華 英 孫紹霞 李玉芬 徐麗云 楊 莉

1.臨沂市人民醫(yī)院；2.山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校（山東臨沂 276000）

多發(fā)先天性畸形-肌張力低下-癲癇綜合征（multiple congenital anomalies-hypotonia-seizures syndrome，MCAHS）是以多發(fā)先天性畸形、肌張力減低、癲癇發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)，與遺傳性糖基化磷脂酰肌醇錨定缺陷相關(guān)的一類疾病。糖基化磷脂酰肌醇（glycosylated phosphatidylinositol，GPI）在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成，相當(dāng)于一個(gè)錨，與人體中多種蛋白或酶結(jié)合，形成糖基化磷脂酰肌醇錨定蛋白（glycosylated phosphatidylinositol anchored proteins，GPI-APs），GPIAPs再經(jīng)過(guò)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基體的加工、運(yùn)輸，最終作用于細(xì)胞膜上發(fā)揮其生物學(xué)作用，與人體的受精卵形成、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、免疫功能等多個(gè)方面有關(guān)[1]。GPI在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的合成是一個(gè)多步驟、高度保守的過(guò)程，目前已發(fā)現(xiàn)30多個(gè)基因參與這一過(guò)程，至少20個(gè)基因的變異與人類疾病有關(guān)[2]。其中PIGN、PIGA、PIGT基因參與了GPI錨定物的生物合成步驟，且該3種基因變異均可導(dǎo)致MCAHS，根據(jù)基因被報(bào)道的先后順序，其相對(duì)應(yīng)的臨床疾病分別被命名為MCAHS1、MCAHS2、MCAHS3。其中MCAHS1、MCAHS3為常染色體隱性遺傳，MCAHS2為X連鎖隱性遺傳。

PIGA基因位于Xp22.2染色體上，編碼N-乙酰氨基葡萄糖轉(zhuǎn)移酶的催化亞基，包括1個(gè)跨膜區(qū)，2個(gè)功能結(jié)構(gòu)域，編碼一種含484個(gè)氨基酸的蛋白質(zhì)，表達(dá)組織廣泛，包括大腦、肝臟、心臟和血細(xì)胞等[3]。1993年首次報(bào)道體細(xì)胞PIGA基因變異，導(dǎo)致陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿[4]。而生殖細(xì)胞變異，以前一直被認(rèn)為是胚胎致死性的，直到2012年首次報(bào)道生殖系PIGA變異患者[5]。目前國(guó)內(nèi)僅有1篇、國(guó)際上有10余篇，共34例PIGA相關(guān)病例報(bào)道。本文回顧分析自2017年3月以來(lái)在臨沂市人民醫(yī)院就診的3例MCAHS2患兒的臨床資料，總結(jié)其臨床特征、腦電圖及基因型特點(diǎn)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 臨床資料

例1，男，4歲9個(gè)月。患兒于10月齡起發(fā)熱抽搐，表現(xiàn)為雙眼向右斜視、口周發(fā)紺、意識(shí)喪失、四肢強(qiáng)直，持續(xù)約20分鐘緩解，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。自1歲起患兒抽搐頻繁，約半個(gè)月發(fā)作1次，多伴發(fā)熱。1歲3個(gè)月，患兒抽搐增多為4、5次/d，表現(xiàn)為局灶性或局灶繼發(fā)全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作，且多為癲癇持續(xù)狀態(tài)，來(lái)臨沂市人民醫(yī)院就診。行視頻腦電圖檢查存在癲癇樣放電（圖1），開(kāi)始給予左乙拉西坦（LEV）治療，仍有發(fā)作；1周后添加丙戊酸鈉（VPA）治療，發(fā)作略有減少；1歲4個(gè)月時(shí)添加奧卡西平（OXC），因過(guò)敏換用托吡酯（TPM）聯(lián)合LEV、VPA治療，之后9個(gè)月無(wú)發(fā)作，并逐漸減停LEV。自2歲1個(gè)月至4歲患兒共抽搐6次，均為發(fā)熱時(shí)抽搐，發(fā)作形式同前。目前患兒用VPA 35.5 mg/(kg·d)、TPM 4.6 mg/(kg·d)；近半年無(wú)發(fā)作，智力及運(yùn)動(dòng)發(fā)育好轉(zhuǎn)?；純簽镚1P1，足月順產(chǎn)，出生體質(zhì)量3.1 kg，無(wú)窒息缺氧。4月齡抬頭，6月齡翻身，8月齡會(huì)坐，10月齡會(huì)爬，14月齡可扶站、會(huì)叫爸爸、媽媽。患兒自15月齡起出現(xiàn)語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)倒退，目前走路不穩(wěn)，偶爾叫爸爸、媽媽，認(rèn)知及理解能力差，僅能完成簡(jiǎn)單指令。家族史無(wú)特殊。體格檢查：面容特殊，眼距寬、帳篷嘴、鼻梁低、四肢肌張力低，皮膚及心肺腹部無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)無(wú)異常，堿性磷酸酶（ALP）無(wú)異常，血氨、血乳酸、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶無(wú)異常。顱腦磁共振成像（MRI）示腦室輕微擴(kuò)張。多次腦電圖示背景彌漫性慢波、多灶性棘波或與局灶性放電混合（圖1）。

