彭夢(mèng)菲 曲政海 張 穎 易 致 宋振鳳

青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)分泌兒科（山東青島 266000）

抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）抗體病常見(jiàn)于急性播散性腦脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM），也可見(jiàn)于多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）、視神經(jīng)炎（optic neuritis，ON）、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders，NMOSD）和長(zhǎng)節(jié)段橫貫性脊髓炎（longitudinally extensive transverse myelitis，LETM）等脫髓鞘疾病，而皮質(zhì)腦炎少見(jiàn)。2017年首次報(bào)道4例以抽搐和頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）FLAIR高信號(hào)為特點(diǎn)的皮質(zhì)腦炎患者，糖皮質(zhì)激素治療效果良好，故提出了抗MOG抗體陽(yáng)性的單側(cè)皮質(zhì)腦炎這一疾病概念[1]。本文回顧分析1例抗MOG抗體陽(yáng)性的單側(cè)腦皮質(zhì)腦炎患兒的診療經(jīng)過(guò)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 臨床資料

患兒，女，10歲，因間斷抽搐4天，于2019年9月30日收治于青島大學(xué)附屬醫(yī)院?；純喝朐呵?天不明原因抽搐2次，均表現(xiàn)為右側(cè)肢體抖動(dòng)、僵硬，伴口吐白沫，呼之不應(yīng)，持續(xù)2～3分鐘后緩解，緩解后出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力，伴有雙眼疼痛，視物模糊、重影，持續(xù)約1～2小時(shí)后緩解，不伴有發(fā)熱，發(fā)作間期無(wú)異常表現(xiàn)?？诜W卡西平（8 mg/kg）無(wú)效?；純合礕2P1，足月剖宮產(chǎn)，無(wú)產(chǎn)傷、窒息史，出生體質(zhì)量2 750 g，智力與運(yùn)動(dòng)發(fā)育與同齡兒相符。1歲時(shí)熱性驚厥1次。無(wú)遺傳代謝病、癲癇家族史。入院體格檢查：體溫36.6 ℃，收縮壓/舒張壓（SBP/DBP）：111/62 mmHg，神志清楚，精神好，頸軟；呼吸平穩(wěn)，雙肺聽(tīng)診無(wú)啰音；心率82次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛，未觸及包塊。神經(jīng)系統(tǒng)查體：眼球活動(dòng)自如，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，鼓腮無(wú)漏氣，伸舌居中，聳肩有力，四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，跟膝腱反射活躍，雙側(cè)巴氏征陰性。入院后行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血氨、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、甲狀腺功能、抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）、血沉及常規(guī)心電圖檢查均未見(jiàn)異常。24小時(shí)視頻腦電圖示睡眠期左側(cè)頂、枕區(qū)尖慢波、尖形慢波、多形性慢波發(fā)放（圖1）。顱腦MRI示左側(cè)中央溝變窄，可見(jiàn)條片狀FLAIR高信號(hào)影，增強(qiáng)掃描顯示左額葉腦溝內(nèi)條狀強(qiáng)化影（圖2A、2B）。腦脊液壓力170 mmH2O，未見(jiàn)白細(xì)胞，氯化物、葡萄糖正常，蛋白183.1 mg/L，腦脊液白蛋白、IgM、IgA、IgG均無(wú)異常；腦脊液巨細(xì)胞病毒、EB病毒、單純皰疹病毒、流感病毒抗體均陰性。入院后第10天復(fù)查頭顱增強(qiáng)MRI示左額頂葉腦溝內(nèi)條狀強(qiáng)化影，范圍較前增大（圖2C）。腦脊液及血清MOG抗體檢查（CBA法）示血清MOG抗體IgG陽(yáng)性；腦脊液及血清抗水通道蛋白-4（AQP4）抗體、抗髓鞘堿性蛋白（MBP）抗體IgG、自身免疫性腦炎相關(guān)抗體[抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體抗體、抗α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸1（AMPA1）受體抗體、抗α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸2（AMPA2）受體抗體、抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1（LGI1）抗體、抗接觸蛋白關(guān)聯(lián)蛋白2（CASP2）抗體、抗γ-氨基丁酸B型（GABAB）受體抗體]均為陰性?？紤]診斷為MOG抗體陽(yáng)性的單側(cè)腦皮質(zhì)腦炎。隨后給予患兒甲基潑尼松龍20 mg/(kg·d)，連用3天，出院后予奧卡西平16 mg/(kg·d)，醋酸潑尼松每次20 mg，每日2次口服。出院2個(gè)月后患兒復(fù)查顱腦MRI未見(jiàn)明顯異常（圖2D），復(fù)查視頻腦電圖亦正常，停用奧卡西平，醋酸潑尼松在出院后5個(gè)月內(nèi)逐漸減停。患兒再無(wú)抽搐發(fā)作，無(wú)視物模糊、肢體無(wú)力、頭暈、頭痛等不適。出院后隨訪8個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

圖1 24小時(shí)視頻腦電圖檢測(cè)睡眠期

圖2 顱腦MRI表現(xiàn)

2 討論

本例患兒反復(fù)無(wú)熱抽搐起病，發(fā)作后一過(guò)性肢體無(wú)力，診斷癲癇成立?；純阂曨l腦電圖顯示睡眠期左側(cè)頂、枕區(qū)尖慢波、尖形慢波、多形性慢波發(fā)放；除此之外，腦脊液檢查無(wú)異常，腦脊液病毒抗體陰性，甲狀腺功能無(wú)異常，故基本排除顱內(nèi)感染和橋本腦病。患兒MRI變化提示皮質(zhì)損傷，血清抗MOG抗體陽(yáng)性。結(jié)合臨床，患兒可臨床診斷為MOG抗體陽(yáng)性的單側(cè)皮質(zhì)腦炎。予患兒糖皮質(zhì)激素沖擊后序貫減量，結(jié)合抗癲癇藥物治療，取得理想效果。

