吳致嫻，張?zhí)K鈺，吳自燕，洪 丁，石朝海，姜炯炯

(甘肅省人民醫(yī)院 甘肅蘭州730000)

下肢動脈硬化閉塞癥是血管外科常見疾病，肢體遠(yuǎn)端潰瘍或壞疽為其主要表現(xiàn)之一，對患者日常生活質(zhì)量有一定影響，嚴(yán)重者甚至需要截肢，威脅患者生命健康[1]。封閉式負(fù)壓引流技術(shù)(VSD)是目前治療肢體潰瘍的新方法，是指將內(nèi)含有引流管的聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫敷料，覆蓋于組織創(chuàng)面，再用生物半透膜將其封閉，使其形成密閉空間，最后將引流管與負(fù)壓源相連，通過負(fù)壓促進(jìn)創(chuàng)面愈合[2]。目前VSD技術(shù)在下肢潰瘍、燒傷創(chuàng)面等外傷治療中有著較好的應(yīng)用效果[3-4]。但VSD技術(shù)由于存在引流管，易對創(chuàng)面造成再次損傷，加重創(chuàng)面感染，且一旦發(fā)生炎癥反應(yīng)，有可能發(fā)展為全身炎癥反應(yīng)綜合征[5]。因此，加強(qiáng)VSD治療過程中的傷口管理對預(yù)防傷口感染，降低炎癥反應(yīng)發(fā)生率有重要意義。本研究以動脈閉塞下肢潰瘍患者為研究對象，行VSD治療過程中加強(qiáng)傷口管理護(hù)理，觀察應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月1日～2019年2月28日我院慢性下肢潰瘍患者86例，均行血管腔內(nèi)支架植入術(shù)治療，給予抗血小板、降壓、降脂、降糖藥等對癥治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為下肢潰爛；②年齡26～78歲，具備良好語言溝通能力；③未做過介入手術(shù)及血管手術(shù)治療；④自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患自身免疫性疾??；②伴其他原因所致感染；③惡性腫瘤；④服用精神藥物史。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各43例。觀察組男22例、女21例，年齡26～76(50.14±8.24)歲；潰瘍面積5～25(17.58±2.50)cm2。對照組男24例、女19例，年齡27～78(51.36±7.99)歲；潰瘍面積6～24(18.10±2.24)cm2。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)VSD治療及護(hù)理。封閉負(fù)壓引流裝置(武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司)，在椎管內(nèi)麻醉或局部麻醉下清除創(chuàng)面壞死組織及異物，清創(chuàng)后根據(jù)創(chuàng)面形態(tài)和大小裁剪泡沫敷料，將裁剪好的置有引流管的泡沫敷料填入創(chuàng)面，創(chuàng)面與敷料充分接觸，并盡可能避免與較大的神經(jīng)和血管直接接觸。VSD引流管從創(chuàng)口直接引出，密封好泡沫敷料、引流管及周圍皮膚，將引流管與負(fù)壓引流瓶相連，持續(xù)負(fù)壓吸引。

