孫萌，金子開，范寅，李哲，張玥，張蕓，黃輝，郜巒

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 安徽合肥 230038

朱丹溪，字彥修，元代著名醫(yī)學(xué)家，著有《格致余論》《丹溪心法》《局方發(fā)揮》等書籍。他的六郁思想對(duì)后世影響頗大，認(rèn)為六郁之中以氣郁為先，其他五郁均在氣郁的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，并提出了“調(diào)中為法，順氣為先”的治療大法，其治療“六郁”的主方越鞠丸被廣泛運(yùn)用于臨床?！兜は姆āて茰狻分兄赋觯骸叭艘詺鉃橹?，一息不運(yùn)則機(jī)緘窮，一毫不續(xù)則穹壤判。陰陽(yáng)之所以升降者，氣也；血脈之所以流行者，亦氣也；榮衛(wèi)之所以運(yùn)轉(zhuǎn)者，亦此氣也；五臟六腑之所以相養(yǎng)相生者，亦此氣也。盛則盈，衰則虛，順則平，逆則病，氣也者，獨(dú)非人身之根本乎？”七情六氣均可引起氣機(jī)郁滯，導(dǎo)致升降失常，因此朱丹溪所探討的“氣郁”即為由內(nèi)傷外感引起的人體內(nèi)的氣機(jī)郁結(jié)[1]。故筆者通過(guò)研究《朱丹溪醫(yī)學(xué)全書》中治療氣郁的方藥，歸納總結(jié)其治氣郁的用藥規(guī)律，挖掘其氣證診療經(jīng)驗(yàn)，以期指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐。

資料與方法

1 資料來(lái)源

本研究以《朱丹溪醫(yī)學(xué)全書》作為資料的基本來(lái)源，包括《格致余論》《丹溪心法》《丹溪手鏡》《丹溪治法心要》《局方發(fā)揮》《金匱鉤玄》《脈因證治》等書籍內(nèi)容，收集書中所涉所有治氣方劑，包括氣陷、氣虛、氣逆、氣滯等。《丹溪心法·火》云：“氣有余便是火，不足者是氣虛”，故朱丹溪治氣之方可分為氣實(shí)和氣虛兩大類。

2 數(shù)據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)

參考朱丹溪所著《本草衍義補(bǔ)遺》以及中國(guó)中醫(yī)藥出版社所出版的第十版《中藥學(xué)》和《中藥大辭典》，對(duì)所涉及的藥物、藥名進(jìn)行規(guī)范化處理。如“臺(tái)芎”“導(dǎo)芎”統(tǒng)一為“川芎”，“術(shù)”“臺(tái)術(shù)”統(tǒng)一為“白術(shù)”等。朱丹溪許多方劑涉及煎煮方法，均將其錄入到方劑的組成之中，如“加姜汁”“姜煎服”統(tǒng)一在方劑組成中加入“生姜”等。

3 數(shù)據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)

朱丹溪未明確指明出處的方劑；藥物組成不完全的方劑。

4 研究方法

在Win10平臺(tái)上，運(yùn)用excel將書中所有涉及氣證的方藥進(jìn)行記錄，建立氣證數(shù)據(jù)庫(kù)，然后將數(shù)據(jù)導(dǎo)出到SPSS22.0，對(duì)所涉及的方劑進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，采用頻數(shù)分析藥物的使用頻率，分析藥物的頻次、分類、藥性、歸經(jīng)、藥味等規(guī)律。

結(jié) 果

《朱丹溪醫(yī)學(xué)全書》共收錄914個(gè)氣證方劑。在這些處方中選取了20味高頻中藥，其中“人參”“白術(shù)”“茯苓”“甘草”4味藥，幾乎每副處方里都有，體現(xiàn)了朱丹溪用藥之專。

1 中藥功效

統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)虛藥、理氣藥、清熱藥、利水滲濕藥、化痰藥5類使用最多，累計(jì)使用頻率達(dá)75 %，其他還包括活血化瘀藥藥和化濕藥等。其中補(bǔ)虛藥使用頻率高達(dá)30%。大劑量的補(bǔ)虛藥培元固本，配伍理氣藥調(diào)理脾胃中焦之氣，佐以清熱藥、化痰藥物、活血化瘀藥等，既可以燥脾胃之痰濕，又可以兼顧血分之病變，補(bǔ)虛為主，佐以祛邪，體現(xiàn)了朱丹溪“氣郁”“血郁”“痰郁”共治的思想，見表1。