例2，男，2歲5個(gè)月。患兒8月齡首次發(fā)熱抽搐，表現(xiàn)為全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作，持續(xù)1分鐘，腦電圖監(jiān)測(cè)到1次左額區(qū)起始電發(fā)作，間期有癲癇樣放電。開(kāi)始給予患兒LEV單藥抗癲癇治療。1歲3個(gè)月時(shí)無(wú)熱抽搐3次，表現(xiàn)為雙目凝視，10余秒緩解，添加VPA聯(lián)合LEV抗癲癇治療，定期門診復(fù)診。目前患兒服用藥物及劑量為VPA 37.33 mg/(kg·d)、LEV 29 mg/(kg·d)，仍有發(fā)作，頻率不定，多在發(fā)熱時(shí)出現(xiàn)?；純簽镚2P2，足月剖宮產(chǎn)，出生體質(zhì)量3.6 kg，無(wú)窒息缺氧史。3月齡抬頭，4月齡翻身，6月齡會(huì)坐，1.5歲會(huì)走，現(xiàn)仍不會(huì)跑，只會(huì)說(shuō)2個(gè)字的疊詞稱謂語(yǔ)，與之交流可理解，但反應(yīng)慢，發(fā)病后無(wú)明顯智力倒退。家族史無(wú)特殊。體格檢查：面容特殊，鼻梁低、鼻短，四肢肌張力無(wú)異常，皮膚及心肺腹部無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)無(wú)異常，ALP、血氨、血乳酸、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、心肌酶無(wú)異常。顱腦MRI示腦室輕微增寬。腦電圖背景彌漫性慢波，后頭部為主的多灶性棘波或局灶性放電（圖1）。

圖1 PIGA基因突變患兒腦電圖特點(diǎn)

例3，男性，9月齡?；純鹤?月齡起開(kāi)始出現(xiàn)無(wú)熱抽搐，表現(xiàn)為哭鬧、手指抖動(dòng)數(shù)秒，1～2次/d?；純喊l(fā)病后10天開(kāi)始給予LEV單藥抗癲癇治療，并逐漸加量，仍有發(fā)作，且出現(xiàn)新的發(fā)作形式，表現(xiàn)為眼瞼眨動(dòng)、伴或不伴有肢體抽動(dòng)，或雙上肢屈曲、雙手握拳、下肢伸直用力，＞10次/d，每次持續(xù)2分鐘至數(shù)小時(shí)不等，發(fā)熱或無(wú)熱時(shí)均可出現(xiàn)抽搐發(fā)作，發(fā)熱時(shí)抽搐多為癲癇持續(xù)狀態(tài)，自4月齡添加VPA治療，效果差，再添加TPM治療，目前患兒服用藥物及劑量為VPA 32.5 mg/(kg·d)、LEV 45 mg/(kg·d)、TPM 3.3 mg/(kg·d)，抽搐發(fā)作減少為3～4次/d?；純簽镚2P2，足月剖宮產(chǎn)，出生體質(zhì)量3.3 kg，無(wú)窒息缺氧史。目前仍不會(huì)抬頭、不會(huì)翻身，可追聲，不能追物。家族史：患兒姨姥姥家表哥有癲癇病史。體格檢查：頭圍48 cm，特殊面容，眼距寬、前額大、眉毛發(fā)黃，未萌牙，雙手通貫掌，四肢肌張力低，皮膚及心肺腹部無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)無(wú)異常，ALP 269 mmol/L、血氨、血乳酸、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、心肌酶無(wú)異常。顱腦MRI示胼胝體薄。腦電圖為多灶性放電，檢測(cè)到多次局灶性發(fā)作及肌陣攣發(fā)作。

