蕭月玲，盧桂好，陳艷興

(東莞市人民醫(yī)院 廣東東莞523000)

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，臨床檢驗(yàn)診斷技術(shù)在診斷與評(píng)估病情變化中發(fā)揮越來越重要的作用[1]。送檢標(biāo)本管理是護(hù)理工作中的重要組成部分，送檢標(biāo)本不合格，不僅延誤臨床診斷，影響患者治療與護(hù)理，嚴(yán)重時(shí)可造成差錯(cuò)事故與醫(yī)療糾紛[2]；同時(shí)，送檢標(biāo)本不合格導(dǎo)致重新留取會(huì)增添患者痛苦和檢查成本，甚至延誤病情等不良后果[3]。PDCA循環(huán)管理是全面管理體系運(yùn)行的基本與有效方式，全部過程由質(zhì)量控制計(jì)劃制定與組織實(shí)施，包括計(jì)劃(P)、實(shí)施(D)、檢查(C)、處理(A)4個(gè)階段[4]；有效整合科室標(biāo)本送檢質(zhì)量管理體系，最終實(shí)現(xiàn)科室標(biāo)本送檢質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn)，進(jìn)而減少不良事件的發(fā)生與不良影響，作為一種持續(xù)改進(jìn)的護(hù)理管理工具，近年來廣泛應(yīng)用于科室質(zhì)量管理中[5]。因此，本次研究旨在運(yùn)用PDCA循環(huán)管理改善科室送檢標(biāo)本缺陷的效果進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科室送檢標(biāo)本，包含靜脈血標(biāo)本、動(dòng)脈血標(biāo)本、糞便標(biāo)本、尿液標(biāo)本、引流液標(biāo)本、痰標(biāo)本6種類型。PDCA循環(huán)管理實(shí)施前(2017年10月1日～2018年12月31日)納入送檢標(biāo)本42555份，PDCA循環(huán)管理實(shí)施后(2019年1月1日～2020年3月31日)納入送檢標(biāo)本45191份。

1.2 方法

1.2.1 制定計(jì)劃(P) 實(shí)施前根據(jù)科室標(biāo)本送檢管理情況，收集2017年10月1日～2018年12月31日我科標(biāo)本送檢缺陷類型分布情況及缺陷原因。追蹤分析科室臨床工作中化驗(yàn)標(biāo)本送檢缺陷中各環(huán)節(jié)產(chǎn)生的原因，主要包括以下內(nèi)容。①標(biāo)本溶血：出血過慢；標(biāo)本采集量不足，采血管內(nèi)剩余負(fù)壓造成細(xì)胞被壓迫而受到破壞；抗凝管血液在混勻過程中操作方法不得當(dāng)，破壞血細(xì)胞；標(biāo)本運(yùn)送過程中有劇烈震蕩。②標(biāo)本凝固或有凝塊：抗凝管未及時(shí)混勻、混勻方式錯(cuò)誤或顛倒混勻次數(shù)過少；患者血液黏度高；采血過程不順利，采血時(shí)間過長。③未按規(guī)定時(shí)間或相關(guān)要求送檢：部分標(biāo)本由于送檢要求特殊，科室護(hù)理工作中較為少見，護(hù)士未經(jīng)核查，按常規(guī)留取并送檢；平診檢測項(xiàng)目夜班不予檢測，護(hù)士夜間抽急診血標(biāo)本時(shí)，連同平診項(xiàng)目共同采集送檢；醫(yī)生開立醫(yī)囑錯(cuò)誤。④標(biāo)本量不準(zhǔn)：護(hù)士檢驗(yàn)宣傳不足、患者接受能力或依從性差，導(dǎo)致患者未按要求留取糞便、尿液等標(biāo)本。⑤標(biāo)本容器錯(cuò)誤：護(hù)士貼錯(cuò)試管；患者無法正確辨認(rèn)大小便標(biāo)本容器。⑥空管：患者將已留取的大小便標(biāo)本放置送檢標(biāo)本箱時(shí)，誤將另一個(gè)空標(biāo)本容器一同放入，或者護(hù)士采集急診血標(biāo)本后整理試管時(shí)，將空的平診試管一同混入；原本由護(hù)士掃描條碼并檢查標(biāo)本質(zhì)量，但護(hù)士轉(zhuǎn)交給工勤人員執(zhí)行，導(dǎo)致未及時(shí)發(fā)現(xiàn)混有空標(biāo)本現(xiàn)象。

