梁 茵，汪紫璐，楊麗芳，沈 芳

(中山大學(xué)腫瘤防治中心 廣東廣州510060)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用范圍愈加廣泛，其技術(shù)也愈加成熟，加之創(chuàng)傷小、手術(shù)風(fēng)險低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，更易被患者接受[1]。外科手術(shù)是治療胃癌的關(guān)鍵，胃癌根治性手術(shù)需根據(jù)腫瘤細(xì)胞的侵犯程度對患者胃部腫瘤組織、相關(guān)淋巴結(jié)等進(jìn)行切除，若癌細(xì)胞擴(kuò)散范圍較大，有必要全胃切除，雖然腹腔鏡的應(yīng)用可一定程度上減少創(chuàng)傷，但手術(shù)患者仍會感到不適與痛苦[2]。因此，需進(jìn)一步采取相應(yīng)臨床護(hù)理路徑提高其恢復(fù)效率，保障恢復(fù)期間的舒適度與安全性。現(xiàn)行常規(guī)護(hù)理可滿足一部分手術(shù)患者的康復(fù)需求，但其護(hù)理效果存在局限性，探索更為系統(tǒng)化、綜合性的護(hù)理方案是當(dāng)前所需[3]。有研究指出，基于行為研究法的康復(fù)干預(yù)通過綜合運用多種臨床護(hù)理方法與技術(shù)，以解決患者預(yù)后實際問題為首要目標(biāo)，制定個性化處理方案，進(jìn)而加快患者康復(fù)進(jìn)程[4]。為了解基于行為研究法的快速康復(fù)干預(yù)的應(yīng)用效果，本研究對200例胃癌腹腔鏡術(shù)后患者進(jìn)行分組護(hù)理并比較，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月1日～2020年8月31日于我院接受腹腔鏡手術(shù)的胃癌患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]確診胃癌，符合腹腔鏡根治術(shù)的適應(yīng)證；②年齡30～70歲，首次接受胃癌腹腔鏡根治術(shù)；③患者及家屬同意并自愿參與本研究，且全程知情；④患者各項臨床記錄資料詳細(xì)完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期與哺乳期女性；②合并其他惡性腫瘤疾?。虎鄞_診嚴(yán)重心腦血管疾病或凝血機(jī)制障礙；④確診神經(jīng)類精神疾病或認(rèn)知功能障礙。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各100例。對照組男56例、女44例，年齡32～69(54.12±6.11)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22.12～24.14(23.15±1.14)。觀察組男55例、女45例，年齡31～69(54.03±6.25)歲；BMI 22.09～24.21(25.15±1.23)。兩組性別、年齡、BMI等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)康復(fù)護(hù)理。①術(shù)前常規(guī)健康教育，告知患者疾病相關(guān)知識、手術(shù)流程、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險及防治措施、康復(fù)計劃等。②術(shù)前禁食12 h、禁飲8 h，常規(guī)腸道準(zhǔn)備。③術(shù)后監(jiān)測生命體征，保證患者獲得充足休息時間與良好休息空間，并給予相應(yīng)疼痛管理。④常規(guī)營養(yǎng)護(hù)理，術(shù)后補(bǔ)液，待患者消化系統(tǒng)逐漸恢復(fù)后添加流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食等。

1.2.2 觀察組 實施基于行為研究法的快速康復(fù)干預(yù)。

1.2.2.1 評估與形成問題 收集患者臨床資料，包括生理檢查資料、醫(yī)護(hù)患交流記錄、家屬交流記錄等，分析患者術(shù)后生理恢復(fù)情況、個人素質(zhì)及心理狀態(tài)，以此為依據(jù)制定“腹腔鏡術(shù)后胃癌患者的快速康復(fù)方案”。

1.2.2.2 制定解決方案 ①與患者進(jìn)行充分面對面交流后，獲悉其對自身疾病的了解情況，以此確定健康教育側(cè)重點。②統(tǒng)計患者術(shù)后各項生理監(jiān)測指標(biāo)(血壓、心率、炎癥應(yīng)激指標(biāo)、疼痛、消化道反應(yīng)、排泄情況等)，根據(jù)其生理恢復(fù)情況制定針對性風(fēng)險管理與預(yù)后功能康復(fù)方案。③定期評估患者營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者營養(yǎng)缺失情況進(jìn)行調(diào)整。④了解患者心理感受，若患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐慌等不良情緒，應(yīng)及時采取心理疏導(dǎo)。

