俞方泉 蔣志勇 高瑞蘭 匡躍敏 朱 艷 陳岳華 李琳潔 歐陽桂芳

再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）簡稱再障，是一組由多種病因所致的骨髓造血功能衰竭性綜合征，以骨髓造血細胞增生減低和外周血全血細胞減少為特征，主要臨床表現(xiàn)為貧血，常伴有感染和出血[1]。在中國再障的發(fā)病率為0.74/105[2]。目前常規(guī)治療方法為成分輸血、雄激素、免疫抑制劑、造血促進劑、異基因造血干細胞移植，以及中醫(yī)藥治療。雄激素作為促進造血的藥物常用來治療再障，有效率達60%～90%[3-5]，但通常引起女性雄性化副作用，包括毛發(fā)增多、發(fā)音變粗、喉結(jié)突出、月經(jīng)減少等臨床表現(xiàn)，使女性患者難以接受。浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院從人參總皂苷分離出促進造血的有效部位一人參二醇組皂苷提取物，研制成中藥5 類新藥派能達膠囊，成分含量明確為5 個單體，成功獲得國家藥監(jiān)局新藥臨床試驗批件。Ⅰ期臨床實驗證明安全性良好，Ⅱa 期臨床研究揭盲顯示療效良好而無明顯副反應(yīng)。我們前期的相關(guān)研究報道，采用派能達膠囊（240mg/d）部分代替雄激素（安特爾，從常規(guī)160mg/d治療量減量至120mg/d），治療慢性再障6 個月。結(jié)果顯示，患者的外周血細胞計數(shù)與常規(guī)雄激素（160mg/d）治療患者的血常規(guī)維持在相同水平[6-7]。在此基礎(chǔ)上，本研究作為受資助課題，開展派能達膠囊代替半量雄激素治療慢性再障的多中心臨床研究，擬證明派能達膠囊能促進造血，亦能減輕女性患者雄激素應(yīng)用所致的雄性化。鑒于目前國內(nèi)外尚無有關(guān)女性再障患者雄激素治療所致的雄性化癥狀的評價標準，本文探索性地設(shè)計符合臨床實踐的女性雄性化評分量表。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015 年7 月—2020 年5 月由5 家醫(yī)院招募女性慢性再障患者共47 例（浙江省金華市人民醫(yī)院29 例、浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院5例、浙江省紹興市第二醫(yī)院3 例、浙江省麗水市中心醫(yī)院8 例、浙江省寧波市第一醫(yī)院2 例）。將受試患者通過隨機數(shù)字表分為觀察組（派能達治療）26 例，對照組21 例。研究方案經(jīng)課題負責單位浙江省金華市人民醫(yī)院倫理委員會審查通過，倫理審批編號：（2005）倫審研第（002）號。

1.2 納入標準（1）根據(jù)《血液病診斷及療效標準（第3 版）》[8]診斷并經(jīng)骨髓檢查證實的女性慢性再障患者；（2）年齡18～75 歲；（3）自愿參加研究，在入組前均簽署知情同意書；（4）符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中氣血兩虛證型患者。

1.3 排除標準 備孕、妊娠、哺乳期婦女；嚴重心血管、肝、腎系統(tǒng)或精神疾病患者；合并嚴重感染，同時患有其他出血性疾病或惡性疾病患者。

1.4 治療方法 觀察組：采用派能達膠囊320mg/d+環(huán)孢霉素（新賽斯平）5mg·kg-1·d-1+雄激素（安特爾）80mg/d 口服。對照組：采用環(huán)孢霉素5mg·kg-1·d-1+雄激素160mg/d 口服，4 周為1 個療程，共6 個療程，所有患者均接受相應(yīng)治療并隨訪6 個療程。（注：派能達膠囊由浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院和中國寧波天真制藥有限公司提供，4 號明膠膠囊，規(guī)格：每粒40mg，每天2 次口服，批號20150401。雄激素（安特爾）由法國Catalent France Beinheim S.A 公司提供，膠丸，規(guī)格：每粒含睪酮40 毫克，每天1 次口服，批號H20091047。環(huán)孢霉素（新賽斯平）由杭州中美華東制藥有限公司提供，膠囊，規(guī)格：10、25、50mg，每天2 次口服，批號H10960121、H10960122、H10960123。