1.2.2 觀察組 將傷口管理護(hù)理應(yīng)用于VSD治療中。①成立醫(yī)護(hù)治傷口管理小組，住院醫(yī)生為組長，護(hù)士長為副組長，2名?？谱o(hù)士為組員。小組定期開展培訓(xùn)工作，學(xué)習(xí)VSD技術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)，加強(qiáng)治療過程中傷口管理知識的掌握程度。②術(shù)前基礎(chǔ)護(hù)理：給予飲食指導(dǎo)，少量多餐，以富含維生素及膳食纖維的食物為主；糖尿病、高血壓患者每天檢測血糖、血壓，控制在合理范圍內(nèi)；患者肢體出現(xiàn)明顯疼痛可予以鎮(zhèn)痛藥物，提高其治療依從性；避免用力排便，若大便不能自解，可給予開塞露通便治療；多數(shù)患者不了解VSD負(fù)壓技術(shù)，術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)告知患者創(chuàng)面VSD治療的必要性，并耐心解答患者疑慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并做好相關(guān)檢查工作。③術(shù)后護(hù)理：保證引流系統(tǒng)的有效性是VSD技術(shù)治療成敗的關(guān)鍵；術(shù)后用繃帶固定患者下肢負(fù)壓引流裝置，囑患者減少患肢活動，防止脫管、折管現(xiàn)象發(fā)生；治療過程中?？谱o(hù)士監(jiān)測負(fù)壓，將數(shù)值維持在0.02～0.05 mPa，泡沫敷料明顯變硬收縮是負(fù)壓有效的標(biāo)志，若發(fā)現(xiàn)泡沫敷料變軟，需檢查貼膜有無積水、漏氣，負(fù)壓吸引力是否不足，引流管是否扭曲；VSD持續(xù)治療期間，暫停引流時(shí)間不宜超過30 min，負(fù)壓引流應(yīng)選擇軟硬適中、長短合適的導(dǎo)管，便于患者床上翻身和簡單活動，引流管的出口應(yīng)置于創(chuàng)面水平下約20 cm處；引流期間若引流管堵塞，可逆行注入生理鹽水浸泡15 min；負(fù)壓引流期間，若患者創(chuàng)口滲出物和壞死組織增多，需再次清洗創(chuàng)面，同時(shí)專科護(hù)士注意觀察患者創(chuàng)面情況，當(dāng)創(chuàng)面新鮮時(shí)停止引流，開始修復(fù)創(chuàng)面，進(jìn)行植皮、縫合、修復(fù)等措施；植皮后嚴(yán)密觀察創(chuàng)面皮膚顏色、溫度及局部腫脹情況，注意創(chuàng)面和取皮部位有無滲液、滲血、劇烈疼痛等情況，創(chuàng)面敷料需保持干燥，避免污染。

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①比較兩組引流管堵塞發(fā)生率、創(chuàng)面細(xì)菌感染發(fā)生率、敷料更換次數(shù)。引流管堵塞：肉眼可見引流物堵塞于引流管，引流液無法順利流出，且患者伴有不同程度的創(chuàng)面脹痛。創(chuàng)面細(xì)菌感染：創(chuàng)面顏色發(fā)暗或蒼白、引流液異味、患者體溫異常升高，取VSD創(chuàng)面黏附物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果為陽性。負(fù)壓敷料更換次數(shù)：從第1次使用VSD到治療結(jié)束，敷料的更換次數(shù)。②比較兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間。③比較兩組干預(yù)前后視覺模擬評分法(VAS)[6]、生活質(zhì)量簡表(SF-36)[7]評分。采用VAS評估患者的疼痛情況，評分標(biāo)準(zhǔn)0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈。采用SF-36評估兩組患者生活質(zhì)量，量表包括生理職能、生理機(jī)能、活力、情感職能、軀體疼痛、社會功能、精神健康、總體健康8個(gè)維度，各維度相加即為總分，評分0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。④比較兩組干預(yù)前后白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。分別于VSD治療前后取兩組患者創(chuàng)面滲出液標(biāo)本，采用酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供)檢測IL-6、IL-8、TNF-α水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組引流管堵塞發(fā)生率、創(chuàng)面細(xì)菌感染發(fā)生率、敷料更換次數(shù)比較 見表1。

表1 兩組引流管堵塞發(fā)生率、創(chuàng)面細(xì)菌感染發(fā)生率、敷料更換次數(shù)比較[例(%)]

2.2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間比較 見表2。

表2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、治療時(shí)間比較

2.3 兩組干預(yù)前后VAS、SF-36評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后VAS、SF-36評分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后IL-6、IL-8、TNF-α水平比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后IL-6、IL-8、TNF-α水平比較