1.2.2.3 行動 ①健康教育：護(hù)理人員向患者發(fā)放健康手冊，講解關(guān)于胃癌的發(fā)生機(jī)制、誘發(fā)原因、危險因素以及相應(yīng)的預(yù)防、治療方案，提高患者對相關(guān)知識的了解程度，使其正確看待自身疾病，同時告知胃癌腹腔鏡根治術(shù)的預(yù)后風(fēng)險與干預(yù)方案，使患者重視預(yù)后護(hù)理，提高其依從性。②疼痛護(hù)理：護(hù)理人員對患者疼痛情況進(jìn)行評估后，實施個性化疼痛控制方案，若患者疼痛程度較輕，則采取心理療法(自我暗示法、轉(zhuǎn)移注意法、情緒穩(wěn)定法等)。③風(fēng)險管理：對患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險進(jìn)行評估，根據(jù)患者身體情況進(jìn)行床上肢體鍛煉，如抬高足部，待患者麻醉清醒后抬高床頭，對其下肢肌肉進(jìn)行按摩、抬舉等，防止下肢靜脈血栓形成，然后指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸運動，促進(jìn)胃腸道恢復(fù)。④下床活動：術(shù)后1 d，指導(dǎo)患者進(jìn)行翻身、坐立，鼓勵患者下床站立或走動，第1天活動控制在每次10 min，根據(jù)患者恢復(fù)情況逐日增加活動強(qiáng)度與頻率。⑤飲食護(hù)理：術(shù)后6 h，指導(dǎo)患者用溫水漱口，待胃腸功能逐漸恢復(fù)后再進(jìn)食，剛開始以易消化的流質(zhì)飲食為主，慢慢過渡至半流質(zhì)飲食，保障患者獲取基本營養(yǎng)補(bǔ)充。⑥心理護(hù)理：心理輔導(dǎo)專員與患者進(jìn)行交流，獲悉患者對自身疾病、術(shù)后生理狀態(tài)的心理感受，了解疾病、手術(shù)治療對患者生理、心理、生活以及家庭等方面產(chǎn)生的影響，找到造成患者不良心理反應(yīng)的根本原因，并給予針對性情緒疏導(dǎo)，通過情緒宣泄法、松弛訓(xùn)練、角色扮演法或認(rèn)知矯治法等減輕患者的負(fù)性情緒。⑦院外隨訪：出院前，告知患者院外健康管理計劃，隨訪護(hù)理人員每周聯(lián)系患者，詢問其生理健康狀態(tài)與生活質(zhì)量，對健康管理不佳的患者進(jìn)行健康教育與監(jiān)督。

1.2.2.4 觀察、反思經(jīng)驗教訓(xùn)及調(diào)整解決方案 上述三項內(nèi)容可分為3個重復(fù)周期。第一周期：①觀察患者行動執(zhí)行情況后發(fā)現(xiàn)，部分患者無法按要求執(zhí)行下床活動，主要與疼痛、患者自我管理能力弱等因素有關(guān)；②反思經(jīng)驗教訓(xùn)，仍需進(jìn)一步完善工作，提高疼痛護(hù)理的重視度，另外還需加強(qiáng)康復(fù)活動的指導(dǎo)與監(jiān)督管理工作；③調(diào)整解決方案，全面落實每例患者的疼痛評估與緩解工作，增加疼痛評估的頻率，并在患者術(shù)后康復(fù)活動時進(jìn)行監(jiān)督，統(tǒng)一進(jìn)行記錄。第二周期：①觀察第一周期的護(hù)理情況后發(fā)現(xiàn)，患者基本可按照要求執(zhí)行康復(fù)活動，但部分患者因缺乏家庭或社會支持感，其恢復(fù)動力與情緒穩(wěn)定性均較差；②反思經(jīng)驗教訓(xùn)，仍需進(jìn)一步完善心理小組的心理輔導(dǎo)工作；③調(diào)整解決方案，心理輔導(dǎo)專員與患者進(jìn)行充分溝通后，了解其心理需求，并通過組建微信群、直播等方式拉近患者與家人、朋友及社會的距離，鼓勵患者向醫(yī)護(hù)人員、親友傾訴內(nèi)心想法，并分享自己的康復(fù)動態(tài)，從而獲得鼓勵與支持。第三周期：隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，部分患者出院后，其自我健康管理行為會逐漸松懈，增加預(yù)后不良風(fēng)險，因此仍需完善院外隨訪工作，通過電話、微信等方式進(jìn)行健康教育，囑患者執(zhí)行健康的生活方式，發(fā)送電子健康管理表，讓患者按要求打卡。出院后，對兩組保持每周隨訪調(diào)查，隨訪周期為3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程：包括術(shù)后飲食時間、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間、術(shù)后首次下床時間、住院時間。②術(shù)后疼痛情況：以視覺模擬評分法(VAS)[6]為評估工具。③自我管理能力：以成年人健康管理能力測評表(AHSMSRS)[7]為評估工具，分為3個維度(健康自我管理行為、認(rèn)知、環(huán)境)，共38個條目，以5級評分法計分，其中正向計分1～5分，反向計分5～1 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者自我管理能力越好，量表Cronbach′sα為0.85。④術(shù)后不良事件發(fā)生情況：包括切口感染、腹腔膿腫、吻合口瘺、腸粘連等，總發(fā)生率(%)=各項不良事件發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程比較

