華 英 孫紹霞 李玉芬 徐麗云 楊 莉

1.臨沂市人民醫(yī)院；2.山東醫(yī)學高等?？茖W校（山東臨沂 276000）

多發(fā)先天性畸形-肌張力低下-癲癇綜合征（multiple congenital anomalies-hypotonia-seizures syndrome，MCAHS）是以多發(fā)先天性畸形、肌張力減低、癲癇發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)，與遺傳性糖基化磷脂酰肌醇錨定缺陷相關(guān)的一類疾病。糖基化磷脂酰肌醇（glycosylated phosphatidylinositol，GPI）在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成，相當于一個錨，與人體中多種蛋白或酶結(jié)合，形成糖基化磷脂酰肌醇錨定蛋白（glycosylated phosphatidylinositol anchored proteins，GPI-APs），GPIAPs再經(jīng)過內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基體的加工、運輸，最終作用于細胞膜上發(fā)揮其生物學作用，與人體的受精卵形成、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、免疫功能等多個方面有關(guān)[1]。GPI在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的合成是一個多步驟、高度保守的過程，目前已發(fā)現(xiàn)30多個基因參與這一過程，至少20個基因的變異與人類疾病有關(guān)[2]。其中PIGN、PIGA、PIGT基因參與了GPI錨定物的生物合成步驟，且該3種基因變異均可導致MCAHS，根據(jù)基因被報道的先后順序，其相對應(yīng)的臨床疾病分別被命名為MCAHS1、MCAHS2、MCAHS3。其中MCAHS1、MCAHS3為常染色體隱性遺傳，MCAHS2為X連鎖隱性遺傳。

PIGA基因位于Xp22.2染色體上，編碼N-乙酰氨基葡萄糖轉(zhuǎn)移酶的催化亞基，包括1個跨膜區(qū)，2個功能結(jié)構(gòu)域，編碼一種含484個氨基酸的蛋白質(zhì)，表達組織廣泛，包括大腦、肝臟、心臟和血細胞等[3]。1993年首次報道體細胞PIGA基因變異，導致陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿[4]。而生殖細胞變異，以前一直被認為是胚胎致死性的，直到2012年首次報道生殖系PIGA變異患者[5]。目前國內(nèi)僅有1篇、國際上有10余篇，共34例PIGA相關(guān)病例報道。本文回顧分析自2017年3月以來在臨沂市人民醫(yī)院就診的3例MCAHS2患兒的臨床資料，總結(jié)其臨床特征、腦電圖及基因型特點，并復(fù)習相關(guān)文獻。

1 臨床資料

例1，男，4歲9個月?；純河?0月齡起發(fā)熱抽搐，表現(xiàn)為雙眼向右斜視、口周發(fā)紺、意識喪失、四肢強直，持續(xù)約20分鐘緩解，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。自1歲起患兒抽搐頻繁，約半個月發(fā)作1次，多伴發(fā)熱。1歲3個月，患兒抽搐增多為4、5次/d，表現(xiàn)為局灶性或局灶繼發(fā)全面性強直陣攣發(fā)作，且多為癲癇持續(xù)狀態(tài)，來臨沂市人民醫(yī)院就診。行視頻腦電圖檢查存在癲癇樣放電（圖1），開始給予左乙拉西坦（LEV）治療，仍有發(fā)作；1周后添加丙戊酸鈉（VPA）治療，發(fā)作略有減少；1歲4個月時添加奧卡西平（OXC），因過敏換用托吡酯（TPM）聯(lián)合LEV、VPA治療，之后9個月無發(fā)作，并逐漸減停LEV。自2歲1個月至4歲患兒共抽搐6次，均為發(fā)熱時抽搐，發(fā)作形式同前。目前患兒用VPA 35.5 mg/(kg·d)、TPM 4.6 mg/(kg·d)；近半年無發(fā)作，智力及運動發(fā)育好轉(zhuǎn)?；純簽镚1P1，足月順產(chǎn)，出生體質(zhì)量3.1 kg，無窒息缺氧。4月齡抬頭，6月齡翻身，8月齡會坐，10月齡會爬，14月齡可扶站、會叫爸爸、媽媽?；純鹤?5月齡起出現(xiàn)語言、運動倒退，目前走路不穩(wěn)，偶爾叫爸爸、媽媽，認知及理解能力差，僅能完成簡單指令。家族史無特殊。體格檢查：面容特殊，眼距寬、帳篷嘴、鼻梁低、四肢肌張力低，皮膚及心肺腹部無異常。實驗室檢查：血、尿常規(guī)無異常，堿性磷酸酶（ALP）無異常，血氨、血乳酸、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶無異常。顱腦磁共振成像（MRI）示腦室輕微擴張。多次腦電圖示背景彌漫性慢波、多灶性棘波或與局灶性放電混合（圖1）。