1.2.2 組織實(shí)施(D) 根據(jù)科室送檢標(biāo)本存在的缺陷等諸多問題，2019年1月1日～2020年3月31日采取整改措施，具體內(nèi)容如下：建立PDCA循環(huán)管理組，由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長、護(hù)理組長及質(zhì)控員擔(dān)任小組成員。PDCA循環(huán)管理組通過頭腦風(fēng)暴法，繪制魚骨圖，經(jīng)討論確定“護(hù)士操作不規(guī)范、未落實(shí)嚴(yán)格查對(duì)、核對(duì)錯(cuò)誤醫(yī)囑、檢驗(yàn)宣傳不到位、工勤人員超范疇工作”為具體改善方向。針對(duì)上述原因，制定送檢標(biāo)本質(zhì)量控制及改進(jìn)計(jì)劃，確定不同階段任務(wù)以及具體落實(shí)措施。

1.2.2.1 強(qiáng)化培訓(xùn)和考核 ①組織全體護(hù)士培訓(xùn)和考核護(hù)理部下發(fā)血液標(biāo)本、尿液標(biāo)本等各種標(biāo)本采集流程、身份識(shí)別與查對(duì)制度等標(biāo)準(zhǔn)工作流程和制度。②組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)和考核在LIS系統(tǒng)并查看“標(biāo)本采集手冊(cè)”的方法。③學(xué)習(xí)各種真空采血管、特殊采血項(xiàng)目的采血量等操作順序和要求。④組織全體護(hù)士考核醫(yī)囑處理流程和急診生化標(biāo)本醫(yī)囑項(xiàng)目，要求護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑時(shí)逐項(xiàng)查看，及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤醫(yī)囑。

1.2.2.2 制作提示標(biāo)簽 ①制作各種采血管采血順序的彩色標(biāo)簽，粘貼在護(hù)士采血盒上，提醒護(hù)士微生物學(xué)、無添加劑、含抗凝劑等標(biāo)本的采血順序。②將2018年不合格標(biāo)本中由于采血方法、容器、送檢時(shí)間等有特殊要求的項(xiàng)目匯總，粘貼在電腦班臺(tái)面，避免重復(fù)出現(xiàn)出錯(cuò)。

1.2.2.3 規(guī)范采集血標(biāo)本查對(duì)流程 電腦班護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑，打印條碼粘貼在試管上，重新核對(duì)試管類型是否正確，查看醫(yī)囑和試管有無漏項(xiàng)，有無急診或特殊采集要求的項(xiàng)目，確認(rèn)無誤后交給責(zé)任護(hù)士，雙人核對(duì)試管和檢驗(yàn)執(zhí)行單，并進(jìn)行患者身份識(shí)別后采集標(biāo)本，采集后再次核對(duì)并在治療單上雙人簽名。護(hù)士掃描試管條碼時(shí)再次檢查有無空管、條碼是否清晰、標(biāo)本有無破損等問題。若為次日采集的標(biāo)本，責(zé)任護(hù)士下班前和夜班護(hù)士采集前都需重新核查，確保無誤。對(duì)于不常見或不確定的檢驗(yàn)項(xiàng)目，要求護(hù)士在LIS系統(tǒng)查看“標(biāo)本采集手冊(cè)”或致電檢驗(yàn)科咨詢，特殊項(xiàng)目在標(biāo)本條碼上及檢驗(yàn)執(zhí)行單上標(biāo)注要求，做好特殊交接班。

1.2.2.4 提高宣傳有效性 ①護(hù)士使用“317護(hù)”平臺(tái)向患者或家屬推送檢驗(yàn)宣傳內(nèi)容，同時(shí)使用《住院患者健康教育實(shí)施單》記錄已宣傳項(xiàng)目和評(píng)估效果，放置于病床邊，發(fā)揮護(hù)患共同監(jiān)督作用，確保檢驗(yàn)宣傳的落實(shí)質(zhì)量。②如有家屬或他人陪同，應(yīng)同時(shí)對(duì)其做好健康教育，對(duì)于老年人或接受能力較差的患者，責(zé)任護(hù)士必須嚴(yán)格把關(guān)。

1.2.2.5 加強(qiáng)工勤人員的培訓(xùn)與監(jiān)督 ①禁止超范圍工作。②必須按標(biāo)本送檢標(biāo)準(zhǔn)流程執(zhí)行，使用專用送檢箱，保證送檢標(biāo)本箱不離手，運(yùn)送過程中避免劇烈震蕩。