2.2 兩組術(shù)后VAS評分比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評分比較(分，

2.3 兩組護(hù)理前后AHSMSRS評分比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理前后AHSMSRS評分比較(分，

2.4 兩組術(shù)后不良事件發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組術(shù)后不良事件發(fā)生率比較(例)

3 討論

胃癌在我國惡性腫瘤疾病中的發(fā)病率較高，其致病因素復(fù)雜，包括基因遺傳、幽門螺桿菌感染、不良飲食習(xí)慣與環(huán)境等。胃癌早期患者往往不存在明顯的病變癥狀，常被患者及家屬忽視，待出現(xiàn)上腹痛、體重下降等癥狀時，病情可能已發(fā)展至中晚期[8]。腹腔鏡手術(shù)是目前治療胃癌的常用方法，對胃癌患者而言，除手術(shù)治療外，科學(xué)有效的術(shù)后護(hù)理同樣重要，可進(jìn)一步提高恢復(fù)效率，減輕手術(shù)疼痛[9]。

基于行為研究法的快速康復(fù)干預(yù)是一項以提高護(hù)理執(zhí)行質(zhì)量、改進(jìn)護(hù)理管理方法、解決實踐問題、促進(jìn)患者恢復(fù)進(jìn)程的綜合性護(hù)理方案，其中快速康復(fù)干預(yù)在臨床各科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，而行為研究法源于教育心理學(xué)領(lǐng)域。丁永艷等[10]研究顯示，將行為研究法應(yīng)用于手術(shù)患者，可進(jìn)一步完善早期活動管理，幫助患者獲得良好的恢復(fù)成果。本研究將基于行為研究法的快速康復(fù)干預(yù)應(yīng)用于胃癌腹腔鏡術(shù)后患者的臨床護(hù)理中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后飲食時間、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間、術(shù)后首次下床時間、住院時間均短于對照組(P<0.01)；提示基于行為研究法的快速康復(fù)干預(yù)能夠加快患者相關(guān)生理功能的恢復(fù)速率，與徐燕華等[11]研究結(jié)果相似。胃癌手術(shù)后，胃部組織大部切除，需進(jìn)行消化道重建以保障患者后期正常飲食功能，但消化道重建后機(jī)體需要時間適應(yīng)，故術(shù)后一般無法正常進(jìn)食，機(jī)體內(nèi)部各消化器官也處于調(diào)整狀態(tài)，其調(diào)整周期與患者的恢復(fù)能力有關(guān)，基于行為研究法的快速康復(fù)干預(yù)通過肢體鍛煉、腹式呼吸運動可幫助患者提高消化道的恢復(fù)能力，盡快獲得下床活動能力與飲食功能，恢復(fù)腸蠕動，保證營養(yǎng)攝入與吸收，提高身體素質(zhì)，促進(jìn)出院進(jìn)程[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3、5 d，兩組VAS得分均降低(P<0.01)，且觀察組低于對照組(P<0.01)；表明基于行為研究法的快速康復(fù)干預(yù)能緩解胃癌患者術(shù)后疼痛。疼痛是一種較為復(fù)雜的生理心理活動，可導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁、焦慮情緒，嚴(yán)重影響患者的生理恢復(fù)狀態(tài)與心理健康水平。因此，鎮(zhèn)痛是臨床護(hù)理人員的重要工作，基于行為研究法的快速康復(fù)干預(yù)對患者的疼痛進(jìn)行評估與分類，選擇合適的鎮(zhèn)痛方案，既緩解其生理疼痛，又給予心理層面的撫慰與調(diào)理，全方位減輕患者的痛苦[14-15]。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組護(hù)理后AHSMSRS得分均高于護(hù)理前(P<0.01)，且觀察組高于對照組(P<0.05)；表明基于行為研究法的快速康復(fù)干預(yù)可以提高患者自我管理能力，這與行為研究法的循環(huán)護(hù)理有關(guān)，3個周期的循環(huán)護(hù)理可以進(jìn)一步提升患者對健康知識的了解度，規(guī)范其日常生活行為，使患者能夠自覺按要求執(zhí)行術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，保障院外健康[16]。此外，兩組術(shù)后不良事件總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均處于較低水平，提示兩種術(shù)后護(hù)理方案均具有良好的安全保障性，可能與手術(shù)成功性高、患者的適應(yīng)性強(qiáng)有關(guān)。

綜上所述，對胃癌腹腔鏡手術(shù)患者實施基于行為研究法的快速康復(fù)干預(yù)，可提高患者康復(fù)效率，加快出院進(jìn)程，緩解患者疼痛，同時提高患者自我健康管理行為能力。