1.5 觀察指標

1.5.1 血常規(guī)指標 治療前后，檢測兩組患者血常規(guī)，主要觀察白細胞、中性粒細胞、血紅蛋白、血小板等指標的變化。

1.5.2 女性雄性化量化評分 設(shè)計類似于目前常用的中醫(yī)臨床證候評價的“中醫(yī)癥狀的分級量化表”[9]。女性慢性再障患者在接受雄激素治療后，通常會出現(xiàn)不同程度的雄性化，主要包括雄性化的毛發(fā)、聲音、喉結(jié)突出和月經(jīng)量的變化。本研究根據(jù)臨床實際表現(xiàn)制定了女性雄性化評分量表，以期能較準確地評價其男性化程度。該量表的主要評分指標為毛發(fā)、聲音、喉結(jié)、月經(jīng)，分數(shù)將根據(jù)程度進行分級和量化評估，見表1。

表1 女性雄性化評分量表

1.5.3 生活質(zhì)量評分 采用適合慢性病患者評估的中文版SF-36 量表進行生活質(zhì)量評分[10-12]，量表包含了生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、整體健康（GH）4 個維度來評估患者軀體健康（PCS），得分平均值即為PCS 得分；還有活力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）4 個維度用以評估患者心理健康（MCS），得分平均值即為MCS 得分。各維度得分范圍為0～100 分，其中單項得分越高，說明相應(yīng)的生活質(zhì)量就越好。

1.5.4 中醫(yī)證候積分 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》納入患者均屬于氣血兩虛型[9]。其中證候指標包括：面色欠華、心悸頭暈、神疲乏力、腰膝酸軟、口渴思飲、潮熱盜汗、形寒肢冷、大便干燥、大便溏爛、衄血，根據(jù)嚴重程度從0～3 分對中醫(yī)癥狀進行評估和記錄。

1.6 療效標準

1.6.1 西醫(yī)療效標準 根據(jù)《血液病診斷及療效標準（第3 版）》[8]進行療效評價：基本治愈：無出血、貧血癥狀；女性患者血紅蛋白濃度升高至100g/L，白細胞計數(shù)升高至4×109/L，血小板計數(shù)升高至80×109/L，隨訪6 個月無復(fù)發(fā)。緩解：無出血、貧血癥狀；女性患者血紅蛋白濃度恢復(fù)至100g/L，白細胞計數(shù)升高至3.5×109/L，血小板計數(shù)有所升高，持續(xù)時間超過3 個月。明顯改善：出血、貧血癥狀明顯改善；與實驗前1個月未輸血時的平均值相比，血紅蛋白濃度升高超過30g/L，且這種情況可以持續(xù)3 個月以上。以上評價結(jié)果必須以研究前3 個月無輸血為前提。無效：外周血細胞計數(shù)和癥狀均未改變甚至惡化。其有效率計算公式為：總有效率（%）=（組內(nèi)總例數(shù)-組內(nèi)無效）/組內(nèi)總例數(shù)×100%。

