王 靜，劉 佳，劉翠粉

(安陽市第六人民醫(yī)院 河南安陽455000)

普外科患者常采取手術(shù)治療，而術(shù)后往往需置入留置針為后續(xù)給藥提供渠道[1]。由于術(shù)后患者需接受一定療程的抗感染及對癥藥物治療，若持續(xù)給予一次性靜脈穿刺給藥，可能引發(fā)靜脈炎，因此臨床常采取PICC置管實(shí)施靜脈給藥[2]。PICC置管能保護(hù)靜脈，避免反復(fù)穿刺，進(jìn)而達(dá)到改善生理不舒適及生理疼痛的效果，亦能降低因穿刺不當(dāng)發(fā)生藥物滲漏致皮下疏松結(jié)締組織的可能，對個體生存質(zhì)量的提升有極大的保障作用。PICC置管患者可能擔(dān)心自己無法正確維護(hù)導(dǎo)管，進(jìn)而引起導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)、脫落或受到感染[3]。這將引起患者內(nèi)心焦慮、緊張、惶恐情緒加重，誘發(fā)負(fù)性情感。普外科術(shù)后的PICC管理已成為護(hù)士、患者及家屬共同關(guān)注的焦點(diǎn)。由于患者在術(shù)后的日常生活護(hù)理涉及整個家庭照顧氛圍的構(gòu)建，所以充分發(fā)動家屬的參與力度，幫助他們在認(rèn)知水平上產(chǎn)生正確的自我照護(hù)意識，對指導(dǎo)患者正確踐行導(dǎo)管管理起著認(rèn)知導(dǎo)向作用。在這個背景下，家屬介入式結(jié)對照護(hù)模式由護(hù)理學(xué)者提出，該項干預(yù)模式更側(cè)重于家屬參與力量的調(diào)動，認(rèn)為家屬對患者而言不僅是照顧者，更是其情感歸屬的堅實(shí)后盾，盡最大能力促進(jìn)患者維護(hù)PICC導(dǎo)管，而幫助家屬構(gòu)建正確的日常照護(hù)行為，以降低PICC置管相關(guān)不良事件發(fā)生率。本研究旨在探討家屬介入式結(jié)對照護(hù)模式應(yīng)用于普外科術(shù)后PICC置管患者的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月1日～2019年5月31日我院收治的160例普外科術(shù)后PICC置管患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：無普外科手術(shù)禁忌證；無心、腎、肝臟等實(shí)質(zhì)性器官功能性障礙；至少有1名直系家屬陪護(hù)，且患者與家屬雙方均具備一臺通訊聯(lián)系方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：溶血及凝血功能異常；存在PICC置管禁忌證；出院時合并PICC置管相關(guān)不良癥狀。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和研究組各80例。研究組男58例、女22例，年齡(52.5±2.4)歲；受教育程度：小學(xué)28例，中學(xué)32例，大學(xué)20例；手術(shù)類型：腹股溝斜疝15例，急性胰腺炎19例，急性闌尾炎18例，急性腸梗阻11例，急性消化道出血17例；PICC置管靜脈：貴要靜脈38例，頭靜脈22例，正中靜脈20例。對照組男60例、女20例，年齡(52.7±2.6)歲；受教育程度：小學(xué)30例，中學(xué)30例，大學(xué)20例；手術(shù)類型：腹股溝斜疝16例，急性胰腺炎16例，急性闌尾炎18例，急性腸梗阻12例，急性消化道出血18例；PICC置管靜脈：貴要靜脈42例，頭靜脈20例，正中靜脈18例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)性護(hù)理干預(yù)。