黃菊華，張甘棠，周賓華，吳元麗

(深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院 廣東深圳518110)

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)的適應(yīng)證較為廣泛，尤其是惡性腫瘤化療患者，該技術(shù)不僅能減少反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦，并且操作簡(jiǎn)便、留置時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者的日?；顒?dòng)影響較小，獲得臨床一致肯定[1]。老年患者由于血管老化，上肢靜脈穿刺難度較大，因此臨床多采用PICC置管對(duì)其進(jìn)行靜脈輸液治療。有研究發(fā)現(xiàn)，老年患者由于合并疾病多，身體素質(zhì)下降，血流緩慢，血液處于高凝狀態(tài)，容易形成血栓，并且隨著PICC置管時(shí)間的延長(zhǎng)，靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)也在增加[2-3]。集束化護(hù)理是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，是一種使患者最大限度增加獲益或減少危害的護(hù)理方法，隨著我國(guó)護(hù)理研究的深入，集束化護(hù)理逐漸廣泛應(yīng)用于臨床[4]。本研究對(duì)老年患者PICC置管后實(shí)施集束化護(hù)理，并與常規(guī)護(hù)理患者進(jìn)行比較，經(jīng)臨床觀察，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院2018年1月1日～2020年7月31日收治的老年P(guān)ICC置管患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合PICC置管指征；②患者臨床資料完整；③患者APACHE Ⅱ評(píng)分[5]≥15分；④患者自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重出血傾向患者；②穿刺部位皮膚破潰或感染患者；③皮膚過(guò)敏患者；④精神異?；蛘Z(yǔ)言表達(dá)障礙患者。將納入研究的67例患者根據(jù)護(hù)理方法不同分為集束化組35例和對(duì)照組32例。集束化組男18例、女17例，年齡62～94(78.50±10.31)歲；穿刺血管：貴要靜脈30例，肱靜脈3例，肘正中靜脈1例，頭靜脈1例；臨床診斷：肺癌8例，消化道癌癥5例，其他22例。對(duì)照組男14例、女18例，年齡61～99(80.25±10.70)歲；穿刺血管：貴要靜脈25例，肱靜脈5例，頭靜脈2例；臨床診斷：肺癌5例，消化道癌癥4例，其他23例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括常規(guī)健康教育、導(dǎo)管維護(hù)、穿刺部位皮膚護(hù)理、心理護(hù)理及出院指導(dǎo)。集束化組接受集束化護(hù)理干預(yù)，具體護(hù)理如下。①構(gòu)建集束化護(hù)理小組：組建由具有PICC資格證書(shū)、穿刺技術(shù)強(qiáng)、工作經(jīng)驗(yàn)豐富的5名護(hù)師和1名護(hù)士長(zhǎng)在內(nèi)的集束化護(hù)理小組，護(hù)士長(zhǎng)為小組負(fù)責(zé)人，依照《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[6]，結(jié)合科室特點(diǎn)制定規(guī)范化PICC置管護(hù)理操作流程，并制定相應(yīng)的監(jiān)督、考核機(jī)制。②PICC置管護(hù)理培訓(xùn)：組織科室全體護(hù)理人員接受培訓(xùn)，講解PICC置管消毒與維護(hù)、常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及處理等理論知識(shí)，開(kāi)展實(shí)操練習(xí)，提高護(hù)理人員的防范意識(shí)和導(dǎo)管維護(hù)水平，由護(hù)士長(zhǎng)定期考核，考核合格后允許進(jìn)行PICC置管維護(hù)相關(guān)操作。③健康教育：通過(guò)播放PICC治療相關(guān)視頻、科室宣傳欄展示、口頭宣傳等方式讓患者了解置管后注意事項(xiàng)、置管相關(guān)并發(fā)癥及處理辦法，一對(duì)一指導(dǎo)，提高患者自護(hù)能力，取得患者配合，囑患者輸液、休息時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫穿刺側(cè)肢體，若出現(xiàn)穿刺側(cè)肢體腫脹、疼痛時(shí)須及時(shí)報(bào)告。