1.6.2 中醫(yī)療效標準 以中醫(yī)癥狀評分下降率[9]評價治療效果。痊愈：治療后中醫(yī)癥狀消失，評分下降95%以上。顯效：中醫(yī)癥狀改善，評分降低75%以上。有效：中醫(yī)癥狀改善，評分降低30%以上。無效：無明顯改善，甚至更差，評分下降不超過30%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q）]表示，統(tǒng)計分析包括組內(nèi)前后比較及組間比較采用配對樣本t 檢驗、非參數(shù)檢驗和單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組慢性再生障礙性貧血患者一般資料比較觀察組與對照組年齡分別為（48.2±15.6）歲與（46.7±15.5）歲，病程分別為（23.3±21.5）月與（19.7±18.6）個月，兩組間一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組慢性再生障礙性貧血患者治療前后血常規(guī)變化比較 治療前兩組患者血常規(guī)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組在治療后血常規(guī)均有顯著改善，白細胞、中性粒細胞和血小板計數(shù)，以及血紅蛋白量均明顯高于治療前（P 均＜0.05）。治療后觀察組血常規(guī)與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組慢性再生障礙性貧血患者治療前后血常規(guī)比較

2.3 兩組慢性再生障礙性貧血患者女性雄性化評分比較 兩組患者治療后雄性化評分，觀察組雄性化毛發(fā)、嗓音、喉結(jié)突出、月經(jīng)量得分及雄性化總分均低于對照組（P 均＜0.01）。見表3。

表3 兩組慢性再生障礙性貧血患者治療后雄性化評分比較[分，M（Q）]

2.4 兩組慢性再生障礙性貧血患者生活質(zhì)量評分比較 兩組患者治療前、后用中文版SF-36 量表進行注：觀察組予派能達膠囊聯(lián)合環(huán)孢素及半量雄激素治療；對照組予環(huán)孢素聯(lián)合常規(guī)量雄激素治療；與觀察組比較，aP＜0.01注：觀察組予派能達膠囊聯(lián)合環(huán)孢素及半量雄激素治療；對照組予環(huán)孢素聯(lián)合常規(guī)量雄激素治療；與治療前本組比較，aP＜0.05，aaP＜0.01；與對照組治療后比較，bP＜0.05生活質(zhì)量評分，其中正常女性評分引入2001 年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院關(guān)于1688 例正常女性SF-36 得分結(jié)果作為標準組[10，13-14]。兩組治療前評分明顯低于正常女性分值（P＜0.05）；經(jīng)6 個療程治療后兩組評分較治療前明顯升高（P＜0.05），其中觀察組PF、BP、RE、MH 4 個維度接近正常女性分值（P＞0.05），而對照組僅BP 1 個維度接近正常女性分值（P＞0.05）。除BP、VT 2 個維度外，其他PF、RP、GH、SF、RE、MH 6 個維度以及PCS、MCS 觀察組治療后評分明顯高于對照組（P 均＜0.05）。見表4。

表4 兩組慢性再生障礙性貧血患者治療前后SF-36 量表評分比較（分，）

表4 兩組慢性再生障礙性貧血患者治療前后SF-36 量表評分比較（分，）

注：觀察組予派能達膠囊聯(lián)合環(huán)孢素及半量雄激素治療；對照組予環(huán)孢素聯(lián)合常規(guī)量雄激素治療；PF 為生理功能；RP 為生理職能；BP 為軀體疼痛；GH 為整體健康；PCS 為軀體健康；VT 為活力；SF 為社會功能；RE 為情感職能；MH 為精神健康；MCS 為心理健康；與正常女性比較，aP＜0.05；與本組治療前比較，bP＜0.05；與對照組治療后比較，cP＜0.05

2.5 兩組女性慢性再生障礙性貧血患者中醫(yī)證候療效比較 治療前，兩組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。6 個療程治療后，兩組中醫(yī)證候積分較治療前均有明顯下降（P＜0.05，P＜0.01），且觀察組治療后積分低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組女性慢性再生障礙性貧血患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

表5 兩組女性慢性再生障礙性貧血患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

2.6 兩組慢性再生障礙性貧血患者西醫(yī)療效比較經(jīng)6 個療程治療后兩組的西醫(yī)療效評估，觀察組總有效率84.6%（22/26）；對照組總有效率81.0%（17/21），兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組慢性再生障礙性貧血患者治療后西醫(yī)療效比較[例（%）]