1.2.2.6 臨床科室和檢驗(yàn)科共同把控檢驗(yàn)質(zhì)量 ①檢驗(yàn)科組建“檢驗(yàn)科與護(hù)理溝通群”，群成員包括檢驗(yàn)科相關(guān)人員和臨床科室檢驗(yàn)溝通員，檢驗(yàn)科每月上傳前一個(gè)月的不合格標(biāo)本，科室確認(rèn)后及時(shí)調(diào)查不合格標(biāo)本的原因和相關(guān)責(zé)任人，并組織護(hù)士學(xué)習(xí)、整改。②檢驗(yàn)科定期組織“檢驗(yàn)科與臨床科室(護(hù)理)溝通協(xié)調(diào)會(huì)”，將工作中發(fā)現(xiàn)的問題反饋給臨床科室并給予培訓(xùn)，科室溝通員也在會(huì)議中提出意見和建議，同時(shí)做好會(huì)議記錄，以便回科室傳達(dá)。

1.2.3 完善檢查(C) PDCA循環(huán)管理組主動(dòng)反饋改善情況。在質(zhì)量管理開展后，每月進(jìn)行1次實(shí)地監(jiān)督，評(píng)估核對(duì)醫(yī)囑、標(biāo)本采集、運(yùn)輸及接收過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，組織分析和整改。定期開展檢驗(yàn)標(biāo)本操作流程、查對(duì)制度、質(zhì)量控制理論培訓(xùn)。每月跟蹤檢驗(yàn)科反饋的科室不合格標(biāo)本情況，及時(shí)核查，與當(dāng)事人共同分析原因并做相應(yīng)檢討，每季度對(duì)不合格標(biāo)本進(jìn)行分析、匯總，對(duì)比整改效果。

1.2.4 實(shí)施總結(jié)經(jīng)驗(yàn)(A) 每個(gè)月召開1次標(biāo)本質(zhì)量研討會(huì)，綜合分析當(dāng)月的標(biāo)本質(zhì)量情況，客觀剖析各種不合格標(biāo)本發(fā)生的原因，商討解決對(duì)策。每次會(huì)議針對(duì)不同問題，集中討論進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)；并對(duì)每個(gè)季度表現(xiàn)良好的護(hù)士給予表揚(yáng)和獎(jiǎng)勵(lì)；同時(shí)通報(bào)執(zhí)行情況較差的護(hù)士。建立健全長效的管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)新修訂的工作流程與指引標(biāo)準(zhǔn)化；將未解決的問題納入下一個(gè)PDCA循環(huán)管理中，直至問題有效解決。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄PDCA循環(huán)管理實(shí)施前科室送檢標(biāo)本的缺陷類型分布情況及缺陷原因，比較實(shí)施前后標(biāo)本送檢不合格率差異，分析PDCA循環(huán)管理對(duì)科室送檢標(biāo)本的缺陷類型分布情況及缺陷原因的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后科室送檢標(biāo)本缺陷類型分布情況比較 見表1。

表1 實(shí)施前后科室送檢標(biāo)本缺陷類型分布情況比較[份(%)]

2.2 實(shí)施前后科室送檢標(biāo)本缺陷原因分析 見表2。

表2 實(shí)施前后科室送檢標(biāo)本缺陷原因分析[份(%)]

3 討論

由于實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)患者病情診斷與治療具有重要作用，因此科室標(biāo)本采集過程中具有一定特殊性[6]。在標(biāo)本采集至報(bào)告完成的整個(gè)階段，任何環(huán)節(jié)疏忽都會(huì)給患者疾病診斷與治療帶來不同程度的不良影響，進(jìn)而增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響醫(yī)患關(guān)系[7]。因此，科室人員應(yīng)高度重視送檢標(biāo)本管理工作，保證科室標(biāo)本安全送檢，以減少事故及醫(yī)療糾紛[8]。