④規(guī)范PICC置管護(hù)理操作，積極預(yù)防置管相關(guān)并發(fā)癥：a.定期更換敷貼、輸液器和肝素帽，對(duì)穿刺部位及周?chē)つw消毒，保持置管及周?chē)つw干燥、清潔。b.每次輸液時(shí)根據(jù)患者的病情、藥物特點(diǎn)調(diào)整滴注速度，監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察病情變化，護(hù)理人員在實(shí)施置管操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷血管壁，盡量消除不良因素。c.正確封管，保持管路通暢，輸液完畢使用生理鹽水沖洗管腔內(nèi)殘留液體，碘伏消毒，再注入肝素生理鹽水，蓋上肝素帽，無(wú)菌紗布包裹、固定。d.遵醫(yī)囑適當(dāng)使用抗凝劑預(yù)防靜脈血栓形成。e.操作過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。f.根據(jù)患者的個(gè)體情況結(jié)合病情，選擇導(dǎo)管留置時(shí)間，無(wú)須長(zhǎng)期留置時(shí)應(yīng)立即拔出。⑤心理護(hù)理：以患者為中心，加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，醫(yī)護(hù)人員與患者溝通時(shí)要保持微笑、態(tài)度溫和，耐心傾聽(tīng)，予以安慰、鼓勵(lì)，緩解其心理負(fù)擔(dān)，并囑家屬關(guān)愛(ài)、支持患者，以促進(jìn)患者負(fù)性情緒的緩解。此外，指導(dǎo)患者通過(guò)深呼吸、漸進(jìn)性肌肉運(yùn)動(dòng)及聽(tīng)音樂(lè)等方式宣泄情緒，轉(zhuǎn)移注意力，降低其對(duì)當(dāng)前事件的敏感性。⑥出院指導(dǎo)：告知患者及家屬導(dǎo)管保護(hù)的注意事項(xiàng)、定期復(fù)查，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我觀察，穿刺處出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)到醫(yī)院處理。兩組均干預(yù)4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①靜脈血栓形成發(fā)生率：干預(yù)后，比較兩組血栓形成率。血栓診斷參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]：患者自覺(jué)置管側(cè)肢體酸脹疼痛，置管皮膚周?chē)霈F(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀，超聲檢查顯示置管靜脈血流信號(hào)充盈缺損，周邊呈縫隙狀血流信號(hào)即為血栓形成。②血液流變學(xué)指標(biāo)：分別于干預(yù)前、干預(yù)后，清晨空腹抽血，測(cè)定兩組全血黏度高切、血漿黏度、紅細(xì)胞變形指數(shù)及紅細(xì)胞比容，儀器使用R80全自動(dòng)血流變分析儀(北京中勤世帝公司)。③生存質(zhì)量：使用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)[8]評(píng)估兩組干預(yù)前后的生存質(zhì)量，量表包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域共4個(gè)維度，共24個(gè)子條目，各條目按程度由輕到重計(jì)1～5分，部分條目反向計(jì)分，另有2個(gè)條目為患者對(duì)自身生存質(zhì)量及健康狀況的主觀感知評(píng)分。各條目平均分×4即為各維度總得分，分值越高說(shuō)明該維度功能越好，生存質(zhì)量越高。④滿意度：使用自制患者滿意度調(diào)查表(信度0.869，效度0.797)進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括護(hù)士健康教育、護(hù)理操作、護(hù)理安全、心理疏導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防5個(gè)維度，各維度滿分100分，80～100分為非常滿意、60～79為基本滿意、<60分為不滿意。