例2，男，2歲5個月。患兒8月齡首次發(fā)熱抽搐，表現(xiàn)為全面強直陣攣發(fā)作，持續(xù)1分鐘，腦電圖監(jiān)測到1次左額區(qū)起始電發(fā)作，間期有癲癇樣放電。開始給予患兒LEV單藥抗癲癇治療。1歲3個月時無熱抽搐3次，表現(xiàn)為雙目凝視，10余秒緩解，添加VPA聯(lián)合LEV抗癲癇治療，定期門診復(fù)診。目前患兒服用藥物及劑量為VPA 37.33 mg/(kg·d)、LEV 29 mg/(kg·d)，仍有發(fā)作，頻率不定，多在發(fā)熱時出現(xiàn)?；純簽镚2P2，足月剖宮產(chǎn)，出生體質(zhì)量3.6 kg，無窒息缺氧史。3月齡抬頭，4月齡翻身，6月齡會坐，1.5歲會走，現(xiàn)仍不會跑，只會說2個字的疊詞稱謂語，與之交流可理解，但反應(yīng)慢，發(fā)病后無明顯智力倒退。家族史無特殊。體格檢查：面容特殊，鼻梁低、鼻短，四肢肌張力無異常，皮膚及心肺腹部無異常。實驗室檢查：血、尿常規(guī)無異常，ALP、血氨、血乳酸、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、心肌酶無異常。顱腦MRI示腦室輕微增寬。腦電圖背景彌漫性慢波，后頭部為主的多灶性棘波或局灶性放電（圖1）。

圖1 PIGA基因突變患兒腦電圖特點

例3，男性，9月齡?；純鹤?月齡起開始出現(xiàn)無熱抽搐，表現(xiàn)為哭鬧、手指抖動數(shù)秒，1～2次/d?；純喊l(fā)病后10天開始給予LEV單藥抗癲癇治療，并逐漸加量，仍有發(fā)作，且出現(xiàn)新的發(fā)作形式，表現(xiàn)為眼瞼眨動、伴或不伴有肢體抽動，或雙上肢屈曲、雙手握拳、下肢伸直用力，＞10次/d，每次持續(xù)2分鐘至數(shù)小時不等，發(fā)熱或無熱時均可出現(xiàn)抽搐發(fā)作，發(fā)熱時抽搐多為癲癇持續(xù)狀態(tài)，自4月齡添加VPA治療，效果差，再添加TPM治療，目前患兒服用藥物及劑量為VPA 32.5 mg/(kg·d)、LEV 45 mg/(kg·d)、TPM 3.3 mg/(kg·d)，抽搐發(fā)作減少為3～4次/d?；純簽镚2P2，足月剖宮產(chǎn)，出生體質(zhì)量3.3 kg，無窒息缺氧史。目前仍不會抬頭、不會翻身，可追聲，不能追物。家族史：患兒姨姥姥家表哥有癲癇病史。體格檢查：頭圍48 cm，特殊面容，眼距寬、前額大、眉毛發(fā)黃，未萌牙，雙手通貫掌，四肢肌張力低，皮膚及心肺腹部無異常。實驗室檢查：血、尿常規(guī)無異常，ALP 269 mmol/L、血氨、血乳酸、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、心肌酶無異常。顱腦MRI示胼胝體薄。腦電圖為多灶性放電，檢測到多次局灶性發(fā)作及肌陣攣發(fā)作。