表1 治療氣郁藥物分類

2 高頻常用藥物

20味中藥中使用頻次超過(guò)100次的共有16味，占20味中藥的87.31 %，其中甘草、人參、茯苓、白術(shù)4味藥位居前列，體現(xiàn)了朱丹溪治療氣郁以四君子為主；配伍陳皮、半夏、蒼術(shù)等化痰燥濕；同時(shí)兼以清熱燥濕的黃芩、黃柏、黃連等；白芍、當(dāng)歸、川芎等養(yǎng)血祛瘀；兼以疏肝理氣的木香、香附、黃芪、枳殼等，見表2。

表2 治療氣郁的高頻常用藥物比較

3 藥性

中藥藥性大致分為寒、溫、平3類。統(tǒng)計(jì)20味藥的用藥總頻次是3184次，所以藥性總頻次應(yīng)是3184次。用藥頻次為溫性藥>平性藥>寒性藥，見圖1。

圖1 治療氣郁的中藥四性歸類統(tǒng)計(jì)

4 臟腑歸經(jīng)

藥物歸經(jīng)涉及十二個(gè)臟腑，同一味藥物一般有多個(gè)臟腑歸經(jīng)，如甘草歸心、肺、脾、胃經(jīng)；人參歸脾、肺經(jīng)；白術(shù)歸脾、胃經(jīng)；茯苓歸心、肺、脾、腎經(jīng)。屬于脾經(jīng)的最多，占26.63% ；其次是肺經(jīng)占15.68% ，再次是胃經(jīng)占13.36%，心經(jīng)占12.07%，肝經(jīng)占9.09%，隨后是腎經(jīng)占5.93%，其他臟腑的比例較低，見圖2。

圖2 治療氣郁的臟腑歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

5 藥味

中藥的藥味大致分為酸、苦、甘、辛4種。統(tǒng)計(jì)20味藥物的藥味總頻次3184次，其中苦味藥為最多，其次是辛味藥、甘味藥，最少是酸味藥，見圖3。

圖3 治療氣郁的中藥五味歸類統(tǒng)計(jì)

討 論

《素問(wèn)·舉痛論》云：“百病皆生于氣”，朱丹溪繼承與發(fā)展《黃帝內(nèi)經(jīng)》的相關(guān)理論，提出“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”的觀點(diǎn)。人體以氣機(jī)調(diào)暢為本，氣順血充則病無(wú)由生?！兜は畏ㄐ囊た人浴酚涊d：食、痰、火、瘀、濕礙氣而病“肺脹嗽，左右不得眠，此痰挾瘀血，礙氣而病”。由此可見朱丹溪認(rèn)為六郁之中氣郁是關(guān)鍵，他的五郁均是在氣郁的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，然七情六氣均可引起氣機(jī)郁滯，升降失常則運(yùn)化不行，故朱丹溪的解郁之法以調(diào)氣機(jī)為主，方以四君子湯加減。脾胃居中焦，為氣血化生之源，脾胃功能失?？蓪?dǎo)致全身氣機(jī)功能的紊亂，朱丹溪以調(diào)中為法。注重氣、血、痰郁同時(shí)治療，理氣兼養(yǎng)血、祛痰。氣郁日久化火，朱丹溪主以滋陰清熱，治療氣郁時(shí)運(yùn)用大量的清熱藥。

1 調(diào)暢氣機(jī)，四君主方

朱丹溪在治療氣證時(shí)甘草、人參、茯苓、白術(shù)四味藥的使用頻次位居前列，其弟子王綸在《明醫(yī)雜著》中提到：“丹溪先生治病 氣用四君子?！毖芯拷Y(jié)果與王綸的說(shuō)法幾乎一致。朱丹溪關(guān)于氣證的用藥主要體現(xiàn)在氣有余與氣不足兩方面，氣有余則氣實(shí)，氣不足則氣虛，其在《格致余論》中云“陰易乏，陽(yáng)易亢”。因此無(wú)論在治療上無(wú)論是氣虛還是氣實(shí)，朱丹溪都以四君子主方，加減化裁。四君子湯出自《太平惠民和劑局方》，主治“榮衛(wèi)氣虛，臟腑怯弱，心腹脹滿，全不思食，腸鳴泄瀉，嘔噦吐逆”，方中白術(shù)、人參益氣健脾，茯苓、白術(shù)燥濕健脾，炙甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用，甘溫和緩。氣虛之證，朱丹溪在四君子湯的基礎(chǔ)上加黃芪、當(dāng)歸等補(bǔ)氣養(yǎng)血的藥物；氣實(shí)之證，朱丹溪在四君子湯的基礎(chǔ)上加上黃芩、黃柏等苦寒泄火之藥，攻補(bǔ)兼施，驅(qū)邪扶正?，F(xiàn)代研究表明，四君子湯的主要成分是黃酮類、皂著類、多糖等[2]，具有改善胃腸運(yùn)動(dòng)，改善消化功能，增強(qiáng)造血功能，增強(qiáng)免疫力，促進(jìn)新陳代謝，延緩衰老等多重作用[3]。