在患者PICC置管住院期間，及時做好涉及PICC置管方面的健康教育工作，指導(dǎo)其管理置管相關(guān)并發(fā)癥。在患者出院期間，護(hù)士告知其下次復(fù)診隨訪時間，并留下聯(lián)絡(luò)方式，以方便護(hù)士與患者溝通、聯(lián)絡(luò)。具體干預(yù)內(nèi)容涵蓋PICC導(dǎo)管維護(hù)和PICC相關(guān)不良事件管理。①PICC導(dǎo)管維護(hù)。由具備多年臨床實(shí)操經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士為患者開展PICC置管操作。每次完成PICC置管后，對患者置管后的基本情況做好詳實(shí)備份，涉及內(nèi)容如下：患者基本情況、PICC置管深度、PICC穿刺程序、穿刺部位皮膚狀況，并及時做好置管處敷料更換以及正壓接頭檢查。護(hù)士通過視頻、言語口述、現(xiàn)場示范等多種方式，向患者及其家屬講解PICC置管的重要性與必要性，提高個體應(yīng)對PICC相關(guān)不良事件的能力。②PICC相關(guān)不良事件管理。以美國靜脈輸液照護(hù)協(xié)會所制訂的《靜脈輸液相關(guān)照護(hù)評價量表》作為工具，對患者PICC置管相關(guān)不良事件予以干預(yù)。a.靜脈炎癥：對PICC置管部位展開評估，局部疼痛、穿刺部位皮膚有紅、腫、熱、痛等炎癥時，判定為一級靜脈炎癥；置管部位出現(xiàn)疼痛，且伴有紅、腫、熱、痛等炎癥，加之靜脈出現(xiàn)條索狀外觀改變，判定為二級靜脈炎癥；置管部位出現(xiàn)明顯疼痛，且伴有上述所有表現(xiàn)，局部觸診可有硬結(jié)，判定為三級靜脈炎。b.炎癥感染：對PICC置管處的外接出口位置行負(fù)壓抽吸，回抽到的少量液體行病原菌感染檢測，以進(jìn)一步探究患者是否伴有病原菌感染的情況。感染評定：患者置管部位出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，局部硬結(jié)或潰瘍性化膿等，而感染局部面積范圍在2 cm以內(nèi)。c.導(dǎo)管堵塞：靜脈給藥時，若發(fā)現(xiàn)給藥速度受到影響或終止，且經(jīng)過回抽操作無法抽到血液或無法對管道進(jìn)行沖洗處理，則視為導(dǎo)管堵塞。d.血栓形成：如果患者出現(xiàn)局部脹痛，伴局部肢體明顯酸脹感，且經(jīng)局部B超檢查顯示有血栓異物存在，則判定為血栓形成。e.導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)或滑脫：靜脈給藥時發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管連接處出現(xiàn)藥物外滲的情況，則判定為導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)或滑脫。f.過敏性皮炎：患者在PICC置管期間如果出現(xiàn)置管局部過敏性表現(xiàn)，如局部瘙癢、疼痛，且伴有大面積丘疹。③質(zhì)量把控及流程監(jiān)管。出院當(dāng)天，護(hù)士向患者發(fā)放知情同意書，同意書涉及PICC置管維護(hù)的要點(diǎn)、微信或電話隨訪方案，并對患者當(dāng)前的病情狀況開展動態(tài)監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)患者病情出現(xiàn)異常，需強(qiáng)化溝通次數(shù)和時間，必要時予以指導(dǎo)和幫助。隨訪期間為患者建立個人檔案，檔案內(nèi)容包括一般資料、PICC敷料更換時間、具體觀察指標(biāo)等，完成每次電話隨訪后通過文字形式予以登記，完善患者的個人檔案。