本組3例患兒均以抽搐起病，伴或不伴發(fā)熱；均可見特殊面容，例1和例3伴有四肢肌張低；3例患兒均有不同程度智力運動發(fā)育落后，顱腦MRI異常，提示此3例患兒癲癇病因可能為遺傳性因素所致。經(jīng)臨沂市人民醫(yī)院倫理委員會批準，以及患兒監(jiān)護人同意后，對3例患兒及其父母，以及其他相關(guān)人員進行了基因?qū)W檢測。

抽取3例患兒及其父母外周血各2 mL，委托北京康旭醫(yī)學檢驗所進行家系全外顯子測序，采用Sanger測序驗證變異的真實性。根據(jù)美國醫(yī)學遺傳學與基因組學學會指南對變異的致病性進行評估。經(jīng)全外顯子測序發(fā)現(xiàn)3例患兒均存在PIGA基因變異（圖2）。例1為c.713A＞G，為半合子，錯義變異，變異來自其母親；該變異導致238號氨基酸由賴氨酸變?yōu)榫彼?。?為c.241C＞T，為半合子，錯義變異，為新生變異，父母均無異常；該變異導致81號氨基酸由精氨酸變?yōu)榘腚装彼帷＠? 為c.356G＞A，為半合子，錯義變異，變異來自其母親；該變異導致119號氨基酸由精氨酸變?yōu)楣劝滨０?。另外，對?患兒的姥姥、姨姥姥、姨姥姥家表哥、姨、表姐及腹中胎兒（已懷孕17周）進行位點驗證，發(fā)現(xiàn)例3患兒的姥姥、姨姥姥、姨姥姥家表哥、姨、表姐及腹中胎兒均存在PIGA c.356G＞A位點變異，女性均為攜帶者，男性均為患者，因腹中胎兒為半合子（男孩），故對胎兒進行了引產(chǎn)，見圖3。目前這3個變異位點國際上均已有相關(guān)報道。

圖2 PIGA基因突變3例患兒家系一代測序圖

圖3 例3家系圖

2 討論

PIGA基因變異相關(guān)疾病包括MCAHS2和Ferro-Cerebro皮膚綜合征（一種神經(jīng)退行性X連鎖癲癇性腦病，全身鐵超載）[6]。目前世界上共報道34例MCAHS2患者，發(fā)現(xiàn)23個變異位點（1個無義變異，19個錯義變異 ，2個框移變異，1個移碼變異 ）；位點c.1234C＞T（p.R413X）和c.356G＞A（P.R119Q）在3個家系中均被發(fā)現(xiàn)，可能為PIGA的變異熱點，且c.1234C＞T（p.R413X）位點變異的臨床表型最嚴重、預(yù)后不良[7]。該34例患者均為男性，面部畸形（17/34）：包括小頭畸形、小頜畸形、瞼裂上揚、眼距寬、鼻梁低、鼻短、前傾、嘴巴寬、帳篷嘴、顎穹高、牙齦增生、小牙畸形、缺牙等；多系統(tǒng)異常（17/34）：房間隔缺損、肝腫大、肝硬化、鐵沉積、陰莖小、集合系統(tǒng)重復(fù)、膀胱輸尿管反流、關(guān)節(jié)攣縮、枕骨突出、囟門增大、魚鱗病、脂溢性皮炎、指甲發(fā)育不良；肌張力低下（22/34）；重度發(fā)育遲緩（26/34）。