2 注重脾胃，調(diào)理中焦

朱丹溪治氣，多治脾氣，藥物歸經(jīng)涉及的臟腑占比最大的就是脾經(jīng)，其次是肺、胃經(jīng)。他的治氣方中多用人參配伍白術(shù)溫補(bǔ)脾氣，且治氣的方藥多溫補(bǔ)。脾胃居中焦，既是后天之本，又是氣血生化之源，對(duì)人體的生命活動(dòng)起著至關(guān)重要的作用。朱丹溪在《格致余論·臌脹論》中云“脾具坤靜之德，而有乾健之運(yùn)，故能使心肺之陽(yáng)降，腎肝之陰升，而成天地交之泰，是為無(wú)病之人?！睆?qiáng)調(diào)了脾胃的重要性，其弟子戴思恭在《推求師意·郁證》中云：“郁病多在中焦 中焦者，脾胃也。胃為水谷之海，法天地，生萬(wàn)物，體乾坤健順。備中和之氣，五臟六腑皆稟之以為主，榮衛(wèi)天真皆有谷氣以充大”。脾胃之氣不足，氣血生化乏源，無(wú)以溫養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，就會(huì)出現(xiàn)全身氣虛的表現(xiàn)，正如《四圣心源》所云：“脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯?；鸾祫t水不下寒，水升則火不上熱”[4]。脾胃升降失常，中焦斡旋失司，可導(dǎo)致全身氣機(jī)功能的紊亂。由此可見，無(wú)論是“氣實(shí)”還是“氣虛”皆責(zé)之中焦脾胃，朱丹溪治氣從中焦脾胃論治，實(shí)乃追本溯源，治病求本。同時(shí)他注重日常膳食調(diào)理脾胃，強(qiáng)調(diào)“惟與谷肉菜果相宜，蓋藥石皆是偏勝之氣，雖參、芪輩為性亦偏”，主張“天之所賦者，若谷、菽、菜、果自然沖和之味，有食人補(bǔ)陰之功”。

3 養(yǎng)血生氣，陰中求陽(yáng)

氣為血之帥，血為氣之母。研究結(jié)果顯示，朱丹溪在治氣的同時(shí)佐以白芍（19.58%）、當(dāng)歸（19.37%）等滋陰養(yǎng)血之品；在使用補(bǔ)血理氣藥的基礎(chǔ)上加上活血化瘀的藥物，陽(yáng)中求陰，陰中求陽(yáng)。朱丹溪在《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》提到“氣常有余，血常不足”。他認(rèn)為，陰血具有“難成而易虧”的特點(diǎn)[5]。研究結(jié)果顯示，治氣的藥物性味多辛苦溫燥，易耗傷陰血，故朱丹溪在治氣的同時(shí)佐以補(bǔ)血養(yǎng)血之品，治氣為主，兼顧陰血?！陡裰掠嗾摗ざ汞応愂戏秸摗分杏涊d一則醫(yī)案“又一男子，年十六七歲，發(fā)熱而昏，目無(wú)視，耳無(wú)聞。兩手脈皆豁大而略數(shù)，知其為勞傷矣。時(shí)里中多發(fā)豆者，雖不知人，與藥則飲，與粥則食，遂教參、芪、當(dāng)歸、白術(shù)、陳皮大料濃煎與之，飲至三十余貼，豆始出，又二十余貼，則成膿泡，身無(wú)全膚。”豆瘡“發(fā)熱而昏”為營(yíng)血虧損之象?！督饏T要略》云：“脈大為勞”，故“兩手脈皆豁大而略數(shù)”為氣虛之象。故以參、芪、歸、術(shù)、陳以峻補(bǔ)氣血，托毒外出。黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，配伍當(dāng)歸柔潤(rùn)養(yǎng)血，古稱補(bǔ)血湯。凡氣虛營(yíng)血失守，陽(yáng)氣渙散不收，可達(dá)柔潤(rùn)養(yǎng)血，甘溫益氣的功效。全方將補(bǔ)氣與養(yǎng)血結(jié)合起來(lái)，補(bǔ)氣為主，同時(shí)陰中求陽(yáng)，兼以補(bǔ)血。朱丹溪將“血常不足”貫穿治氣之始末，氣實(shí)治血是兼顧陰血易虧的特性，防止有余之氣傷血，氣虛治血是陰中求陽(yáng)，養(yǎng)血以生氣[6]。