1.2.2 研究組 實(shí)施家屬介入式結(jié)對照護(hù)模式。①結(jié)對干預(yù)團(tuán)隊的組建。護(hù)士作為發(fā)起人與組織者，將患者及其直系家屬組合成對子。對患者及家屬開展理論與實(shí)操培訓(xùn)，培訓(xùn)時長10個學(xué)時，其中理論培訓(xùn)6個學(xué)時、實(shí)操培訓(xùn)4個學(xué)時。護(hù)士借助多媒體輔以口述的方式向患者及其家屬介紹PICC置管相關(guān)知識，幫助其系統(tǒng)化掌握相關(guān)知識體系。在實(shí)操環(huán)節(jié)，護(hù)士以現(xiàn)身示教的方式，向患者及家屬介紹PICC維護(hù)時對當(dāng)前環(huán)境的要求，告知局部皮膚處置的基本程序，通過現(xiàn)身說法逐步拆解敷料、貼膜更換的具體程序，并向其介紹正壓封管的要點(diǎn)事宜。②結(jié)對演習(xí)。待完成上述培訓(xùn)后，護(hù)士讓患者與家屬共同以結(jié)對的形式開展現(xiàn)場模擬演習(xí)。護(hù)士以第三者的身份，為患者及家屬的實(shí)操演習(xí)錄制視頻，以備后續(xù)觀看與提升學(xué)習(xí)。護(hù)士為患者規(guī)定具體情境：在家中，作為家屬的你需為患者進(jìn)行PICC置管清潔與消毒，請告知我具體操作并進(jìn)行演示；作為患者的你，在日常生活過程中需如何保護(hù)PICC導(dǎo)管及注意要點(diǎn)，請以口述的方式告知我，并做出配合家屬維護(hù)PICC導(dǎo)管時的行為，10 min的時間，請完成這次模擬演習(xí)。護(hù)士認(rèn)真聆聽并觀察患者、家屬的表達(dá)、護(hù)理行為，對雙方做得妥帖及正確之處，及時予以眼神肯定和言語支持，使雙方均感受到被關(guān)注且有信心。待患者及家屬完成本次結(jié)對演習(xí)后，護(hù)士逐一做出點(diǎn)評，告知雙方做得完善的地方以及不當(dāng)?shù)牟糠?，并回放錄制的視頻，拆解各護(hù)理流程，逐步點(diǎn)評細(xì)節(jié)完善要點(diǎn)。將錄制的視頻復(fù)制給患者及家屬，雙方在每晚入睡前20 min，再次溫習(xí)視頻內(nèi)容，并進(jìn)行回顧性思考及現(xiàn)場操作。③PICC維護(hù)信息交互性傳達(dá)?；颊呒捌浼覍僮鳛楦深A(yù)對子，讓雙方于當(dāng)天晚上填寫出院時發(fā)放的PICC置管維護(hù)清單，該清單內(nèi)容涉及PICC置管維護(hù)時間、維護(hù)方法、不良癥狀等。待雙方填寫完有關(guān)內(nèi)容后，手機(jī)拍攝照片并發(fā)送給護(hù)士。每天21:00～22:00，要求患者及家屬分別將自己今日PICC維護(hù)過程的心得感悟以文字形式予以表達(dá)，雙方不必在乎文字表達(dá)的邏輯性，只需以流水賬的方式記錄今日PICC導(dǎo)管維護(hù)事宜和注意要點(diǎn)；對于不會書寫的患者或家屬，允許其以音頻的形式做好今日照護(hù)內(nèi)容的記錄；護(hù)士通過微信收取患者及家屬拍攝的心得照片或音頻，并予以點(diǎn)評和鼓勵。