2.7 兩組女性慢性再生障礙性貧血患者中醫(yī)療效比較 治療后，觀察組中醫(yī)證候的總有效率92.3%（24/26），明顯高于對照組的66.7%（14/21）（P＜0.05），提示派能達膠囊對改善中醫(yī)證候的療效要顯著優(yōu)于雄激素。見表7。

表7 兩組慢性再生障礙性貧血患者治療后中醫(yī)療效比較[例（%）]

3 討論

慢性再障屬難治性血液病，中國人群的發(fā)病率遠遠高于歐美人群，往往需要長期、大量使用雄激素治療，但雄激素所致的女性雄性化是嚴重副作用，令所有女性患者不愿接受。中醫(yī)藥治療慢性難治性血液病以其副作用少，功效溫和、穩(wěn)定且持久而容易被患者接受，臨床應(yīng)用報道頗多，用于治療再障的中成藥有升血靈膠囊、再障生血片、復(fù)方皂礬丸、生血合劑以及其他中藥復(fù)方制劑等[15-18]。針對臨床所需，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院研究和開發(fā)了治療血細胞減少癥的中藥新藥派能達膠囊。派能達膠囊作為人參二醇組皂苷提取物，具有益氣養(yǎng)血的功效，實驗和臨床研究證明具有促進造血和調(diào)節(jié)免疫功能的雙重功能[2，19]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)6 個療程治療后，觀察組與對照組總有效率分別為84.6%（22/26）與81.0%（17/21），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組在治療后血常規(guī)均有顯著改善，白細胞、中性粒細胞和血小板計數(shù)，以及血紅蛋白量均明顯高于治療前。治療后觀察組與對照組相比血常規(guī)無顯著性差異，提示派能達膠囊能夠代替半量雄激素維持患者的血常規(guī)。派能達膠囊為人參提取物，具有益氣養(yǎng)血，促進骨髓造血、血細胞回升的作用，而雄激素治療再障的作用亦為刺激造血，兩者在功用上有一定程度的相似，基于此我們曾先后進行派能達膠囊不同程度替代雄激素用于治療再障的試驗，發(fā)現(xiàn)派能達膠囊的確可以部分替代雄激素治療再障并保障臨床療效[7]，本試驗為之前相關(guān)試驗的延展探索，確定派能達膠囊替代半量雄激素治療再障可以獲得療效保障。

鑒于目前國內(nèi)外尚無有關(guān)雄激素所致女性患者雄性化程度的評價標準，本文探索性地設(shè)計符合臨床實踐的女性雄性化評分量表。結(jié)果表明觀察組治療后雄性化評分顯著低于對照組，一方面是由于觀察組減少了雄激素用量，另一方面是派能達膠囊的聯(lián)合使用降低了雄激素所致的雄性化副作用，同時，派能達膠囊本身具有促進造血的功效，與雄激素聯(lián)用具有協(xié)同作用。本研究結(jié)果表明，我們設(shè)計的女性患者的雄性化程度的評價標準，具有臨床應(yīng)用的可行性，能夠較精準地反映女性再障患者雄激素所致的雄性化程度，有助于指導(dǎo)臨床治療用藥。

本研究顯示，觀察組的中醫(yī)癥狀評分明顯低于對照組，以及SF-36 量表評分明顯高于對照組，這都表明觀察組患者生活質(zhì)量顯著高于對照組，提示派能達膠囊聯(lián)合治療再障能提高患者生活質(zhì)量及保障臨床療效。兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分的降低程度以及SF-36 量表評分升高變化與雄性化評分相吻合，亦從側(cè)面反映了女性雄性化評分量表有較高的信效度。綜上，本研究結(jié)果表明，派能達膠囊代替半量雄激素的治療方案，適合慢性再障患者長期應(yīng)用，患者依從性好，尤其是女性患者。