本組3例患兒均以抽搐起病，伴或不伴發(fā)熱；均可見(jiàn)特殊面容，例1和例3伴有四肢肌張低；3例患兒均有不同程度智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，顱腦MRI異常，提示此3例患兒癲癇病因可能為遺傳性因素所致。經(jīng)臨沂市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，以及患兒監(jiān)護(hù)人同意后，對(duì)3例患兒及其父母，以及其他相關(guān)人員進(jìn)行了基因?qū)W檢測(cè)。

抽取3例患兒及其父母外周血各2 mL，委托北京康旭醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所進(jìn)行家系全外顯子測(cè)序，采用Sanger測(cè)序驗(yàn)證變異的真實(shí)性。根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)指南對(duì)變異的致病性進(jìn)行評(píng)估。經(jīng)全外顯子測(cè)序發(fā)現(xiàn)3例患兒均存在PIGA基因變異（圖2）。例1為c.713A＞G，為半合子，錯(cuò)義變異，變異來(lái)自其母親；該變異導(dǎo)致238號(hào)氨基酸由賴氨酸變?yōu)榫彼?。?為c.241C＞T，為半合子，錯(cuò)義變異，為新生變異，父母均無(wú)異常；該變異導(dǎo)致81號(hào)氨基酸由精氨酸變?yōu)榘腚装彼?。? 為c.356G＞A，為半合子，錯(cuò)義變異，變異來(lái)自其母親；該變異導(dǎo)致119號(hào)氨基酸由精氨酸變?yōu)楣劝滨０?。另外，?duì)例3患兒的姥姥、姨姥姥、姨姥姥家表哥、姨、表姐及腹中胎兒（已懷孕17周）進(jìn)行位點(diǎn)驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)例3患兒的姥姥、姨姥姥、姨姥姥家表哥、姨、表姐及腹中胎兒均存在PIGA c.356G＞A位點(diǎn)變異，女性均為攜帶者，男性均為患者，因腹中胎兒為半合子（男孩），故對(duì)胎兒進(jìn)行了引產(chǎn)，見(jiàn)圖3。目前這3個(gè)變異位點(diǎn)國(guó)際上均已有相關(guān)報(bào)道。

圖2 PIGA基因突變3例患兒家系一代測(cè)序圖

圖3 例3家系圖

2 討論

PIGA基因變異相關(guān)疾病包括MCAHS2和Ferro-Cerebro皮膚綜合征（一種神經(jīng)退行性X連鎖癲癇性腦病，全身鐵超載）[6]。目前世界上共報(bào)道34例MCAHS2患者，發(fā)現(xiàn)23個(gè)變異位點(diǎn)（1個(gè)無(wú)義變異，19個(gè)錯(cuò)義變異 ，2個(gè)框移變異，1個(gè)移碼變異 ）；位點(diǎn)c.1234C＞T（p.R413X）和c.356G＞A（P.R119Q）在3個(gè)家系中均被發(fā)現(xiàn)，可能為PIGA的變異熱點(diǎn)，且c.1234C＞T（p.R413X）位點(diǎn)變異的臨床表型最嚴(yán)重、預(yù)后不良[7]。該34例患者均為男性，面部畸形（17/34）：包括小頭畸形、小頜畸形、瞼裂上揚(yáng)、眼距寬、鼻梁低、鼻短、前傾、嘴巴寬、帳篷嘴、顎穹高、牙齦增生、小牙畸形、缺牙等；多系統(tǒng)異常（17/34）：房間隔缺損、肝腫大、肝硬化、鐵沉積、陰莖小、集合系統(tǒng)重復(fù)、膀胱輸尿管反流、關(guān)節(jié)攣縮、枕骨突出、囟門增大、魚鱗病、脂溢性皮炎、指甲發(fā)育不良；肌張力低下（22/34）；重度發(fā)育遲緩（26/34）。