1.3 觀察指標(biāo) 對兩組患者開展為期2周的觀察。①比較兩組PICC置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，包括導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞。②比較兩組不良事件發(fā)生率，包括血栓形成、皮膚過敏。③比較兩組PICC置管留置時間、敷貼更換次數(shù)、護(hù)患交流頻次。④比較兩組護(hù)理服務(wù)滿意度，分為非常滿意、滿意、不滿意。

2 結(jié)果

2.1 兩組PICC置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表1。

表1 兩組PICC置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.2 兩組不良事件發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生率比較(例)

2.3 兩組PICC置管留置時間、敷貼更換次數(shù)、護(hù)患交流頻次比較 見表3。

表3 兩組PICC置管留置時間、敷貼更換次數(shù)、護(hù)患交流頻次比較

2.4 兩組護(hù)理服務(wù)滿意度比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理服務(wù)滿意度比較(例)

3 討論

普外科患者術(shù)后若出現(xiàn)PICC置管維護(hù)不恰當(dāng)，可引起導(dǎo)管相關(guān)不良事件的高發(fā)，進(jìn)而引發(fā)全身不良事件。這不僅會導(dǎo)致置管局部出現(xiàn)疼痛，也會增加醫(yī)療費(fèi)用。所以，從個體入院開始就需具備全過程照護(hù)思維，不僅涉及院內(nèi)護(hù)理程序的開展，更要考慮患者參與自我照護(hù)體系的構(gòu)建。家屬的參與和介入，使患者開展自我照護(hù)成為可能，因此，本研究旨在為患者搭建由家屬參與的結(jié)對干預(yù)手段，鞏固患者對PICC導(dǎo)管維護(hù)的潛在認(rèn)知及自我照護(hù)水平，對患者生活質(zhì)量的提升和滿意度的內(nèi)化均起到正向促進(jìn)效應(yīng)[4]。

本研究顯示，研究組PICC置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。表明家屬介入式結(jié)對照護(hù)模式能調(diào)動家庭的照護(hù)氛圍，使患者在相對平穩(wěn)的照護(hù)平臺中獲得自我照護(hù)能力。艾建華[5]指出，家屬介入后的細(xì)節(jié)護(hù)理模式是一項相對安全、科學(xué)和合理的靜脈維護(hù)方案。由于PICC置管攜管患者的導(dǎo)管維護(hù)問題一直是護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的難點(diǎn)，醫(yī)療資源相對短缺導(dǎo)致護(hù)士無法全程為患者提供指導(dǎo)和并發(fā)癥監(jiān)測，而患者家屬的參與能彌補(bǔ)這個缺口。家屬的介入充分體現(xiàn)了護(hù)士為主導(dǎo)、家屬為幫扶力量、患者主動參與的一體化管理，能保證患者獲得一體化或連續(xù)性護(hù)理。研究組不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，表明該項管理手段能降低不良事件發(fā)生率。劉曼等[6]研究指出，通過對患者及家屬認(rèn)知學(xué)習(xí)、實(shí)操訓(xùn)練的培訓(xùn)，使患者及其家屬對PICC置管相關(guān)基礎(chǔ)性操作進(jìn)一步內(nèi)化，能幫助個體在意識形態(tài)上達(dá)成正確的照護(hù)共識，及時糾正雙方潛意識的錯誤維護(hù)方案。家屬介入式的認(rèn)知干預(yù)能成為患者在生理層面訴求的達(dá)成者，所以對家屬開展PICC置管培訓(xùn)，是導(dǎo)管成功維護(hù)的前提與保證。照護(hù)者對患者開展遠(yuǎn)程微信隨訪與交互性溝通，能及時了解雙方在操作時遇到的困惑，使患者及其家屬的照護(hù)行為得以重新塑造、鞏固，對PICC置管維護(hù)行為的正確落實(shí)有著極大幫助。研究組PICC置管留置時間長于對照組(P<0.05)，敷貼更換次數(shù)少于對照組(P<0.05)，護(hù)患交流頻次多于對照組(P<0.05)。證實(shí)家屬介入式結(jié)對照護(hù)模式能提高PICC導(dǎo)管維護(hù)效果。隨著近年來居家康養(yǎng)理念的深入，越來越多的護(hù)理專家開始將著力點(diǎn)聚焦于患者自我層面的優(yōu)質(zhì)照護(hù)，該照護(hù)方案能充分調(diào)動患者參與導(dǎo)管維護(hù)的主動性和積極性，并能在日常實(shí)踐中感知到操作行為的可行性，及時做出糾正，這對個體生活質(zhì)量的提高大有幫助。隨著家屬參與的多項PICC導(dǎo)管維護(hù)措施的落實(shí)，有效降低了不良事件的發(fā)生率。家屬參與能全方位架構(gòu)起患者照護(hù)的橋梁，可降低不良事件發(fā)生風(fēng)險，對護(hù)理滿意度的提高有助益。

綜上所述，普外科術(shù)后PICC置管患者引入家屬介入式結(jié)對照護(hù)模式，能降低置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者對導(dǎo)管的維護(hù)效果和滿意度，值得臨床進(jìn)一步推廣。