彭夢菲 曲政海 張 穎 易 致 宋振鳳
青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)分泌兒科(山東青島 266000)
抗髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein,MOG)抗體病常見于急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis,ADEM),也可見于多發(fā)性硬化(multiple sclerosis,MS)、視神經(jīng)炎(optic neuritis,ON)、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders,NMOSD)和長節(jié)段橫貫性脊髓炎(longitudinally extensive transverse myelitis,LETM)等脫髓鞘疾病,而皮質(zhì)腦炎少見。2017年首次報道4例以抽搐和頭顱磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)FLAIR高信號為特點的皮質(zhì)腦炎患者,糖皮質(zhì)激素治療效果良好,故提出了抗MOG抗體陽性的單側(cè)皮質(zhì)腦炎這一疾病概念[1]。本文回顧分析1例抗MOG抗體陽性的單側(cè)腦皮質(zhì)腦炎患兒的診療經(jīng)過,并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。
患兒,女,10歲,因間斷抽搐4天,于2019年9月30日收治于青島大學(xué)附屬醫(yī)院?;純喝朐呵?天不明原因抽搐2次,均表現(xiàn)為右側(cè)肢體抖動、僵硬,伴口吐白沫,呼之不應(yīng),持續(xù)2~3分鐘后緩解,緩解后出現(xiàn)右側(cè)肢體無力,伴有雙眼疼痛,視物模糊、重影,持續(xù)約1~2小時后緩解,不伴有發(fā)熱,發(fā)作間期無異常表現(xiàn)??诜W卡西平(8 mg/kg)無效?;純合礕2P1,足月剖宮產(chǎn),無產(chǎn)傷、窒息史,出生體質(zhì)量2 750 g,智力與運(yùn)動發(fā)育與同齡兒相符。1歲時熱性驚厥1次。無遺傳代謝病、癲癇家族史。入院體格檢查:體溫36.6 ℃,收縮壓/舒張壓(SBP/DBP):111/62 mmHg,神志清楚,精神好,頸軟;呼吸平穩(wěn),雙肺聽診無啰音;心率82次/min,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音;腹軟,無壓痛,未觸及包塊。神經(jīng)系統(tǒng)查體:眼球活動自如,雙側(cè)鼻唇溝對稱,鼓腮無漏氣,伸舌居中,聳肩有力,四肢肌力Ⅴ級,肌張力正常,跟膝腱反射活躍,雙側(cè)巴氏征陰性。入院后行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血氨、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、甲狀腺功能、抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)、血沉及常規(guī)心電圖檢查均未見異常。24小時視頻腦電圖示睡眠期左側(cè)頂、枕區(qū)尖慢波、尖形慢波、多形性慢波發(fā)放(圖1)。顱腦MRI示左側(cè)中央溝變窄,可見條片狀FLAIR高信號影,增強(qiáng)掃描顯示左額葉腦溝內(nèi)條狀強(qiáng)化影(圖2A、2B)。腦脊液壓力170 mmH2O,未見白細(xì)胞,氯化物、葡萄糖正常,蛋白183.1 mg/L,腦脊液白蛋白、IgM、IgA、IgG均無異常;腦脊液巨細(xì)胞病毒、EB病毒、單純皰疹病毒、流感病毒抗體均陰性。入院后第10天復(fù)查頭顱增強(qiáng)MRI示左額頂葉腦溝內(nèi)條狀強(qiáng)化影,范圍較前增大(圖2C)。腦脊液及血清MOG抗體檢查(CBA法)示血清MOG抗體IgG陽性;腦脊液及血清抗水通道蛋白-4(AQP4)抗體、抗髓鞘堿性蛋白(MBP)抗體IgG、自身免疫性腦炎相關(guān)抗體[抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體抗體、抗α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸1(AMPA1)受體抗體、抗α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸2(AMPA2)受體抗體、抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1(LGI1)抗體、抗接觸蛋白關(guān)聯(lián)蛋白2(CASP2)抗體、抗γ-氨基丁酸B型(GABAB)受體抗體]均為陰性??紤]診斷為MOG抗體陽性的單側(cè)腦皮質(zhì)腦炎。隨后給予患兒甲基潑尼松龍20 mg/(kg·d),連用3天,出院后予奧卡西平16 mg/(kg·d),醋酸潑尼松每次20 mg,每日2次口服。出院2個月后患兒復(fù)查顱腦MRI未見明顯異常(圖2D),復(fù)查視頻腦電圖亦正常,停用奧卡西平,醋酸潑尼松在出院后5個月內(nèi)逐漸減停?;純涸贌o抽搐發(fā)作,無視物模糊、肢體無力、頭暈、頭痛等不適。出院后隨訪8個月無復(fù)發(fā)。
圖1 24小時視頻腦電圖檢測睡眠期
圖2 顱腦MRI表現(xiàn)