4 理氣為主，佐以祛痰

本研究發(fā)現(xiàn)，朱丹溪在治氣的基礎(chǔ)上，常佐以利水滲濕藥和祛痰藥，如陳皮的使用率達(dá)22.54%；半夏的使用頻率達(dá)16.74%；蒼術(shù)的使用率達(dá)16.41%等?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：“半夏主傷寒，寒熱，心下堅(jiān)，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸張，咳逆腸鳴，止汗”，指出半夏的作用主要是開中焦之氣結(jié)，燥脾胃之痰濕。陳皮溫燥，與半夏常配伍行燥濕化痰，行氣和中之效。朱丹溪所云“百病多由痰作祟”，他在《丹溪手鏡·眩暈》中云“因七情致臟氣不利，郁而生涎結(jié)為痰”，提出情志因素導(dǎo)致中焦氣機(jī)郁滯，甚則郁久化火，導(dǎo)致脾胃升降功能失常，水飲代謝功能障礙，郁而為痰，故氣實(shí)證往往多兼痰證。因此在治療氣實(shí)證時(shí)，朱丹溪常配伍燥濕化痰的藥，或者用二陳湯加減，治氣的同時(shí)兼顧治痰，達(dá)到意想不到的功效。朱丹溪在《本草衍義補(bǔ)遺》云：“半夏，今人惟知去痰，不言益脾”，他認(rèn)為半夏不僅有燥濕化痰的功效，還有健脾益氣的功效。因此對(duì)于氣虛證，朱丹溪在用四君子湯補(bǔ)氣的同時(shí)，佐以半夏、陳皮，增強(qiáng)補(bǔ)益的功效，且陳皮還有行氣之效，寓補(bǔ)于通，通補(bǔ)結(jié)合，可使補(bǔ)而不滯，防止太過(guò)，滋膩脾胃，導(dǎo)致痰濕內(nèi)盛，充分發(fā)揮了陳皮的兩用之功。

5 氣郁化火，滋陰清熱

氣郁化火是指各種致病因素作用于機(jī)體，使陰陽(yáng)、氣血和臟腑功能失調(diào)，造成氣機(jī)郁結(jié)，郁而化火的一種病理現(xiàn)象[7]。氣郁久則化熱，熱郁久則化火，故火郁多為氣郁之果。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，朱丹溪治療氣郁時(shí)運(yùn)用大量的清熱藥，其清熱藥比例達(dá)15%，常用黃連、黃柏、黃芩來(lái)清熱瀉火，現(xiàn)代藥理研究結(jié)果顯示黃連還有抗抑郁、抗焦慮的作用[8]。朱氏創(chuàng)制的大補(bǔ)陰丸，吳昆釋之“黃柏皮味苦而厚，為陰中之陰，故能制腎經(jīng)沖逆之火，火去則陰生，故曰大補(bǔ)”，朱氏認(rèn)為陰虛火旺者，瀉火可以補(bǔ)陰。在藥味方面，苦味藥比例最重，達(dá)36.27%?？嗄苄鼓茉?，具有清瀉火熱、燥濕的作用。朱氏為滋陰降火派的代表，他創(chuàng)制的左金丸，藥用黃連、吳茱萸，運(yùn)用辛開苦降法治療吞酸吐酸之“津液隨氣上升，郁積而久，濕中生熱，故從火化”。

6 總結(jié)

莊愛文[9]提出，《丹溪心法》中雖無(wú)氣血專篇論述，但朱丹溪的氣血論貫穿在整個(gè)雜病治療中。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)朱丹溪善于抓住氣、血、痰三者的內(nèi)在聯(lián)系，在治氣的同時(shí)常常佐以治血、治痰的藥物，與莊愛文的論述一致。研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，朱丹溪除了一些專門治療郁證的方劑，如越鞠丸，六郁丸等，其大多治郁方藥往往是氣、血、痰交錯(cuò)治療。同時(shí)，朱丹溪在治療氣郁時(shí)運(yùn)用大量清熱藥，治療氣郁化火帶來(lái)一系列的病證。氣郁為六郁之根本，氣機(jī)運(yùn)行不暢可導(dǎo)致多種病理產(chǎn)物，產(chǎn)生其他五郁。故朱丹溪在治氣之時(shí)以四君子湯為主，兼以化痰、養(yǎng)血的藥物，王綸云“氣證兼郁，則用四君子加開郁藥”。郁證不是一個(gè)孤立的疾病，往往是多種病理因素相互摻雜的結(jié)果，因此治氣、血、痰應(yīng)該貫穿于治郁的始終。