3 討論

下肢潰瘍是臨床常見疾病，治療的一般方案為抗感染、清創(chuàng)、換藥治療，治療費(fèi)用高，耗時(shí)久，患者的治療依從性較差[8]。VSD是通過控制負(fù)壓促進(jìn)創(chuàng)面愈合的新型治療方法，相比于傳統(tǒng)清創(chuàng)、換藥治療，VSD技術(shù)加強(qiáng)了局部創(chuàng)面的血液循環(huán)，可減少創(chuàng)面滲液，減輕水腫，刺激局部肉芽組織增生，有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，在各類創(chuàng)面治療中廣泛應(yīng)用[9]。但VSD技術(shù)引流需在手術(shù)切口旁設(shè)置1個(gè)引流管道，在反復(fù)更換敷料換藥過程中易對創(chuàng)面造成再次損傷，加重創(chuàng)面感染，且由于引流管較細(xì)，引流過程中易發(fā)生引流管堵塞[10]。因此，在應(yīng)用VSD技術(shù)過程中需加強(qiáng)傷口管理護(hù)理，防止創(chuàng)面局部感染、導(dǎo)管堵塞等不良情況發(fā)生。

相關(guān)研究表明，下肢慢性潰瘍患者的創(chuàng)面恢復(fù)效果與VSD治療中負(fù)壓的維持與觀察有明顯相關(guān)性，重視傷口護(hù)理，采取有效的護(hù)理干預(yù)不僅能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，還可以減輕患者痛苦，減少醫(yī)護(hù)人員工作量[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組引流管堵塞發(fā)生率、創(chuàng)面細(xì)菌感染發(fā)生率、敷料更換次數(shù)、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)；兩組干預(yù)后VAS評分低于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組干預(yù)后VAS評分低于對照組(P<0.05)；兩組干預(yù)后SF-36評分高于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組干預(yù)后SF-36評分高于對照組(P<0.05)。說明在VSD治療過程中加強(qiáng)傷口管理護(hù)理，能有效減少導(dǎo)管堵塞和創(chuàng)面局部感染，降低傷口換藥頻率，減輕疼痛，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短患者住院時(shí)間，提高其生活質(zhì)量。分析原因：加強(qiáng)傷口管理護(hù)理，密切觀察創(chuàng)面恢復(fù)情況，有利于及時(shí)清理滲液和壞死組織，促進(jìn)新生肉芽組織生長，為傷口創(chuàng)造適宜微環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[12-13]；護(hù)理人員通過觀察創(chuàng)面和引流液可靈活調(diào)整換藥時(shí)間，減少敷料更換次數(shù)，減輕護(hù)理工作負(fù)擔(dān)。另外，下肢潰瘍患者均伴有一定程度的炎癥感染，創(chuàng)面滲出的炎性液體不利于肉芽形成甚至可能損害皮膚組織[14]。

TNF-α由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，是天然免疫介質(zhì)，有報(bào)道稱血清TNF-α水平與機(jī)體炎癥反應(yīng)程度有密切關(guān)系[15]。TNF-α誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞等產(chǎn)生IL-6和IL-8，IL-6和IL-8的持續(xù)產(chǎn)生可使機(jī)體發(fā)生急性炎癥反應(yīng)，同時(shí)可能導(dǎo)致其他重要抗炎介質(zhì)表達(dá)失控。機(jī)體IL-6、IL-8、TNF-α等促炎因子的分泌可刺激釋放血管內(nèi)皮因子，減少神經(jīng)組織血流，最終加重局部神經(jīng)功能損傷，炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，不利于創(chuàng)面恢復(fù)[16-17]。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后IL-6、IL-8、TNF-α水平低于干預(yù)前(P<0.05)，觀察組干預(yù)后IL-6、IL-8、TNF-α水平低于對照組(P<0.05)。提示在VSD治療過程中加強(qiáng)傷口管理，能明顯降低創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。分析原因：在VSD治療過程中加強(qiáng)傷口管理護(hù)理，及時(shí)清理滲液和壞死組織，可避免炎癥細(xì)胞在創(chuàng)面聚集，降低局部炎癥因子濃度和創(chuàng)面炎癥水平。

綜上所述，對動脈閉塞下肢潰瘍VSD治療患者加強(qiáng)傷口管理護(hù)理，可提高治療效果，有效減少創(chuàng)面感染和導(dǎo)管堵塞情況發(fā)生，降低創(chuàng)面炎癥反應(yīng)發(fā)生率，減少傷口換藥頻率，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。