姚自翔 沈悅凡 張 蒙 嚴(yán)家凱 王榮江

泌尿系結(jié)石是常見的泌尿系統(tǒng)疾病，我國泌尿系結(jié)石患病率高達(dá)5.8%，南方地區(qū)的患病率甚至超過10%[1]。飲食習(xí)慣、生活方式、環(huán)境因素是泌尿系結(jié)石的重要流行病學(xué)病因。隨著我國人口老齡化、飲食習(xí)慣與生活方式的變化，目前2 型糖尿病患病率高達(dá)10.4%[2]。研究表明，與非糖尿病患者相比，2 型糖尿病患者泌尿系結(jié)石的患病率更高[3-6]，并且相關(guān)研究表明超重肥胖、高尿酸血癥、血糖升高是泌尿系結(jié)石的相關(guān)危險因素[7-9]，但2 型糖尿病與泌尿系結(jié)石成分、尿pH 值關(guān)系需要進(jìn)一步研究。本研究旨在探討2 型糖尿病與非糖尿病患者的結(jié)石成分特點(diǎn)、尿pH 值，并分析結(jié)石形成的相關(guān)因素及機(jī)制，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年1 月—2019 年12 月在浙江省湖州市第一人民醫(yī)院泌尿外科接受經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)膀胱鏡碎石取石術(shù)、腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)、腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)治療并取出結(jié)石的650 例泌尿系結(jié)石患者，所有患者術(shù)前均未服用枸櫞酸氫鉀鈉、碳酸氫鈉片等影響尿液pH 值的藥物，排除合并腫瘤、單腎、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高鈣血癥、肝腎功能不全、皮質(zhì)醇增多癥、泌尿系統(tǒng)解剖異常等疾病的患者。根據(jù)是否合并2 型糖尿病，將患者分為糖尿病組112 例和非糖尿病組538 例。2 型糖尿病患者符合《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.2 方 法 收集研究對象的年齡、性別、身高、體質(zhì)量等一般信息，計(jì)算身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）。采用全自動生化儀檢測空腹靜脈血糖、餐后2h 靜脈血糖、血尿酸。高尿酸血癥根據(jù)2017 版《中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實(shí)踐指南（2017 年版）》定義為男性及絕經(jīng)后女性＞420μmol/L，非絕經(jīng)女性＞360μmol/L[11]。收集患者24h 尿，測定24h 尿中尿酸含量。采集晨尿10mL，尿pH 值由尿分析儀測定。

所有入組患者術(shù)中所取出的泌尿系結(jié)石采用結(jié)石紅外光譜自動分析系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)石成分分析。結(jié)石用蒸餾水清洗并干燥，取約1mg 結(jié)石與200mg 純溴化鉀混合，研磨至2μm 以下，將混合物粉末用壓片機(jī)加壓制成半透明薄片，放入紅外光譜槽進(jìn)行掃描，即可自動解析報告結(jié)石成分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組泌尿系結(jié)石患者臨床指標(biāo)比較 研究入選的泌尿系結(jié)石患者中，糖尿病組患者112 例，其中60.7%為男性，39.3%為女性，年齡（51.1±12.3）歲，BMI（27.4±4.9）kg/m2。非糖尿病組患者538 例，68.8%為男性，31.2%為女性，年齡（41.2±11.8）歲，BMI（23.6±2.7）kg/m2。兩組患者BMI、年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。糖尿病組患者血尿酸水平與非糖尿病組無明顯差異（P=0.479）。糖尿病組患者24h尿總尿酸含量與非糖尿病組無明顯差異（P=0.202）。糖尿病組有高尿酸血癥患者27 例（24.1%），非糖尿病組有高尿酸血癥患者75 例（13.9%），糖尿病組患者高尿酸血癥患病率顯著高于非糖尿病組（P=0.007）。糖尿病組患者尿pH 值為（5.57±0.37），非糖尿病組患者尿pH 值為（6.91±0.33），糖尿病組患者尿pH 顯著低于非糖尿?。≒＜0.001）。見表1。

表1 糖尿病組和非糖尿病組臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組泌尿系結(jié)石患者尿結(jié)石成分比較 術(shù)后結(jié)石成分分析表明大部分結(jié)石為混合性結(jié)石，因此根據(jù)結(jié)石成分檢測報告中主要成分進(jìn)行分類，分為尿酸結(jié)石和非尿酸結(jié)石，尿酸結(jié)石包括無水尿酸和尿酸銨，非尿酸結(jié)石包括草酸鈣、磷酸氫鈣、磷酸銨鎂、碳酸磷灰石等。在糖尿病組中，結(jié)石成分以非尿酸結(jié)石為主的有74 例（66.1%），以尿酸結(jié)石為主的有38例（33.9%）；非糖尿病組中，結(jié)石成分以非尿酸結(jié)石為主的有475 例（88.3%），以尿酸結(jié)石為主的有63例（11.7%）。糖尿病患者泌尿系結(jié)石中尿酸結(jié)石的比例顯著高于非糖尿病患者中尿酸結(jié)石比例（P＜0.01）。尿酸結(jié)石患者中2 型糖尿病患者比例（33.9%）明顯高于非尿酸結(jié)石患者中2 型糖尿病患者比例11.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 糖尿病組和非糖尿病組結(jié)石成分比較[例（%）]