PDCA循環(huán)管理作為一項(xiàng)持續(xù)性、主動(dòng)性的全程質(zhì)量管理體系，注重整個(gè)質(zhì)量管理的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)過程管理與環(huán)節(jié)控制的有效性[9]。一方面，PDCA將質(zhì)量管理中各環(huán)節(jié)緊密相連，促進(jìn)各環(huán)節(jié)間相互推進(jìn)，進(jìn)而促使大循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)[5]；另一方面，PDCA循環(huán)管理實(shí)施過程中呈現(xiàn)階梯式上升，使管理質(zhì)量不斷提升與進(jìn)展[10]。本研究結(jié)果顯示，運(yùn)用該管理模式后，科室送檢標(biāo)本不合格率較實(shí)施前降低。分析原因：采用PDCA循環(huán)管理模式進(jìn)行送檢標(biāo)本安全管理，科室護(hù)理人員對(duì)該模式實(shí)施前不合格標(biāo)本類型分布、原因進(jìn)行詳細(xì)分析并總結(jié)，制定送檢標(biāo)本質(zhì)量控制及改進(jìn)計(jì)劃，確定不同階段任務(wù)以及具體落實(shí)措施，同時(shí)組織PDCA循環(huán)管理組成員對(duì)標(biāo)本安全管理知識(shí)、流程與制度等內(nèi)容加以培訓(xùn)與考核，強(qiáng)化科室人員對(duì)標(biāo)本管理環(huán)境、設(shè)備及流程等基礎(chǔ)內(nèi)容掌握程度，并采取科學(xué)管理措施不斷完善科室標(biāo)本管理體系，重視采集標(biāo)本時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別和查對(duì)、醫(yī)囑核對(duì)等標(biāo)準(zhǔn)工作流程的監(jiān)督，嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理人員每日交接班制度，利于提升護(hù)理人員對(duì)科室標(biāo)本管理的重視程度和標(biāo)本送檢質(zhì)量，進(jìn)而有效降低科室送檢標(biāo)本缺陷不合格率[11]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)施前送檢的缺陷標(biāo)本中，靜脈血標(biāo)本占比高達(dá)79.82%。提示將血液標(biāo)本質(zhì)量控制作為PDCA循環(huán)管理中的重要方面對(duì)全面提升我科標(biāo)本送檢合格率有利。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，血液標(biāo)本不合格因素主要包括標(biāo)本溶血、標(biāo)本有凝塊、未按規(guī)定時(shí)間送檢、標(biāo)本量不準(zhǔn)、標(biāo)本用錯(cuò)容器、空管，減少因上述因素而產(chǎn)生的類似問題，同時(shí)提高護(hù)理人員對(duì)標(biāo)本管理的責(zé)任意識(shí)，對(duì)整個(gè)標(biāo)本管理期間因疏忽造成的標(biāo)本不合格現(xiàn)象，規(guī)范檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)囑、標(biāo)本保存、送檢及交接過程中的各項(xiàng)程序具有積極意義[12]。建議醫(yī)護(hù)人員依據(jù)PDCA管理質(zhì)量呈螺旋式上升的特征，在每個(gè)循環(huán)階段不斷更新制定新目標(biāo)與計(jì)劃，提出當(dāng)前所面臨考驗(yàn)，以提升管理整體質(zhì)量[13-14]。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施后科室送檢缺陷標(biāo)本中靜脈血標(biāo)本占比降低至59.57%；對(duì)標(biāo)本有凝塊和運(yùn)送、儲(chǔ)存等過程中所導(dǎo)致的標(biāo)本不合格問題，科室運(yùn)用PDCA循環(huán)管理，結(jié)合總結(jié)收集資料，采取針對(duì)性護(hù)理措施，從根本上避免引發(fā)科室標(biāo)本送檢不合格產(chǎn)生的誘因，從而降低科室標(biāo)本送檢不合格率。實(shí)施后科室不合格標(biāo)本中動(dòng)脈血、尿液、痰標(biāo)本改善狀況仍待改進(jìn)，應(yīng)對(duì)上述標(biāo)本類型及現(xiàn)有送檢標(biāo)本缺陷原因進(jìn)行整合歸納，制定針對(duì)性解決措施，不斷優(yōu)化科室標(biāo)本送檢質(zhì)量管理系統(tǒng)。向檢驗(yàn)科提出信息化管理的建議，利用信息系統(tǒng)馬上向科室反饋不合格標(biāo)本情況，利于科室能及時(shí)追蹤、分析問題并整改，每季度自動(dòng)統(tǒng)計(jì)和分析不合格標(biāo)本數(shù)據(jù)，減少人工操作，提高工作效率。

綜上所述，運(yùn)用PDCA護(hù)理管理能有效降低標(biāo)本送檢不合格率，有助于改善科室送檢化驗(yàn)標(biāo)本缺陷，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。