2 結(jié)果

2.1 兩組靜脈血栓形成發(fā)生率比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組干預(yù)前后血液流變指標(biāo)水平比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后血液流變指標(biāo)水平比較

2.3 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后生存質(zhì)量評(píng)分比較(分，

2.4 兩組滿意度評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組滿意度評(píng)分比較(分，

3 討論

PICC置管操作簡(jiǎn)便，安全可靠，能減少藥物外滲引發(fā)的周?chē)[、攣縮等不良反應(yīng)，是周?chē)o脈穿刺困難和長(zhǎng)期補(bǔ)液患者的首選治療方案，目前已在多個(gè)科室廣泛應(yīng)用[9]。但PICC置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是老年P(guān)ICC置管患者，因其身體綜合素質(zhì)較差，加上疾病影響，極易形成靜脈血栓，不僅影響治療進(jìn)程，還會(huì)增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，引發(fā)醫(yī)患糾紛[10]。因此，使用有效護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)減少PICC置管后血栓形成、延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間、改善患者預(yù)后結(jié)局均有重要意義。

集束化護(hù)理是將經(jīng)臨床證實(shí)且對(duì)改善患者預(yù)后有效的一系列護(hù)理措施，以最優(yōu)的方式組合形成的護(hù)理方案，根據(jù)患者具體病情，將各個(gè)獨(dú)立措施合并，充分體現(xiàn)了針對(duì)性、科學(xué)性和貫序性原則，可增強(qiáng)臨床干預(yù)質(zhì)量，從而改善結(jié)局，提高患者生存質(zhì)量。劉秀麗[11]研究發(fā)現(xiàn)，集束化護(hù)理能有效降低PICC置管患者并發(fā)癥發(fā)生率，干預(yù)后患者依從性和生存質(zhì)量提升。本研究顯示，集束化組靜脈血栓形成發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)后，兩組全血黏度高切、血漿黏度、紅細(xì)胞變形指數(shù)及紅細(xì)胞比容均低于干預(yù)前(P<0.05)，且集束化組低于對(duì)照組(P<0.05)。表明集束化護(hù)理可有效改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)水平，降低靜脈血栓形成發(fā)生率。分析原因：集束化護(hù)理參與PICC置管與維護(hù)的整個(gè)過(guò)程，針對(duì)醫(yī)護(hù)人員、導(dǎo)管維護(hù)、病患個(gè)體等多個(gè)方面進(jìn)行綜合考慮，通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的防范意識(shí)和置管操作水平、規(guī)范導(dǎo)管維護(hù)操作流程、針對(duì)潛在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施預(yù)防干預(yù)，盡可能消除不良因素，能降低因護(hù)理不當(dāng)而造成的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；而通過(guò)講解置管后注意事項(xiàng)、置管相關(guān)并發(fā)癥及處理辦法，可提高患者自護(hù)能力和血栓預(yù)防意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓癥狀，盡早處理[12-13]。另外需要注意的是，許多老年P(guān)ICC置管患者由于對(duì)PICC置管的認(rèn)知不足，加上自身對(duì)置管的不適，極易出現(xiàn)負(fù)性情緒，而長(zhǎng)期負(fù)性情緒會(huì)導(dǎo)致心理壓力，影響患者生存質(zhì)量，不利于疾病恢復(fù)[14]。本研究還顯示，干預(yù)后，集束化組生存質(zhì)量評(píng)分及患者滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明集束化護(hù)理對(duì)提高老年P(guān)ICC置管患者生存質(zhì)量及滿意度的效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。分析原因：集束化護(hù)理通過(guò)健康教育和一對(duì)一指導(dǎo)，可提高患者對(duì)PICC導(dǎo)管維護(hù)的認(rèn)知，增強(qiáng)信心，減少對(duì)置管的恐懼；集束化護(hù)理重視患者主訴，強(qiáng)調(diào)家屬的融入，同時(shí)指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我情緒調(diào)節(jié)，進(jìn)而提高患者生存質(zhì)量和滿意度。陳偉萍等[15]研究發(fā)現(xiàn)，集束化護(hù)理能有效降低PICC置管患者靜脈血栓發(fā)生率、提高患者治療依從性，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，老年患者PICC置管后采取集束化護(hù)理，可有效降低靜脈血栓形成發(fā)生率，改善血液流變學(xué)指標(biāo)水平，提高患者生存質(zhì)量和滿意度，值得臨床推廣。