MCAHS2是X連鎖相關(guān)疾病，1歲以內(nèi)起病。多數(shù)研究報道該病主要表現(xiàn)為早期肌陣攣腦病、WEST綜合征、大田原綜合征表現(xiàn)，存在嚴重精神運動發(fā)育遲緩；腦電圖呈高度失律、暴發(fā)-抑制、肌陣攣及痙攣發(fā)作圖形。2014年根據(jù)表型分為嚴重型和不嚴重型，嚴重型表現(xiàn)為面容特殊、神經(jīng)系統(tǒng)異常、肌陣攣、嬰兒痙攣、肌張力減退、ALP升高，甚至還會累及肝臟、腎臟和心臟，且多是致命的[8]；不嚴重型表現(xiàn)為輕度智力落后，沒有面部畸形，可控制的癲癇，壽命較長。表型的嚴重程度與PIGA蛋白的殘留活性有關(guān)[9]。最近有文獻報道了8例MCAHS2患者，癲癇發(fā)作形式為局灶性或局灶繼發(fā)全面強直-陣攣發(fā)作；腦電圖為背景彌漫性慢波，間期多灶性棘波或與局灶性放電混合；只有1例可歸為嚴重型，其余7例則為中間型[9]。此報道與以往報道的MCAHS2患者不同，而與例1、例2患兒相似。擴展了MCAHS2的癲癇發(fā)作形式及腦電圖特點，進一步說明MCAHS2的臨床表型為一系列的，而非單純的兩種不同的亞型。本組例3患兒發(fā)病早、面容特殊，肌陣攣發(fā)作、極難控制的癲癇，重度發(fā)育落后，顱腦MRI胼胝體薄，可歸類為嚴重型。例1和例2雖有面容特殊，但無其他畸形，顱腦MRI輕微腦室擴張，腦電圖既沒有高度失律或暴發(fā)-抑制，也沒有肌陣攣、痙攣發(fā)作，癲癇發(fā)作有較強的熱敏感性，例1還有多次癲癇持續(xù)狀態(tài)，例1和例2既不是嚴重型，也不是不嚴重型，亦可歸為中間型。有學者發(fā)現(xiàn)血清ALP水平越高臨床表型越重[10]。本組例3患兒的ALP明顯升高，其表型也最為嚴重。

本組3例患兒癲癇發(fā)作均有一定的熱敏感性、局灶性發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)，智力運動落后，與Dravet綜合征有相似之處。有研究發(fā)現(xiàn)，通過流式細胞術(shù)可以發(fā)現(xiàn)MCAHS2患者外周血中性粒細胞CD16、CD24、CD58的表達減少[11]。在臨床工作中遇到臨床表型較輕的MCAHS2患者，不易與Dravet綜合征患者區(qū)分時，可先檢測血清中CD16、CD24、CD58，作初步預(yù)測。

目前MCAHS2的治療主要是抗癲癇藥物治療及適當?shù)目祻?fù)訓練。本組例1和例3在加用托吡酯后發(fā)作明顯減少，提示托吡酯可能有效，但樣本數(shù)量少，仍需要積累更多的病例和長期的隨訪，進一步明確托吡酯的療效。另有報道認為口服或靜脈使用大劑量維生素B620～30 mg/(kg·d)后，癲癇得到控制或腦電圖改善，機制可能為ALP作為一種GPI-APs對維生素B6的合成起重要作用，ALP在細胞膜上錨定受限時維生素B6合成障礙，補充維生素B6后患者臨床癥狀得以改善[12]。但本組3例患兒均曾給予維生素B610～15 mg/（kg·d）治療，效果不明顯。亦有報道生酮治療有效，可能與γ-氨基丁酸（Gamma aminobutyric acid，GABA）在細胞內(nèi)的耗損有關(guān)，而生酮飲食則增強了GABA的合成和釋放[13]。所以，對于一些難治性癲癇患者，臨床工作中可給予大劑量維生素B6或生酮飲食治療。

MCAHS2是一種罕見病，基因檢測是唯一確診的方法。該病可來自于母親，且常規(guī)產(chǎn)前檢查很難發(fā)現(xiàn)，所以遺傳性篩查尤為重要，能更好地防患于未然。同時對MCAHS2需做好家系調(diào)查，對PIGA基因攜帶者，進行必要的遺傳學指導，避免罹患此類疾病患兒的出生。