3 討論

尿病與泌尿系結(jié)石成分、尿pH 值關(guān)系進(jìn)行分析。常見的泌尿系結(jié)石成分為草酸鈣，但目前我國尿酸結(jié)石患病率呈逐年上升趨勢。本研究表明2 型糖尿病患者泌尿系結(jié)石中尿酸結(jié)石比例33.9%顯著高于非糖尿病患者中尿酸結(jié)石比例11.7%（P＜0.01），尿酸結(jié)石患者中2 型糖尿病患者比例37.6%明顯高于非尿酸結(jié)石患者中2 型糖尿病患者比例13.5%（P＜0.01），既往Meta 分析也表明2 型糖尿病增加了尿酸結(jié)石形成的風(fēng)險[4]，因此可認(rèn)為2 型糖尿病是尿酸結(jié)石發(fā)生的危險因素之一。

2 型糖尿病患者往往伴隨胰島素抵抗，而胰島素抵抗可促進(jìn)尿酸的重吸收，進(jìn)而提高血清尿酸水平，造成高尿酸血癥，本研究中2 型糖尿病組患者高尿酸血癥患病率24.1%顯著高于非糖尿病組13.9%（P=0.007）。高尿酸血癥患者的近端腎小管合成和分泌氨減少，使尿液呈持續(xù)性酸化狀態(tài)[12]，在酸性尿環(huán)境中，離子化的尿酸溶解度降低，逐漸結(jié)晶形成不可溶性尿酸結(jié)石。既往研究表研究表明2 型糖尿病患者較非糖尿病患者的泌尿系結(jié)石患病率更高[3-6]，但既往研究未對2 型糖明2 型糖尿病的高尿酸血癥患者泌尿系結(jié)石患病率13.5%明顯高于2 型糖尿病正常血尿酸患者10.5%（P＜0.05）[13]。2 型糖尿病的發(fā)病基礎(chǔ)是高胰島素血癥，高胰島素水平會影響近端腎小管上皮細(xì)胞Na+/H+交換，增加Na+的重吸收，促進(jìn)H+的分泌，從而降低尿液pH 值[14]。Hartman 等[15]對181 例糖尿病和936 例非糖尿病患者的24 小時尿液進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者尿液平均pH 值5.74 低于非糖尿病患者尿液平均pH 值6.03（P＜0.01）。Fram 等[16]對955 例患者進(jìn)行24 小時尿液研究分析，其中268例2 型糖尿病患者的尿液pH 值6.12 明顯低于非糖尿病患者尿液平均pH 值6.28（P=0.003）。本研究發(fā)現(xiàn)2 型糖尿病組患者尿液pH 值（5.57±0.37）明顯低于非糖尿病組（6.91±0.33），P＜0.01。正常成人每日尿中尿酸排泄量低于750～800mg，而在酸性尿中每日尿酸排泄量200mg 即能使尿酸過飽和形成結(jié)晶[17]，繼而形成尿酸結(jié)石。本研究發(fā)現(xiàn)2 型糖尿病組患者24 小時尿總尿酸含量與非糖尿病組無明顯差異（P=0.202），但2 型糖尿病組患者仍比非糖尿病組更易患尿酸結(jié)石，原因可能是2 型糖尿病患者更低的尿pH值。本研究亦發(fā)現(xiàn)糖尿病組中結(jié)石成分以尿酸結(jié)石為主的有38 例（33.9%），但高尿酸血癥患者僅27 例（24.1%），即血尿酸正常的糖尿病患者也形成尿酸結(jié)石，原因可能是這些患者的低尿pH 值，即使尿酸排泄量不高，在酸性尿中更容易形成尿酸結(jié)石。因此低尿pH 值是糖尿病患者易患尿酸結(jié)石的重要原因之一。雖然目前尿常規(guī)檢測項(xiàng)目中有尿液pH 值及其正常范圍，但大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室未對低尿液pH 值標(biāo)識為異常，這項(xiàng)重要的臨床發(fā)現(xiàn)常常被忽視。

本研究結(jié)果顯示，相較于非糖尿病泌尿系結(jié)石患者，2 型糖尿病患者更容易患尿酸結(jié)石，尿液pH 值也更低，從而證實(shí)在泌尿系結(jié)石患者中，2 型糖尿病與尿酸結(jié)石形成和尿液低pH 值密切相關(guān)。在臨床工作中需要注意2 型糖尿病泌尿系結(jié)石患者的低尿液pH值，及時予堿化尿液，降低尿酸結(jié)石的形成及復(fù)發(fā)風(fēng)險。