抗MOG抗體造成的神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病具有臨床異質(zhì)性，兒童及青年多表現(xiàn)為ADEM、復(fù)發(fā)性視神經(jīng)炎（recurrent optic neuritis，rON）和視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）[2]。成年人多表現(xiàn)為ON、脊髓炎。近年來(lái)，抗MOG抗體引起的皮質(zhì)腦炎、腦干腦炎、腦膜腦炎逐漸被認(rèn)識(shí)。上海的一項(xiàng)單中心隊(duì)列研究中，20.7%的MOG抗體陽(yáng)性患者有典型腦炎表現(xiàn)，其中72.2%的患者有特殊的皮質(zhì)病變[3]。另外，法國(guó)的一項(xiàng)成人多中心研究中，108例抗MOG抗體相關(guān)疾病患者中有8例（7.4%）表現(xiàn)為皮質(zhì)病變[4]，提示除了ON、ADEM等常見(jiàn)的臨床表型，還應(yīng)關(guān)注MOG抗體病的皮質(zhì)病變。

在PubMed、萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)搜索以“MOG”和“腦炎”為關(guān)鍵詞，檢索2010年1月—2020年9月的相關(guān)文章，共檢索到34例MOG抗體陽(yáng)性的皮質(zhì)腦炎患者，兒童（≤18歲）12例[5-12]，成人（＞18歲）22例[1,13-29]，結(jié)合本病例共35例患者、41例次皮質(zhì)腦炎發(fā)作（兒童18例次，成人23例次），總結(jié)兒童和成人MOG抗體陽(yáng)性的皮質(zhì)腦炎的特征如下：MOG抗體陽(yáng)性的皮質(zhì)腦炎在兒童和成人中男女比例分別為5:8和14:8。兒童好發(fā)于年長(zhǎng)兒，成人好發(fā)于青壯年。目前報(bào)道最小起病年齡為8歲[6]。MOG抗體陽(yáng)性的皮質(zhì)腦炎主要臨床表現(xiàn)為癲癇、頭痛、發(fā)熱、意識(shí)障礙、肢體無(wú)力或癱瘓、眼部癥狀（眼痛、視物模糊等）、語(yǔ)言障礙（失語(yǔ)等）、精神癥狀（煩躁、譫妄等）。兒童患者意識(shí)障礙較輕，多表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊。頭痛在成人中更多見(jiàn)。腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白可出現(xiàn)不同程度的升高，白細(xì)胞以淋巴或單核細(xì)胞升高為主；有腦電圖結(jié)果的27例患者中70.4%可以出現(xiàn)病變相應(yīng)區(qū)域背景節(jié)律減慢、慢波、尖波、電壓增高或癲癇放電等異常；顱腦MRI檢查顯示腦皮質(zhì)信號(hào)異常，以額葉、頂葉、顳葉及軟腦膜受累最多見(jiàn)，軟腦膜受累在成人中更多見(jiàn)?；颊吣X組織病理結(jié)果中常出現(xiàn)脫髓鞘病變?nèi)比缫约捌べ|(zhì)或皮質(zhì)下淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，這可能是一種脫髓鞘的前期表現(xiàn)[13]，也可能是其他免疫機(jī)制介導(dǎo)的病理表現(xiàn)。

無(wú)論兒童或成人患者，經(jīng)規(guī)范化免疫治療（糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白及糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白治療），大多可收到滿意療效。41例次皮質(zhì)腦炎中87.5%給予免疫治療，其中85.7%癥狀消失，余癥狀改善或遺留頭痛，1例成人重癥病例死亡；12.5%僅給予抗病毒和/或抗癲癇治療，其中60.0%癥狀消失，余遺留間斷頭痛、局灶癲癇發(fā)作、手震顫等后遺癥狀。27例患者出現(xiàn)癲癇，18例加用抗癲癇藥物治療（兒童6例，成人12例），兒童50.0%出現(xiàn)癲癇復(fù)發(fā)，成人8.3%復(fù)發(fā)；余9例給予免疫治療后癥狀消失，無(wú)復(fù)發(fā)。因此，抗MOG抗體陽(yáng)性的皮質(zhì)腦炎患者出現(xiàn)癲癇癥狀是否加用抗癲癇藥物還有待進(jìn)一步研究。部分患者病初診斷為癥狀性癲癇、感染性腦炎/腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血，未及時(shí)給予免疫治療，導(dǎo)致病情延誤。因此，應(yīng)該早期識(shí)別皮質(zhì)受累的MOG抗體陽(yáng)性患者。隨訪時(shí)間1個(gè)月～8年，兒童50.0%復(fù)發(fā)，成人23.5%復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)患者的MOG抗體滴度不降或持續(xù)上升，未復(fù)發(fā)患者的MOG抗體滴度則明顯下降或轉(zhuǎn)陰，提示MOG抗體滴度的變化有助于預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)病程。

綜上，對(duì)于出現(xiàn)不明原因神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、影像學(xué)檢查出現(xiàn)皮質(zhì)損害的患者，不僅要考慮到顱內(nèi)感染、原發(fā)性癲癇、自身免疫性腦炎、血管炎等，還應(yīng)該注意是否存在MOG抗體介導(dǎo)的炎性脫髓鞘，注意篩查MOG抗體，必要時(shí)可行診斷性治療，以盡早明確病情，避免不必要的病情加重、反復(fù)。