?，F(xiàn)如今西醫(yī)稱其為“漿細(xì)胞性乳腺炎”。目前該病在臨床處理上十分棘手，稍有不慎，就給患者帶來較多身體和精神上的痛苦[7-8]。該病發(fā)病率約占乳房良性疾病的4%～5%[9]，近20年來，對本病報(bào)道日見增多?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于PCM的病因尚未有明確的說法[10]，也缺乏特效的治療方式。且本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易于漏診、誤診，給患者帶來較大痛苦。

目前，西醫(yī)對于PCM治療以抗生素、激素和手術(shù)為主，西醫(yī)認(rèn)為手術(shù)是治愈PCM最有效的方式[11]，其原則是必須完整切除病灶，若切除不凈易復(fù)發(fā)。切除的手術(shù)方式主要有腫塊切除術(shù)、區(qū)段腺體切除術(shù)、單純?nèi)榉壳谐g(shù)。張軍等[12]認(rèn)為手術(shù)治療PCM可獲得顯著、快速的臨床療效，但并非所有患者都適用，這與患者乳房大小、腫塊大小、膿腫位置等息息相關(guān)，且手術(shù)治療也易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，患者創(chuàng)傷亦大，術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)較慢，部分患者難以接受，因此也未形成完整的診療規(guī)范[13-15]。中醫(yī)認(rèn)為“女子乳頭屬肝，乳房屬胃；男子乳頭屬肝，乳房屬腎”，故中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PCM，即粉刺性乳癰，病位在肝、胃；病因?yàn)楦斡魵鉁⒀鎏的?；治則為活血化瘀，行氣散結(jié)[16]。周玉朱教授[17]認(rèn)為，粉刺性乳癰無論起于何因，均為氣血所結(jié)，女子以肝為先天，乳房與肝有著密切聯(lián)系，且足陽明胃經(jīng)貫行乳中，乳房乃多氣多血之府，故治療上以消為主。治宜：活血化瘀，行氣通絡(luò)，消腫散結(jié)，故自擬丹參化瘀湯，成為我科治療PCM的經(jīng)驗(yàn)方。臨床上常將兩者聯(lián)合起來，采用中西醫(yī)結(jié)合的方式治療PCM的效果較 好[18-20]。中藥口服結(jié)合外治法，在保證安全的情況下，最大程度保留患者乳房外形，降低復(fù)發(fā)率，提高患者治療效果，有利于患者康復(fù)。但由于本病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，并非所有患者都適用中藥聯(lián)合外科手術(shù)治療，因此需要我們總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，分析對比PCM不同治療方法之間的臨床療效差異，為針對性治療PCM提供理論依據(jù)。

本次研究結(jié)果認(rèn)為，①即使對于不同臨床分期的患者，積極手術(shù)治療均能夠顯著縮短病程。但就總體來說，在就診費(fèi)用、整體生活質(zhì)量、后期乳房外觀改變等方面的評價(jià)均不如單純中藥組患者；②手術(shù)中藥組患者中采取不同的手術(shù)方式對于患者術(shù)后的影響也十分明顯。在費(fèi)用和病程方面，單純切開組優(yōu)點(diǎn)不夠明顯，且其對于乳房外觀影響較大；VSD組患者的治療費(fèi)用最高；BD針組患者對于乳房外觀影響最小，乳房外觀優(yōu)良率幾乎等同于中藥組患者，但同時(shí)其治療病程也較長；③通過縱向比較可以發(fā)現(xiàn)，對于處于疾病不同分期的患者采取不同的治療方法其臨床療效也存在差異，3種分期的患者，在費(fèi)用、乳房外觀改變方面單純中藥治療相對較好，但手術(shù)聯(lián)合中藥治療在不同時(shí)期仍能顯著縮短臨床病程。需要注意的是在生活質(zhì)量評分方面，對于膿腫期患者，手術(shù)聯(lián)合中藥治療生活質(zhì)量得分高。而腫塊期和瘺管期患者在此方面評分依然是單純中藥治療組得分高。對于部分患者來說，有時(shí)最在意的就是生活質(zhì)量，而不是病程或是費(fèi)用等問題，因此對于膿腫期患者，此結(jié)果應(yīng)當(dāng)引起重視。

在臨床中針對PCM患者選擇治療方法時(shí)，應(yīng)詳細(xì)告知患者現(xiàn)有各治療方法之間的優(yōu)劣，在充分考慮患者自身?xiàng)l件的情況下給出治療建議，并尊重患者的自主選擇。值得注意的是，PCM患者多為中青年女性，存在治療前追求“快”、治療后追求“美”的心理變化，此矛盾也要綜合考慮到臨床治療方案的選擇上。希望日后能夠群策群力，共同解決PCM治療難題！