本例患兒反復(fù)無熱抽搐起病,發(fā)作后一過性肢體無力,診斷癲癇成立?;純阂曨l腦電圖顯示睡眠期左側(cè)頂、枕區(qū)尖慢波、尖形慢波、多形性慢波發(fā)放;除此之外,腦脊液檢查無異常,腦脊液病毒抗體陰性,甲狀腺功能無異常,故基本排除顱內(nèi)感染和橋本腦病?;純篗RI變化提示皮質(zhì)損傷,血清抗MOG抗體陽性。結(jié)合臨床,患兒可臨床診斷為MOG抗體陽性的單側(cè)皮質(zhì)腦炎。予患兒糖皮質(zhì)激素沖擊后序貫減量,結(jié)合抗癲癇藥物治療,取得理想效果。
抗MOG抗體造成的神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病具有臨床異質(zhì)性,兒童及青年多表現(xiàn)為ADEM、復(fù)發(fā)性視神經(jīng)炎(recurrent optic neuritis,rON)和視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optica,NMO)[2]。成年人多表現(xiàn)為ON、脊髓炎。近年來,抗MOG抗體引起的皮質(zhì)腦炎、腦干腦炎、腦膜腦炎逐漸被認(rèn)識。上海的一項單中心隊列研究中,20.7%的MOG抗體陽性患者有典型腦炎表現(xiàn),其中72.2%的患者有特殊的皮質(zhì)病變[3]。另外,法國的一項成人多中心研究中,108例抗MOG抗體相關(guān)疾病患者中有8例(7.4%)表現(xiàn)為皮質(zhì)病變[4],提示除了ON、ADEM等常見的臨床表型,還應(yīng)關(guān)注MOG抗體病的皮質(zhì)病變。
在PubMed、萬方、中國知網(wǎng)搜索以“MOG”和“腦炎”為關(guān)鍵詞,檢索2010年1月—2020年9月的相關(guān)文章,共檢索到34例MOG抗體陽性的皮質(zhì)腦炎患者,兒童(≤18歲)12例[5-12],成人(>18歲)22例[1,13-29],結(jié)合本病例共35例患者、41例次皮質(zhì)腦炎發(fā)作(兒童18例次,成人23例次),總結(jié)兒童和成人MOG抗體陽性的皮質(zhì)腦炎的特征如下:MOG抗體陽性的皮質(zhì)腦炎在兒童和成人中男女比例分別為5:8和14:8。兒童好發(fā)于年長兒,成人好發(fā)于青壯年。目前報道最小起病年齡為8歲[6]。MOG抗體陽性的皮質(zhì)腦炎主要臨床表現(xiàn)為癲癇、頭痛、發(fā)熱、意識障礙、肢體無力或癱瘓、眼部癥狀(眼痛、視物模糊等)、語言障礙(失語等)、精神癥狀(煩躁、譫妄等)。兒童患者意識障礙較輕,多表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊。頭痛在成人中更多見。腦脊液白細(xì)胞計數(shù)及蛋白可出現(xiàn)不同程度的升高,白細(xì)胞以淋巴或單核細(xì)胞升高為主;有腦電圖結(jié)果的27例患者中70.4%可以出現(xiàn)病變相應(yīng)區(qū)域背景節(jié)律減慢、慢波、尖波、電壓增高或癲癇放電等異常;顱腦MRI檢查顯示腦皮質(zhì)信號異常,以額葉、頂葉、顳葉及軟腦膜受累最多見,軟腦膜受累在成人中更多見?;颊吣X組織病理結(jié)果中常出現(xiàn)脫髓鞘病變?nèi)比缫约捌べ|(zhì)或皮質(zhì)下淋巴細(xì)胞浸潤,這可能是一種脫髓鞘的前期表現(xiàn)[13],也可能是其他免疫機(jī)制介導(dǎo)的病理表現(xiàn)。
無論兒童或成人患者,經(jīng)規(guī)范化免疫治療(糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白及糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白治療),大多可收到滿意療效。41例次皮質(zhì)腦炎中87.5%給予免疫治療,其中85.7%癥狀消失,余癥狀改善或遺留頭痛,1例成人重癥病例死亡;12.5%僅給予抗病毒和/或抗癲癇治療,其中60.0%癥狀消失,余遺留間斷頭痛、局灶癲癇發(fā)作、手震顫等后遺癥狀。27例患者出現(xiàn)癲癇,18例加用抗癲癇藥物治療(兒童6例,成人12例),兒童50.0%出現(xiàn)癲癇復(fù)發(fā),成人8.3%復(fù)發(fā);余9例給予免疫治療后癥狀消失,無復(fù)發(fā)。因此,抗MOG抗體陽性的皮質(zhì)腦炎患者出現(xiàn)癲癇癥狀是否加用抗癲癇藥物還有待進(jìn)一步研究。部分患者病初診斷為癥狀性癲癇、感染性腦炎/腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血,未及時給予免疫治療,導(dǎo)致病情延誤。因此,應(yīng)該早期識別皮質(zhì)受累的MOG抗體陽性患者。隨訪時間1個月~8年,兒童50.0%復(fù)發(fā),成人23.5%復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)患者的MOG抗體滴度不降或持續(xù)上升,未復(fù)發(fā)患者的MOG抗體滴度則明顯下降或轉(zhuǎn)陰,提示MOG抗體滴度的變化有助于預(yù)測復(fù)發(fā)病程。
綜上,對于出現(xiàn)不明原因神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、影像學(xué)檢查出現(xiàn)皮質(zhì)損害的患者,不僅要考慮到顱內(nèi)感染、原發(fā)性癲癇、自身免疫性腦炎、血管炎等,還應(yīng)該注意是否存在MOG抗體介導(dǎo)的炎性脫髓鞘,注意篩查MOG抗體,必要時可行診斷性治療,以盡早明確病情,避免不必要的病情加重、反復(fù)。