MCAHS2是X連鎖相關(guān)疾病，1歲以內(nèi)起病。多數(shù)研究報(bào)道該病主要表現(xiàn)為早期肌陣攣腦病、WEST綜合征、大田原綜合征表現(xiàn)，存在嚴(yán)重精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩；腦電圖呈高度失律、暴發(fā)-抑制、肌陣攣及痙攣發(fā)作圖形。2014年根據(jù)表型分為嚴(yán)重型和不嚴(yán)重型，嚴(yán)重型表現(xiàn)為面容特殊、神經(jīng)系統(tǒng)異常、肌陣攣、嬰兒痙攣、肌張力減退、ALP升高，甚至還會(huì)累及肝臟、腎臟和心臟，且多是致命的[8]；不嚴(yán)重型表現(xiàn)為輕度智力落后，沒(méi)有面部畸形，可控制的癲癇，壽命較長(zhǎng)。表型的嚴(yán)重程度與PIGA蛋白的殘留活性有關(guān)[9]。最近有文獻(xiàn)報(bào)道了8例MCAHS2患者，癲癇發(fā)作形式為局灶性或局灶繼發(fā)全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作；腦電圖為背景彌漫性慢波，間期多灶性棘波或與局灶性放電混合；只有1例可歸為嚴(yán)重型，其余7例則為中間型[9]。此報(bào)道與以往報(bào)道的MCAHS2患者不同，而與例1、例2患兒相似。擴(kuò)展了MCAHS2的癲癇發(fā)作形式及腦電圖特點(diǎn)，進(jìn)一步說(shuō)明MCAHS2的臨床表型為一系列的，而非單純的兩種不同的亞型。本組例3患兒發(fā)病早、面容特殊，肌陣攣發(fā)作、極難控制的癲癇，重度發(fā)育落后，顱腦MRI胼胝體薄，可歸類為嚴(yán)重型。例1和例2雖有面容特殊，但無(wú)其他畸形，顱腦MRI輕微腦室擴(kuò)張，腦電圖既沒(méi)有高度失律或暴發(fā)-抑制，也沒(méi)有肌陣攣、痙攣發(fā)作，癲癇發(fā)作有較強(qiáng)的熱敏感性，例1還有多次癲癇持續(xù)狀態(tài)，例1和例2既不是嚴(yán)重型，也不是不嚴(yán)重型，亦可歸為中間型。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)血清ALP水平越高臨床表型越重[10]。本組例3患兒的ALP明顯升高，其表型也最為嚴(yán)重。

本組3例患兒癲癇發(fā)作均有一定的熱敏感性、局灶性發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)，智力運(yùn)動(dòng)落后，與Dravet綜合征有相似之處。有研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)流式細(xì)胞術(shù)可以發(fā)現(xiàn)MCAHS2患者外周血中性粒細(xì)胞CD16、CD24、CD58的表達(dá)減少[11]。在臨床工作中遇到臨床表型較輕的MCAHS2患者，不易與Dravet綜合征患者區(qū)分時(shí)，可先檢測(cè)血清中CD16、CD24、CD58，作初步預(yù)測(cè)。

目前MCAHS2的治療主要是抗癲癇藥物治療及適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練。本組例1和例3在加用托吡酯后發(fā)作明顯減少，提示托吡酯可能有效，但樣本數(shù)量少，仍需要積累更多的病例和長(zhǎng)期的隨訪，進(jìn)一步明確托吡酯的療效。另有報(bào)道認(rèn)為口服或靜脈使用大劑量維生素B620～30 mg/(kg·d)后，癲癇得到控制或腦電圖改善，機(jī)制可能為ALP作為一種GPI-APs對(duì)維生素B6的合成起重要作用，ALP在細(xì)胞膜上錨定受限時(shí)維生素B6合成障礙，補(bǔ)充維生素B6后患者臨床癥狀得以改善[12]。但本組3例患兒均曾給予維生素B610～15 mg/（kg·d）治療，效果不明顯。亦有報(bào)道生酮治療有效，可能與γ-氨基丁酸（Gamma aminobutyric acid，GABA）在細(xì)胞內(nèi)的耗損有關(guān)，而生酮飲食則增強(qiáng)了GABA的合成和釋放[13]。所以，對(duì)于一些難治性癲癇患者，臨床工作中可給予大劑量維生素B6或生酮飲食治療。

MCAHS2是一種罕見(jiàn)病，基因檢測(cè)是唯一確診的方法。該病可來(lái)自于母親，且常規(guī)產(chǎn)前檢查很難發(fā)現(xiàn)，所以遺傳性篩查尤為重要，能更好地防患于未然。同時(shí)對(duì)MCAHS2需做好家系調(diào)查，對(duì)PIGA基因攜帶者，進(jìn)行必要的遺傳學(xué)指導(dǎo)，避免罹患此類疾病患兒的出生。